TALLER SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE

NOMBRES: LAURA MARIA SALGADO Y PAULA DE LA HOZ GUERRERO

¿Errores en la atención en salud, se presentan?

 Escenario 1: Una enfermera administra a un paciente una dosis 4 veces

superior a la indicada de metrotrexate. El paciente falleció.
 Escenario 2: Una paciente con fractura de cadera es intervenida de la
cadera opuesta. Posteriormente es reintervenida de la cadera fracturada.
 Escenario 3: Un paciente recibe una dosis de insulina 10 veces superior a
la indicada. El paciente entra en shock, las maniobras de resucitación
consiguen que sobreviva, pero con graves secuelas cerebrales.
1. Para cada escenario argumentar la clasificación en:
 Evento adverso prevenible. Escenario 1. ESTE ESCENARIO PERTENECE
A UN EVENTO ADVERSO PREVENIBLE DEBIDO A QUE FUE UN
RESULTADO NO INTENCIONADO Y NO DESEADO QUE SE PUDO
HABER EVITADO POR MEDIO DEL CUMPLIMIENTO DE LOS
ESTANDARES DEL CUIDADO ASISTENCIAL DISPONIBLES EN SU
MOMENTO DETERMINADO; ES DECIR LA ENFERMERA NO
ADMINISTRO LA DOSIS QUE ERA Y POR ELLO CAUSO UN EVENTO
ADVERSO GRAVE QUE SE PUDO HABER EVITADO SI LO HUBIERA
HECHO DE LA FORMA CORRECTA

 Evento adverso no prevenible.

 Incidente. Escenario 2. ESTE ESCENARIO PRETENECE A UN

INCIDENTE QUE ESTUVO RELACIONADO CON LA SEGURIDAD DE LA
PACIENTE PUESTO QUE OCURRIO UN EVENTO INESPERADO QUE
PUDO HABER OCASIONADO UN DAÑO QUE ERA INNECESARIO A LA
PACIENTE. ESTE ERROR FUE NO INTENCIONADO. ES DECIR, A LA
PACIENTE LE REALIZARON UNA INTERVENCION EN EL LADO
EQUIVOCADO, LO CUAL NO ERA ESPERADO, PERO QUE PUDO
HABER CAUSADO UN DAÑO.

 Complicación. Escenarioa 3. ESTE ESCENARIO PERTENECE A UN

EVENTO ADVERSO YA QUE FUE CAUSADO POR LA INTERVENCION
ASISTENCIAL Y NO POR LA PATOLOGIA DE LA BASE; AL IGUAL QUE
EL PRIMER ESCENARIO HUBO UN ERROR A LA HORA DE
ADMINISTRAR EL MEDICAMENTO Y ESO LE CAUSO UN SHOCK POR
LO QUE, AUNQUE NO FUE INTENCIONAL LE GENERO UN DAÑO
 IRREVRSIBLE AL PACIENTE EL CUAL SE PUDO HABER EVITADO
MEDIANTE UNA BUENA PRAXIS Y SIGUIENDO LOS PROTOCOLOS DE
SEGURIDAD ASISTENCIAL.

2. ¿Qué acciones se deben implementar ante la presentación de cada

escenario?
Escenario 1: se debe verificar la orden del médico encargado, verificando
en la historia clínica y la evolución que dejo escrita,
Escenario2: se deben revisar las lecturas de los exámenes que se le
hicieron a la paciente donde se verifique la ubicación de la fractura según
los exámenes para verificar si fue error del medico o de las lecturas de las
imágenes diagnosticas.
Escenario 3: se debe verificar el consentimiento del paciente si el aceptaba
en su sano juicio ser recusitado o no, o por otro lado verificar las pauta
medicas que aceptan la resucitación o no de un paciente según sus
antecedentes o probabilidades.
3. ¿Qué acción insegura ha detectado en la IPS donde realiza prácticas y
que medidas recomendaría para evitarlas?

EN LA IPS LAS ESCALERAS SON MUY ANGOSTAS, LISAS EN DONDE

EL PIE NO CABE Y LAS CUALES NO TIENE BARANDAS PARA
SOSTENERSE POR LO QUE CAERSE SERIA MUY FACIL; MI
RECOMENDACIÓN SERIA LA IMPLEMENTACION DE BARANDALES
PARA UNO SOSTENERSE Y AGRANDAR MAS LAS ESCALERAS.

OTRA ACCION INSEGURA SON LA CANTIDAD DE CAMAS QUE HAY

PARA EL ESPACION TAN PEQUEÑO; A VECES, HAY TANTA GENTE
EN URGENCIAS QUE UNO NO CABE Y PUEDE HABER ACCIDENTES
CUANDO TRSLADAN PACIENTES PUESTO QUE EL ESPACIO PARA
CAMINAR QUEDA MUY OBSTRUIDO; MI RECOMENDACIÓN SERIA EL
DE CREAR OTROS ESPACION PARA QUE CUANDO OCURRA ESAS
AGLOMERACIONES DE PACIENTES PUEDAN ESTAR MAS COMODOS
Y NO GENERAR TANTA OBSTRUCCION.