Código :

REGISTRO Revisión : 01
COVID 19 Fecha:

CONTROL DIARIO DE ESTADO DE SALUD Con sintoma

Obra: X Sin sintoma

SINTOMAS

Dolor de Garganta

Nauseas / Vomito
Perdida de olfato
Ha tenido contacto

Dolor Muscular
Respiratoria
con persona enferma

Dificultad

o gusto
por COVID19 Solo si presenta sintomas, indique medio
Fecha:

Tos
(Marque "X" según de Transporte
corresponda)
T°

x x x x x x

Bici/Moto
SI NO

Metro

A pie

Auto
Taxi
Bus
N° NOMBRE RUT FIRMA

SI NO
1

SI NO
2

SI NO
3

SI NO
4

SI NO
5

SI NO
6

SI NO
7

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SI NO
9

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SI NO
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SI NO
18
 SI NO
19
 REGISTRO COVID 19
CODIGO:
REVISION: 01
FECHA:

CONTROL DIARIO DE ESTADO DE SALUD

Ha tenido
contacto
con X
persona SINTOMAS Con sintoma Sin sintoma
enferma

Respiratori

Perdida de
OBRA: PAVIMENTO PARTICIPATIVO SECTOR 1

Nauseas /
Dificultad

Muscular
Garganta
por

Dolor de
Tos Seca

olfato o

Vomito
Solo si presenta sintomas,

Dolor
gusto
COVID19

a
(Marque "X" indique medio de Transporte
T° ENTRADA T° SALIDA según
corresponda
)

Bici/Moto
SI NO x x x x x x

Metro

A pie

Auto
Taxi
Bus
NOMBRE RUT FIRMA

SI NO

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SI NO

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