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DECLARACIÓN JURADA

En Puerto Montt de Chile a (fecha) _____________________, yo


(Nombre)__________________________________________________________,
(Rut)___________________;

Declaro no querer recibir vacuna contra el Covid-19, bajo mi propia voluntad y


responsabilidad, habiendo recibido información sobre la importancia de la vacuna y del
riesgo que me expongo ante la actual pandemia, por mi empresa Inmobiliaria Cardonal
Uno Ltda.

Firma y huella dactilar

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