Reportado por:___________________________________________________________________________

Teléfono: _________________________ Fecha de Notificación: Día_____/ Mes_____ /Año______

Tipo de Emergencia:______________________________________________________________________

Magnitud de la emergencia:

Origen (fuente si se tiene determinada):______________________________________________________

Ubicación: ______________________________________________________________________________

Área Afectada (esquema del sitio de la emergencia): _____________________________________________

¿Alguien atendió la Emergencia? ___________________________________________________________

Si la respuesta es afirmativa diga el nombre, apellido y cargo de la persona que Atiende la emergencia:

Nombre y Apellido:_________________________________________ Cargo:________________________

Acciones Ejecutadas:_____________________________________________________________________

Entidad Notificada de la Emergencia:________________________________________________________

Equipo Requerido:

Extintor: Si ___ No ___ Camilla: Si ___ No ___ Botiquín: Si ___ No ___ Planos: Si ___ No ___

Equipos Externos Requeridos:_______________________________________________________________

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Observaciones:____________________________________________________________________________

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