Código: RE - COVID

REGISTRO Revisión : 01
COVID 19
Fecha: 2021
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE UCHUMAYO

CONTROL DIARIO DE ESTADO DE SALUD Con sintoma

MTNM: "MANTENIMIENTO DE LA VIA EXISTENTE TRAMO PUENTE DEL HUAYCO CURVA DEL CURA DISTRITO DE UCHUMAYO" X Sin sintoma

SINTOMAS
Ha tenido contacto con

Respiratoria
persona enferma por

Perdida de

Nauseas /
Dificultad

Muscular
Garganta
Dolor de

olfato o

Vomito
COVID19 Solo si presenta sintomas,

gusto

Dolor
FECHA:

Tos
(Marque "X" según indique medio de Transporte
T° SatO2 corresponda)
FIRMA

Bici/Moto
N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI SI NO x x x x x x

A pie

Auto
Taxi
Bus
1
Salinas Cáceres, Jackeline 29514438 SI NO

2
Rodriguez Cáceres, Jose 72936694 SI NO

3
Chambi Mallco, Yovani 73376015 SI NO

4
Salcedo Lira, Flavio 40684604 SI NO

5
Mamani Chipana, Felipe 29656029 SI NO

6
Ilaquijo Chancoya, Nemesio 30674160 SI NO

7
Chaco Flores, Eugenio 24803993 SI NO

8
Quispe Pacahuanca, Luis 29571529 SI NO

9
Flores Mendoza, Leslye 70128560 SI NO

10
Navarro Beraún, Nathali 43462879 SI NO

11
Quispe Mendoza, Yenny Julissa 76087178 SI NO

12
Vega Samayani, Miguel Angel 41569577 SI NO

13
Diaz Manrique, Edson Diego 71721845 SI NO

SI NO
14

SI NO
15

SI NO
16

SI NO
17

SI NO
18

SI NO
19

SI NO
20
 SI NO
21
 Tiene alguno de estos síntomas ???

Ha tenido contacto
con persona Dificultad
Tos
enferma por Respiratoria
COVID19

Dolor de Perdida de Dolor Muscular

Garganta olfato o gusto

Nauseas /
Vomito