Modelo Legajo Digital rv5

ATRIBUTOS Y PERFIL DE USUARIO
Modificación atributos
Alta de empleado Modificación laboral
IT/SAP
Motivo de Ingreso
Nueva posición
Reemplazo
Transferencia
TIPO DE CONTRATACIÓN
Tiempo Indeterminado c/ P. Prueba Pasantía
Tiempo Indeterminado s/ P. Prueba Prórroga
Plazo Fijo Eventual
DATOS PERSONALES
Apellido y Nombre Género: Masculino
Tipo y N° de Documento: CUIL:
Fecha de nacimiento: Nacionalidad:
Dirección: N°: Piso: Dpto: País:
Ciudad: Estado/Prov:
Código Postal: Tel: Tel emergencia:
EMail: Tipo de Formación: Secundario
Título: Especialidad:
DATOS LABORALES
Fecha de ingreso: Fecha de egreso:
Dirige Unidad Organizativa: NO CeCo Principal:
Ceco Secundario (de corresponder) Tipo de Puesto: Servicios Gp. Competencias: Grupo 1
Posición: Gente a cargo: NO
Unidad Organizativa: División: Sub división:
Nombre y Apellido completo jefe directo:
SALUD
Examen médico: SI Resultado: APTO
Obra Social:
REMUNERACIÓN
IPE Convenio: Fuera de convenio
Salario Básico Mensual: Ad. Alimentación: N/A
PCV
Ad. Zona (%): Desarraigo (%): Cond. De Trabajo (%): Hs. a Disp(%):
SISTEMAS y otras herramientas de trabajo

Usuario: Requiere EMail:Requiere
Extensión: Tarjeta de acceso: SAP:
Desktop: Notebook: Requiere
Celular: Requiere VPN:
Tarjeta Corporativa:(solo para posiciones Gerenciales de ser necesario)
Otras herramientas
Firma Jefe Área Solicitante Firma Gerente Área Solicitante Firma RR.HH.
Fo.SK.RH.04.06-Rev.0
Empleado
Apellido y Nombres
Documento: CUII. Nº
Licencia de conducir: Categoría: Pasaporte Nro. fecha de vto.
Nacionalidad Naturalizado
Si es extranjero: ¿Cuándo llegó al Pals? Nacionalizado
Estado civil Sexo Masculino Edad
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento (Población, localidad, ciudad, provincia, nación.)
Domicilio: N°: Piso: Dpto:
Ciudad Provincia
Cod. Postal Teléfono
Cuenta Bancaria
Apertura cta: Banco: OTRO
Banco:
N° de Sucursal N° de Cuenta
CBU:
Antigüedad reconocida en la empresa
Total antigüedad Reconocida: Años Meses Días
Fecha antigüedad SAP
Ropa de trabajo
Camisa Pantalón Calzado Campera

Familiares
Cónyuge / Concubino
Apellido y Nombre F. Nacimiento Número DNI CUIL Fecha Cas /
Concubinato
Hijos
Apellido y Nombre F. Nacimiento Número DNI CUIL Discapacidad
Padres
Apellido y Nombre F. Nacimiento Número DNI Vive Convive A Cargo
Otros a cargo
Apellido y Nombre F. Nacimiento Número DNI Parentesco Desde
Emergencias avisar a:
Apellido y Nombre Relación Domicilio Teléfono
Gracias por su colaboración
…………………………..
Firma
*En el futuro, cualquier variación de estos datos deben ser informados a Recursos Humanos
Sres:
PECOM SERVICIOS ENERGIA
PRESENTE
De mi mayor consideración:
En atención a lo dispuesto por el Art. 13 inc. a) Punto 2 de la ley 24241

cúmpleme en poner en vuestro conocimiento con carácter de Declaración
Jurada que NO soy titular de ningún beneficio consagrado por el Sistema de
Seguridad Social.
Asimismo, me comprometo a informarles cualquier modificación al respecto

dentro de los treinta días desde la fecha en que adquiera el carácter de
beneficiario de jubilación, pensión, retiro o prestación no contributiva.
Sin otro particular, los saludo atte.
Firma:
Aclaración:
Sres:
PECOM SERVICIOS ENERGÍA
PRESENTE
De mi mayor consideración:
En atención a lo dispuesto por el Art. 120 inc. E de la ley de empleo N° 24013

cúmpleme en poner en vuestro conocimiento con carácter de Declaración
Jurada que NO soy titular de ninguna prestación por desempleo.
Sin otro particular, los saludo atte.
Firma:
Aclaración:
Acuerdo de confidencialidad
Entre PECOM SERVCIOS ENERGIA, con domicilio en Cecilia Grierson 255 7° Piso, Capital federal
representada en este acto por Fernando Portero Castro en su carácter de Director de RRHH y RRLL, en
adelante LA EMPRESA, por una parte y por la otra parte
, documento con domicilio en N° piso
Dpto en adelante EL EMPLEADO, quienes en lo sucesivo se denominaran en forma
conjunta LAS PARTES, declaran:
1. Que EL EMPLEADO desempeñará funciones de en

LA EMPRESA.
2. Que sin perjuicio de las obligaciones de secreto y reserva previstas en el art. 85. De la Ley 20.744 (t.o.
1976) y en la Ley 24.766, se considera necesario especificar el más amplio alcance de dichas obligaciones.
En atención a las declaraciones expuestas, se notifica por la presente a EL EMPLEADO al alcance que
deberá asignarse a su deber de confidencialidad.
3. EL EMPLEADO se obliga en forma irrevocable ante LA EMPRESA a no revelar, divulgar o facilitar -bajo
cualquier forma- a ninguna persona física o jurídica, sea esta pública o privada, y a no utilizar para su
propio beneficio o para beneficio de cualquier otra persona física o jurídica, pública o privada, toda la
información relacionada con la ingeniería y técnicas constructivas desarrolladas y/o utilizadas en LA
EMPRESA, como así también las políticas de administración y finanzas y/o cualquier otra información
vinculada con el giro comercial, equipamiento utilizado y/o sistemas instalados y sus claves de acceso,
programas de mantenimiento de sus equipos e instalaciones, información contable y/o financiera, normas
de procedimiento sobre operación y mantenimiento, márgenes de utilidad, programas y sistemas de
computación: la información residente en los dispositivos informáticos, las transacciones electrónicas que
se realicen en los sistemas queda restringido a quienes se encuentran autorizados por LA EMPRESA, así
como los planes de expansión y desarrollo que LA EMPRESA realizare.
4. EL EMPLEADO asume la obligación de confidencialidad acordara en el punto 1 por todo el plazo de la

relación laboral y por un plazo adicional de 10 años contados a partir de la extinción del contrato de trabajo.
5. Queda expresamente convenido que todo incumplimiento total y/o parcial imputable al EMPLEADO con
relación a la obligación de confidencialidad asumida por el presente, facultará a LA EMPRESA para
disponer la extinción del contrato de trabajo con justa causa. Asimismo LA EMPRESA queda facultada
para accionar por los daños y prejuicios efectivamente ocasionados.
6. Finalmente se deja constancia que la violación o incumplimiento de la obligación de confidencialidad a

cargo de EL EMPLEADO podrá dejarlo en curso en el delito de violación de secreto tipificado en el art.
156 del código Penal de la Nación, siendo facultad de LA EMPRESA formular la denuncia del caso y
constituirse en parte querellante.
Empleado
Ref: Credenciales identificatorias – EXPERTA ART
Estimado,
En cumplimiento de lo dispuesto por las Resoluciones de la

Superintendencia de Riesgo del Trabajo N° 310/2002 y su complementaria N°
502/2002, EXPERTA ART realiza las siguientes recomendaciones:
Por favor, tenga presente la importancia de llevar permanentemente la

credencial identificatoria que acompaña este instructivo.
En la credencial deberá colocar Nombre y Apellido, su número de CUIL y el

número de CUIT de PECOM SERVICIOS ENERGÍA (30-65442469-8).
La credencial se entregará a los empleados asegurados con el fin de que

conozcan el número de teléfono del Centro Coordinador de Emergencias
Médicas, al que deben comunicarse en caso de un siniestro o accidente in
itinere.
Ante cualquier duda, por favor, contactar al referente de RR.HH.
Atentamente,
Equipo de Recursos Humanos Argentina

Ref: Credenciales identificatorias – EXPERTA ART –
CARTA PARA LEGAJO
Estimado,
En cumplimiento de lo dispuesto por la Resolución de la Superintendencia de Riesgos

del Trabajo (SRT) N° 310/2002 y su complementaria N° 502/2002, EXPERTA ART
realiza las siguientes recomendaciones:
Por favor, tenga presente la importancia de llevar permanentemente la credencial

identificatoria que acompaña este instructivo.
En la credencial deberá colocar Nombre y Apellido, su número de CUIL y el número

de CUIT de PECOM SERVICIOS ENERGÍA (30-65442469-8).
La credencial se entregará a los empleados asegurados con el fin de que conozcan el
número de teléfono del Centro Coordinador de Emergencias Médicas, al que deben
comunicarse en caso de un siniestro o accidente in itinere.
Ante cualquier duda, por favor, contactate con tu referente de RR.HH.
Atentamente,
Equipo de Recursos Humanos Argentina

Talón para el legajo:
Nombre y Apellido: ……………………………………………………………

Fecha: …………………………………………………………………………..
Por medio de la presente, cedo irrevocable y gratuitamente a PECOM SERVICIOS
ENERGIA S.A. (PSE), con carácter permanente, los derechos sobre el uso de las
imágenes fotográficas y/o fílmicas de mi persona que puedan ser tomadas con mi
autorización en cualquier momento de mi jornada laboral, con motivo de la sesión
fotográfica y/o de grabación fílmica. En tal sentido otorgo mi expreso consentimiento
para que PSE pueda publicar y/o difundir dichas imágenes con fines institucionales,
didácticos, culturales, periodísticos, comerciales, publicitarios y/o de marketing, entre
otros fines y a través de los medios determinados por PSE a su exclusivo criterio,
incluyendo revista interna, folletería, intranet, internet, prensa, TV, entre otros, sin
limitación geográfica y/o de temporal. Reconozco que la presente cesión de uso de
imagen no obligará a PSE al pago de contraprestación alguna, en virtud del carácter
discrecional y voluntario con la que el suscripto la otorga.
Fecha: __ / __ / ____
Firma: ___________________________________
Aclaración: _______________________________
DNI: _____________________________________
Versión 1.4
Notificación del Régimen de
Form.
Asignaciones Familiares - Sistema
PS.2.61
Único de Asignaciones Familiares
Frente 1
Este Formulario reviste carácter de Declaración Jurada y se debe
completar en letra de imprenta, sin tachaduras ni enmiendas
RUBRO I – DATOS DEL TRABAJADOR (a completar por todos los trabajadores con o sin cargas de familia)
Apellido/s y Nombre/s Completo/s Fecha de Nacimiento Nacionalidad
CUIL Tipo y Nº Doc Sexo Estado Civil

Masculino
Domicilio - Calle - Número N°
Piso Depto. Código Postal Localidad Provincia
Teléfono Dirección de Correo Electrónico
RUBRO I I – DATOS DEL EMPLEADOR

Razón Social CUIT
PECOM SERVICIOS ENERGIA SA 30-65442469-8
Domicilio - Calle - Número CARLOS PELLEGRINI 3125
Piso Depto. Código Postal Localidad Provincia
8300 NEUQUEN NEUQUEN
Teléfono Dirección de Correo Electrónico
Dejo constancia, por medio de la presente, que en el día de la fecha, me he notificado de las normas básicas y
principales derechos que me asisten con relación al Régimen de Asignaciones Familiares y que surgen del cuadro
existente al dorso de la presente, recibiendo copia, en este acto, de la Ley Nº 24.714, sus normas reglamentarias y
de la Resolución ANSES Nº 292/08 y sus modificatorias.
Asimismo, me notifico que los trámites para solicitar la liquidación y pago de las Asignaciones Familiares que me
correspondan deberé realizarlos personalmente o a través de un “Representante” designado por mí para tal fin,
previa solicitud de turno a través de la página web de ANSES www.anses.gob.ar o a través del número gratuito 130,
dentro de los plazos que surgen del cuadro existente al dorso de la presente, en cualquiera de las Unidades de
Atención de ANSES, presentando -cuando corresponda-, debidamente confeccionados, los Formularios respectivos
y la documentación que en cada caso se detalla, además de la que adicionalmente me pudiera ser requerida. Tomo
conocimiento, además, que cualquier reclamo deberé formularlo personalmente o a través de un “Representante”
designado por mí para tal fin, ante ANSES dentro de los plazos de caducidad establecidos por la normativa vigente,
presentando el Formulario PS.2.72 “Reclamos Generales para los Sistemas SUAF y UVHI”, debidamente cumplimentado.
Dejo constancia también, que asumo el compromiso de concurrir ante ANSES cuando se produzca toda novedad y/o
modificación con relación a mis cargas y relaciones de familia, acompañando original y fotocopia de la documentación
que las acredite o bien notificar a mi empleador toda novedad/modificación, con la documentación pertinente, a
efectos de que éste las informe a ANSES a través del Programa de Simplificación Registral.
Me comprometo a informar/modificar ante ANSES el medio de pago a través del cual deseo percibir las Asignaciones
Familiares.
Finalmente me notifico que todos los datos que aporte a ANSES personalmente, a través de un “Representante” o de
mi Empleador, para la percepción de las Asignaciones Familiares, tendrán carácter de Declaración Jurada,
reconociendo el derecho de ANSES a reclamarme su restitución o compensar automáticamente los importes con
otras asignaciones en caso de percepción indebida de mi parte, sin necesidad de notificación previa por parte
del citado Organismo.
……………………………………………………………… , ………… , de …………………… de ……….....……

Lugar y Fecha
Firma/Aclaración de Firma Firma/Aclaración de Firma y

del Trabajador Sello del Empleador
Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social
Form. PS.2.61 (Dorso 1)
ASIGNACIÓN FAMILIAR POR MATRIMONIO
Definición Suma de dinero que se abona a uno o a ambos cónyuges por haber contraído enlace.
Caducidad Solicitar la liquidación ante ANSES, una vez transcurridos los dos (2) meses y
dentro de los dos (2) años contados a partir de la fecha de celebrado el matrimonio.
√ Antigüedad mínima y continuada de seis (6) meses a la fecha de celebrado el matrimonio.
√ Encontrarse en relación de dependencia / prestación efectiva de servicios al momento de
Requisitos
ocurrido el matrimonio.
√ Cumplir con los topes establecidos en la normativa vigente a la fecha de ocurrido el
matrimonio.
√ Nota del trabajador solicitando el pago,
Documentación √ Original y copia del DNI del trabajador y de su cónyuge, y
√ Original y copia de la Partida de Matrimonio.
ASIGNCIÓN FAMILIAR POR NACIMIENTO
Definición Suma de dinero que se abona a uno sólo de los padres por el nacimiento de su hijo.
Solicitar la liquidación ante ANSES , una vez transcurridos los dos (2) meses y
Caducidad dentro de los dos (2) años contados a partir de la fecha de ocurrido el nacimiento.
√ Antigüedad mínima y continuada de seis (6) meses a la fecha de ocurrido el nacimiento.
Requisitos ocurrido el nacimiento.
√ Cumplir con los topes establecidos en la normativa vigente a la fecha de ocurrido el
nacimiento.
Documentación √ Original y copia del DNI del trabajador y de su hijo, y
√ Original y copia de la Partida de Nacimiento.
ASIGNACIÓN FAMILIAR POR ADOPCION
Definición Suma de dinero que se abona a uno sólo de los adoptantes por la adopción de un menor.
Solicitar la liquidación ante ANSES, una vez transcurridos los dos (2) meses y
Caducidad
dentro de los dos (2) años contados a partir de la fecha de dictada la Sentencia de Adopción.
√ Antigüedad mínima y continuada de seis (6) meses a la fecha de dictada la Sentencia de
Requisitos Adopción.
dictada la Sentencia de Adopción.
√ Cumplir con los topes establecidos en la normativa vigente a la fecha de dictada la
Sentencia de Adopción.
Documentación √ Original y copia del DNI del trabajador y del adoptado,
√ Original y copia del Testimonio de Sentencia de Adopción, y
√ Original y copia de la Partida de Nacimiento del adoptado con los datos rectificados.
ASIGNACIÓN FAMILIAR POR PRENATAL
Suma de dinero que puede abonarse desde la concepción hasta el nacimiento y siempre que
Definición no exceda las nueve (9) mensualidades.
Solicitar la liquidación ante ANSES, para la percepción íntegra de esta Asignación, entre el 3º mes
Caducidad
(12 semanas) y el 6º mes (30 semanas) cumplido de gestación. Si se solicita ante ANSES con
posterioridad al 6º mes, sólo se perciben los meses que restan desde la presentación de la
documentación hasta el nacimiento o la interrupción del embarazo.
Si la presentación de la documentación ante ANSES se realiza con posterioridad al nacimiento no
corresponde el pago de la Asignación Familiar por Prenatal.
√ Se abona independientemente del estado civil de la mujer.
Requisitos √ Si quien solicita el pago no es la mujer embarazada se deberá tener acreditado ante ANSES
la relación de convivencia ó matrimonio con la embarazada.
√ Antigüedad mínima y continuada de tres (3) meses al momento de la concepción.
√ El requisito de antigüedad en el empleo condiciona el pago íntegro de esta Asignación pero
no impide que se perciban las mensualidades que restan a partir de la fecha en que adquiera la
antigüedad.
√ Cumplir con los topes establecidos en la normativa vigente.
Form. PS.2.61 (Frente II )
ASIGNACIÓN FAMILIAR POR PRENATAL (continuación)
√ Formulario PS.2.55 “DDJJ Novedades Unificadas - SUAF” debidamente cumplimentado. El
Rubro 6 puede ser reemplazado por un Certificado Médico que contenga: Nombre y apellido
y tipo y número de Documento de Identidad de la embarazada, fecha probable de parto,
meses o semanas de gestación, fecha del Certificado Médico, nombre y apellido del médico,
tipo y número de matrícula del médico y firma del médico. El Certificado Médico que obre en
Documentación
el Rubro 6 o aquel que lo reemplace tiene una validez de treinta (30) días contados a partir de
la fecha de su emisión.
√ Original y copia del Certificado de Nacimiento dentro de los ciento veinte (120) días de
ocurrido el Nacimiento.
√ Si quien solicita el pago no es la mujer embarazada, se deberá presentar además Original y
copia de la Partida de Matrimonio ó Información Sumaria Judicial ó Policial que acredite
la convivencia.
ASIGNACIÓN FAMILIAR POR MATERNIDAD
Definición En el caso de remuneraciones fijas: Suma de dinero igual a la remuneración que la trabajadora
hubiera debido percibir en su empleo. En el caso de remuneraciones variables (entiéndase por
remuneración variable, a aquellas percibidas en base a comisión, destajo, producción, etc): Suma de
dinero que se obtiene del promedio de las remuneraciones declaradas por el empleador ante
AFIP correspondiente a los tres meses anteriores al comienzo de la Licencia por Maternidad.
Solicitar la liquidación ante ANSES hasta el mismo día de la finalización de la Licencia por
Caducidad Maternidad respectiva. Si se presenta la documentación ante ANSES con posterioridad a la
finalización de la Licencia por Maternidad no corresponde el pago de la Asignación Familiar
por Maternidad.
En el caso de nacimiento pretérmino, la solicitud de la liquidación de la Asignación Familiar por
Maternidad ante ANSES debe efectuarse durante el transcurso de la Licencia por Maternidad y
hasta el mismo día de la finalización de la Licencia por Maternidad. Si la presentación de la
documentación ante ANSES se realiza con posterioridad a la finalización de la Licencia por
Maternidad, no corresponde el pago de la Asignación Familiar por Maternidad.
√ Antigüedad mínima y continuada en cada uno de los empleos de tres (3) meses. Si se
Requisitos alcanza durante la Licencia, se abonan los días restantes.
√ Trabajadoras de Temporada: Para acceder al cobro de la Asignación Familiar por Maternidad,
la Licencia por Maternidad debe iniciarse durante la temporada.
√ Formulario PS.2.55 “DDJJ Novedades Unificadas - SUAF” por cada uno de los empleos-
debidamente cumplimentado. El Rubro 6 puede ser reemplazado por copia autenticada por
el empleador del Certificado Médico con el que la trabajadora le notificó su estado de
embarazo y le solicitó la Licencia por Maternidad, en el que conste la fecha de emisión,
tiempo de gestación y la fecha probable de parto.
Documentación En caso de nacimiento pre término, del Certificado Médico deberá surgir con cuántas
semanas o meses de gestación se produjo el alumbramiento y si el mismo ocurrió con o
sin vida.
SE RECOMIENDA PRESENTAR LA DOCUMENTACIÓN ANTE ANSES CON ANTERIORIDAD
AL INICIO DE LA LICENCIA POR MATERNIDAD para que la liquidación de la Asignación por
Maternidad pueda efectuarse en el transcurso de la Licencia respectiva.
ASIGNACIÓN FAMILIAR POR MATERNIDAD DOWN
Suma de dinero equivalente a la Asignación Familiar por Maternidad que se liquidará durante el
Definición
período de Licencia establecido en la Ley Nº 24.716.
Solicitar la liquidación ante ANSES hasta el mismo día de la finalización de la Licencia por
Maternidad Down respectiva. Si se presenta la documentación ante ANSES con posterioridad a la
Caducidad finalización de la Licencia por Maternidad Down no corresponde el pago de la Asignación Familiar
por Maternidad Down.
√ Comunicar fehacientemente el diagnóstico de Síndrome de Down del recién nacido al
Requisitos empleador, por lo menos con quince (15) días de anticipación al vencimiento del período de
prohibición de trabajo por Maternidad.
√ Formulario PS.2.55 “DDJJ Novedades Unificadas - SUAF” por cada uno de los empleos-
Documentación debidamente cumplimentado. El diagnóstico de Síndrome de Down obrante en el Rubro 7
puede ser reemplazado por copia autenticada por el empleador del Certificado Médico con
el que la trabajadora le notificó el diagnóstico de su hijo.
Form. PS.2.61 (Dorso II)
ASIGNACIÓN FAMILIAR POR HIJO
Suma mensual que se liquida por cada hijo menor de dieciocho (18) años que se encuentre a
cargo del trabajador. Tiene derecho a reclamarla también el abuelo de nietos naturales siempre
Definición que los padres de estos últimos sean menores de 18 años y el solicitante conviva con ese nieto y
con el padre/madre. También se abona al trabajador que tenga la Guarda, Tenencia, Tutela o
Adopción de un menor.
Se reconocerán hasta dos (2) años de retroactivo, anteriores a la fecha de efectuado el reclamo
Caducidad ante ANSES y presentada la documentación respectiva, siempre que durante ese período cumpla
con todos los requisitos establecidos para el cobro de esta Asignación.
√ Que el hijo sea menor de dieciocho (18) años, resida en el país, sea soltero, se encuentre a
Requisitos cargo del trabajador, aunque trabaje en relación de dependencia o perciba un beneficio de
la Seguridad Social.
√ Cumplir con los topes establecidos en la normativa vigente.
√ En caso de Guarda/Tutela: Original y copia del Testimonio Judicial.
√ En caso de Tenencia: Original y copia del Testimonio Judicial de Tenencia.
Documentación √ Si el reclamante es el abuelo, debe presentar Partidas de Nacimiento de los padres
menores de 18 años y del nieto; Información Sumaria para acreditar la convivencia
y que tiene a su cargo a hijo y nieto. Certificado de Pluricobertura del padre/madre
menor de 18 años ó Declaración Jurada de no encontrarse bajo relación de
dependencia.
ASIGNACIÓN FAMILIAR POR HIJO CON DISCAPACIDAD
Suma mensual que se liquida por cada Hijo con Discapacidad que se encuentre a cargo del
trabajador, sin requisito de topes, sin límite de edad y siempre que obre Autorización Expresa de
Definición ANSES. Tiene derecho a reclamarla también el abuelo de nietos naturales con discapacidad
siempre que los padres de estos últimos sean menores de 18 años y el solicitante conviva con
ese nieto y con el padre/madre. También se abona al trabajador que tenga la Guarda, Tenencia,
Tutela, Adopción, Curatela a la Persona, o sea Pariente por consanguinidad o afinidad,
comprendido en los Arts. 367 y 368 del Código Civil.
Caducidad Cada periodo prescribe a los dos (2) años contados a partir de la omisión ó interrupción de la
liquidación, siempre que cuente con autorización expresa de ANSES vigente.
√ Contar con Autorización Expresa de ANSES.
√ Hijos con Discapacidad sin límite de edad, residentes en el país, solteros, viudos, divorciados
Requisitos
o separados legalmente, a cargo del trabajador, aunque trabajen en relación de
dependencia o perciban un beneficio de la Seguridad Social.
√ No rigen requisitos de topes.
√ La misma que se exige para “Hijo”, más Autorización Expresa de ANSES.
Documentación √ Pariente por consanguinidad o afinidad: Original y copia de la Partida de Nacimiento de la
persona con discapacidad; original y copia de la Partida de Defunción de los padres; original
y copia del Testimonio Judicial o Información Sumaria donde se establezca que se encuentra
a cargo y comprendido en los Arts. 367 y 368 del Código Civil.
√ Curador a la Persona: Original y copia del Testimonio Judicial de Curatela a la Persona.
ASIGNACIÓN FAMILIAR POR AYUDA ESCOLAR ANUAL
Suma de dinero que se liquida una vez al año, por cada hijo que concurra a un Establecimiento
Nacional, Provincial, Municipal o Privado, incorporado a la Enseñanza Oficial donde se imparta
Definición Educación Inicial, Primaria, General Básica, Secundaria, Polimodal o Diferencial. También para el
hijo con discapacidad, sin límite de edad, que cuente con Autorización expresa de ANSES vigente,
cuando concurra a los establecimientos y niveles antes detallados y además cuando reciba
Rehabilitación, Educación Diferencial por Maestros Particulares que posean matrícula o
registro/legajo habilitante o concurran a Talleres Protegidos o Centros de Formación Laboral.
Caducidad Presentar la documentación ante ANSES desde el inicio del ciclo lectivo o Tratamiento de
Rehabilitación hasta el 31 de Diciembre de cada año.
√ Tener derecho al cobro de la Asignación Familiar por Hijo/ Hijo con Discapacidad entre enero
Requisitos y diciembre de cada año.
√ No rigen requisitos de topes ,para la Ayuda Escolar Anual en caso de Hijo con Discapacidad.
Documentación √ Formulario PS. 2.68 “Acreditación de Escolaridad / Escolaridad Especial / Formación”
debidamente cumplimentado.
Form. PS.2.61 (Frente III)
NOTA:
Para el pago de Asignaciones Familiares es necesario contar con la información del titular y su grupo familiar registrada
en las bases de ANSES. Si usted ya cuenta con sus datos actualizados no será necesario que presente nuevamente la
documentación.Todas las notificaciones efectuadas en el domicilio por usted declarado se considerarán válidas. Se
recuerda que cuando se produzca una modificación de sus datos personales como así también un alta, baja o modificación
respecto de sus relaciones y cargas familiares es obligación declarar dicha situación ante las oficinas de ANSES presentando
la documentación necesaria. El pago de las Asignaciones Familiares se efectúa en base al “Ingreso del Grupo Familiar”:
que consiste en la suma de las remuneraciones de los trabajadores en relación de dependencia registrados, más la Asignación
Familiar por Maternidad/Maternidad Down (en caso de corresponder), excluyendo las horas extras, el plus por zona
desfavorable y el aguinaldo; más las rentas de referencia para trabajadores autónomos, monotributistas y servicio doméstico,
más los haberes de jubilación y pensión, más el monto de la Prestación por Desempleo, más Planes Sociales, más las sumas
originadas en Prestaciones Contributivas y/o No Contributivas de cualquier índole.
Antigüedad: A los fines del cómputo de la antigüedad (para Nacimiento, Matrimonio, Adopción y
Prenatal), puede sumarse a la actual, la correspondiente a otro empleo inmediatamente anterior. También se
computa el plazo en que se hubiere percibido la Prestación por Desempleo. Los trabajadores de temporada
pueden agregar el tiempo trabajado con uno ó más empleadores durante los 12 meses anteriores al inicio
de la actual actividad, pero deben estar trabajando al momento del hecho generador.
Renuncia al cobro: Para renunciar al cobro de las Asignaciones Familiares porque el otro progenitor
desea percibirlas, el titular de SUAF debe presentar ante ANSES el Formulario PS 2.53 “DDJJ
Renuncia/Revocación de Renuncia al Cobro de AAFF-SUAF”. Este formulario también debe presentarse para
revocar la renuncia efectuada.
Depósito Judicial: Si un Juez ordena el depósito de las Asignaciones Familiares, el Oficio a presentar
ante ANSES debe contener:
Nombre/s y Apellido/s, CUIL ó Documento Nacional de Identidad del Embargante.
Nombre/s y Apellido/s, CUIL ó Documento Nacional de Identidad del Embargado.
Nombre/s y Apellido/s, CUIL ó Documento Nacional de Identidad del/los relacionado/s por el/los cual/es se
libra el Oficio Judicial.
Fecha de Oficio (fecha de emisión del Oficio Judicial).
Fecha de Sentencia (no es obligatorio).
Período Desde (fecha a partir de la cual debe hacerse efectivo el Depósito Judicial).
Jurisdicción, Juzgado, Carátula –Autos-, Nombre y Apellido del Juez o Secretario del Juzgado interviniente.
Medio de Pago del Embargante: CBU de una Cuenta Judicial, en este caso se debe presentar además una
Constancia de CBU de la cual surja el Número de Cuenta Bancaria y CBU correspondiente, Denominación
de Autos y Número de Expediente Judicial. Si el Juez ordenara en el oficio que el lugar de pago lo determine
el/la Embargante, sólo en este caso el/la Embargante podrá presentar la Constancia de CBU de una cuenta propia
de la que surja su Nombre y Apellido, DNI o CUIL y Número de CBU o bien se le asignará un Banco para el
cobro por ventanilla si no contara con una CBU propia. Firma del Juez o Secretario del Juzgado interviniente.
Medio de Pago: A los efectos de liquidar las Asignaciones Familiares,ANSES debe contar con un medio de pago
elegido por el titular. Para presentar o modificar el medio de pago se debe presentar el Formulario PS.2.72 - Reclamos
Generales para los Sistemas UVHI y SUAF, cumplimentando "DATOS DEL TITULAR", en "Tipo de Reclamo" marcar con
una cruz en la casilla MEDIO DE PAGO y en el Rubro 2 - Medio de Pago debe consignar Provincia, Localidad y Código
Postal a fin de asignarle una Entidad Bancaria para el cobro o Correo Argentino en el caso de ser menor de 18 años.
En el caso de contar con una CBU de una Cuenta Bancaria sueldo ó propia debe consignar el Nº de CBU, adjuntando
Constancia emitida por el Banco o copia del Extracto Bancario donde conste CUIL ó DNI, Apellido y Nombre y
número de CBU correspondiente.
Apoderado: Cuando la elección del medio de Pago es a través de Banco o Estafeta Postal Sucursal de
Correo, el trabajador podrá designar a una persona para que se presente a percibir sus Asignaciones
Familiares. Para ello, debe presentar ante ANSES el Formulario PS.2.55 “DDJJ Novedades Unificadas - SUAF”
debidamente cumplimentado y con las firmas debidamente certificadas.
Derivación de la Liquidación de AAFF a las madres: El efectivo pago de las asignaciones familiares
correspondientes a los sujetos comprendidos en el articulo 1º incisos a) y b) de la ley Nº 24.714, se realizará
a la mujer, independientemente del integrante del grupo familiar que genera el derecho al cobro de la prestación.
Para ello se debe cumplimentar el formulario PS.2.73 Solicitud de Percepción de Asignaciones Familiares – Madres.
Salvo en los casos de guarda, curatela, tutela y tenencia que se realizará al guardador, curador, tutor ó tenedor
respectivamente que correspondiere.
Firma/Aclaración de Firma Firma/Aclaración de Firma y

del Trabajador Sello del Empleador
DECLARACION JURADA DE DOMICILIO LEGAL
Por la presente declaro bajo juramento, a todos los efectos legales

y convecionales, en concordancia con Arts. 89, 92, 93, y 98 del Código Civil, que mi domicilio
Calle N° Piso: Depto:
Localidad Provincia
Cód. Postal
Teléfono Domicilio
Teléfono Celular
Asimismo me comprometo a denunciar de inmediato, cualquier mo-

dificación futura de los datos precedentemente consignados.
Saludo a Uds., atentamente.
Firma
Aclaración de firma
Legajo N°
Ubicación de su casa y nombre de las cuatro calles que rodean la manzana:

Isabel la
Argentin
Catolica
de la
Acceso mas fácil ( calle, ruta, estación ) :
Referencias Utiles; ( plaza, obra pública, hospital ) :

Acción Social de Empresarios
Obra Social Nº Inscrip. ANSSAL 40090-9 | Lima 87 8º piso - Tel: 4124 2800
Buenos Aires - (C1073AAA) | www.ase.com.ar FORMULARIO Nº:001 - V1.0
DECLARACIÓN JURADA DEL BENEFICIARIO TITULAR
CUIL:
APELLIDO:
NOMBRE:
TIPO DOC**: NÚMERO: FECHA DE ALTA EN ASE:
DÍA MES AÑO
F. NACIMIENTO: GÉNERO: NAC *** : ESTADO CIVIL:

DÍA MES AÑO F M SOL CAS VDO DIV
DOMICILIO: Nº: PISO: DTO:

TELÉFONO: LOCALIDAD:
PROVINCIA: C.P:
CORREO ELECTRÓNICO:
CARGO QUE OCUPA:
RED PRESTADORA: Nº:
PLURIEMPLEO: NO: SI: INDICAR EMPRESA:
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LAS PERSONAS Y QUE LOS DATOS QUE DETALLO A CONTINUACIÓN SON FIDEDIGNOS
DOC**
*
PARENT
***
NAC APELLIDO Y NOMBRE DEL FAMILIAR TIPO CUIL GÉNERO FECHA DE NACIMIENTO
* PARENTESCO 06 OTROS FAMILIARES A CARGO ** TIPO DE DOCUMENTO *** NACIONALIDAD

01 ESPOSA 07 HIJOS EN GUARDA O TENENCIA 01 DNI 01 ARGENTINA
02 HIJOS 08 HIJOS DE CONCUBINA/O 02 LC 02 EXTRANJERO
03 HIJOS MAYORES DE 21 AÑOS ESTUDIANTE 09 HIJOS DE CONCUBINA/O MAYOR DE 21 AÑOS ESTUD 03 LE
04 HIJOS DISCAPACITADOS 04 CI (EXCLUSIVO EXTRANJEROS)
05 CONCUBINA 05 PASAPORTE (EXCLUSIVO EXTRANJEROS)
06 CUIL
EMPRESA EN LA QUE TRABAJA
RAZÓN SOCIAL: PECOM SERVICIOS ENERGIA S.A.

CUIT: 30654424698
DOMICILIO DE RRHH CARLOS PELLEGRINI
Nº: 3125 PISO: DPTO: OF: C.P:
LOCALIDAD: NEUQUEN PROVINCIA: NEUQUEN
CÓD. AREA: ( 299 ) TELÉFONO: 4496000
CONTACTO DE RRHH: PERALTA JAVIER

CARGO DEL CONTACTO:
CORREO ELECTRÓNICO:
RED PRESTADORA VALOR RETENCIÓN PLAN OBSERVACIONES
FIRMA DEL BENEFICIARIO FIRMA Y SELLO DE LA EMPRESA

Los datos de carácter personal aquí declarados integrarán la base de datos de OBRA SOCIAL ACCIÓN SOCIAL DE EMPRESARIOS con el registro Nº 963 en cumplimiento de lo dispuesto por la Ley
Nº 25.326, su decreto reglamentario y la disposición 10/2008 de la DNPDP. La declaración se toma con el propósito de prestar servicios de salud. Asimismo el contenido puede ser utilizado para
mejorar nuestros productos y servicios, obtener estadísticas y establecer un canal de comunicación con el cliente, y así responder sus preguntas y satisfacer sus solicitudes. Para obtener más
información sobre la Política de Privacidad y como ejercer sus derechos, por favor consulte nuestra Política de Privacidad: www.ase.com.ar
EL PRESENTE SE ENCUENTRA SUJETO A VERIFICACIÓN, NO IMPLICA CONFORMIDAD SOBRE SU CONTENIDO
RESERVADO USO INTERNO
GERENCIA COMERCIAL SECTOR DE ABM
Nº EJECUTIVO Nº INSCRIP:
OPERADORA:
FECHA: / /
SELLO MESA DE ENTRADA
ACEPTACIÓN DEL CÓDIGO DE CONDUCTA
Recibí conforme un ejemplar del Código de Conducta y Ética Empresarial y me

comprometo a cumplir con sus Principios.
Fecha: _________________________________________________________________________
Nombre: _________________________________________________________________________
Firma: _________________________________________________________________________
An.PSE.04.01-Rev.0_Declaración jurada sobre conflicto de intereses

Declaración jurada sobre Conflicto de Interés
Nombre completo del empleado: Número de legajo:
Cargo/posición que ocupa: Dirección / Gerencia / Localización:
DECLARO BAJO JURAMENTO, que a la fecha:
A. RESPECTO A VÍNCULOS FAMILIARES EN LA EMPRESA
( ) TENGO un familiar trabajando en la Compañía ( ) NO TENGO un

familiar trabajando en la Compañía
En caso afirmativo, indicar:
- Nombre completo del familiar

……………………………………………………………………………………………………………………………
………….
- Grado de parentesco
………………………………………………………...………………………………………………………………….
- Dirección / Gerencia / Locación donde trabaja

……………………………………………………………………………………………………..…………………….
- Jefe directo del familiar

……………………………………………………………………………………………………………………………
B. RESPECTO A VÍNCULOS FAMILIARES O PERSONALES RELACIONADOS CON LA COMPAÑÍA

EN CARÁCTER DE PROVEEDOR
( ) Contrato la provisión de bienes y/o servicios a la Compañía ya sea en forma personal, a

través de una persona jurídica, asociado con terceros o contratado por éstos, o tengo
familiares que contratan con, o prestan servicios a, la Compañía ya sea en forma personal,
a través de una persona jurídica, asociado con terceros o contratado por éstos:
- Nombre completo de la persona física vinculada

……………………………………………………………………………………………………………….
-
- Denominación/Razón social de la persona jurídica vinculada (si fuera aplicable)
….….………………………………………………………..
- Grado/descripción del
parentesco…………………….……………………………………………………………………………………
( ) NO Contrato la provisión de bienes ni de servicios a la Compañía ya sea en forma personal,
a través de una persona jurídica, asociado con terceros o contratado por éstos, ni tengo
familiares que contratan con, o prestan servicios a la Compaña ya sea en forma personal, a
través de una persona jurídica, asociado con terceros o contratado por éstos.
C. RESPECTO DE INTERESES DE NEGOCIOS FUERA DE LA COMPAÑÍA
( ) Tengo un interés como propietario (excluyendo la propiedad de acciones comercializadas

públicamente como parte de un portfolio general de inversiones), u ocupo un cargo que
implique una injerencia en la toma de decisiones dentro de una empresa que realiza negocios
con, o que compite con la Compañía.
Denominación/Razón social de la persona jurídica vinculada

……………………..…….….….………………………………………………………..
Posición en la persona física vinculada

……………………………………………………………………………………………………………………………….
( ) NO Tengo un interés como propietario (excluyendo la propiedad de acciones

comercializadas públicamente como parte de un portfolio general de inversiones), u ocupo
un cargo que implique una injerencia en la toma de decisiones dentro de un empresa que
realiza negocios con, o que compite con la Compañía.
D. RESPECTO AL DESEMPEÑO DE ACTIVIDADES LABORALES POR PARTE DE PERSONAS

CERCANAS QUE REVISTAN LA CONDICIÓN DE FUNCIONARIOS PÚBLICOS (*) Y QUE TENGAN
O PUEDAN TENER RELACIÓN CON LAS COMPAÑÍAS (**)
( ) TENGO, personas cercanas que revistan la condición de Funcionario Público.
Nombre del Funcionario Público

……………………..…….….….………………………………………………………..
Cargo
……………………..…….….….………………………………………………………..
Organismo
……………………..…….….….………………………………………………………..
(*) Se considera “Funcionario Público” a cualquier individuo que bajo cualquier modalidad contractual
y cualquiera sea su jerarquía, revista la condición de: (a) agente, autoridad, funcionario o representante
de una entidad gubernamental, agencia, departamento, agencia, organismo o dependencia, incluidos
los poderes ejecutivo, legislativo y judicial, a nivel nacional, provincial y municipal y del extranjero, las
empresas estatales, las sociedades con participación estatal mayoritaria, ya sea nacionales o
extranjeras; (b) cualquier persona que ejerza, aunque sea temporalmente y sin remuneración, un
puesto, función o empleo, en una persona jurídica en la que tenga participación un estado extranjero;
(c) funcionario, apoderado o representante de un partido político, así como también candidatos para
cargos públicos electivos o políticos a nivel nacional, provincial o municipal o en un estado extranjero.
La enumeración precedente es meramente ejemplificativa.
(**)Se considera a las Compañías a Pecom Servicios Energía S.A. (en adelante “PECOM”), sus
subsidiarias, las sociedades controladas directa o indirectamente por PECOM y en cualquier otra
forma de asociación en la que PECOM directa o indirectamente participe, incluyendo, pero sin
limitarse a uniones transitorias de empresas -UTEs-, entre otras.
E. OTRAS SITUACIONES DE CONFLICTO DE INTERESES
(Describir en forma detallada la índole de la situación de conflicto, en su caso)
Sin perjuicio de lo señalado en forma precedente, en caso que con posterioridad a la firma
del presente documento tomare conocimiento de algún hecho que pudiera modificar lo
declarado bajo juramento en el presente, me comprometo a comunicarlo formalmente a la
Compañía, por medio de una Declaración Jurada a mi jefe inmediato, en cumplimiento de la
Política sobre Conflictos de Interés de PECOM SERVICIOS ENERGÍA S.A.
……………………………………………………………… ………………………………………………………………….
Firma y aclaración del Empleado .
Lugar y fecha
Firma Empleado
Designación de beneficiarios
Seguro Colectivo de Vida Obligatorio Dec. Nro. 1567/74
Empleador
N° de legajo, registro, ficha, etc.: Compañía Aseguradora: Zurich Argentina Compañía de Seguros S.A.
1. Datos del Asegurado

Nombre y Apellido
DNI ✔ LC LE Nº
Fecha de nacimiento Expedido por
Fecha de ingreso al empleo Capital Asegurado
Dirección: Calle Nº Piso Dpto.
Localidad Provincia
Teléfono Código Postal
Empleador: Calle CARLOS PELLEGRINI Nº 3125 Piso Dpto.
Localidad NEUQUEN Provincia NEUQUEN
Teléfono 2994496000 Código Postal 8300
2. Beneficiarios
Nombre y Apellido Parentesco Domicilio Documento %
Todo el personal asegurado tiene derecho designar beneficiarios (El presente certificado anula y reemplaza a cualquier otro emitido con anterioridad)
Firma del Asegurado (o impresión digital)

Aclaración
Día Mes Año
La presente constancia deberá ser emitida por el Empleador a la Aseguradora en caso de reclamo del pago del beneficio.

Declaro bajo juramento que mi residencia es Argentina y que a los fines tributarios no soy contribuyente Americano, ni ciudadano
Americano, ni residente Americano.
(07/2017)
Zurich Argentina Compañía de Seguros S.A. CUIT 30-50004977-0

Cerrito 1010 (C1010AAV) Ciudad de Buenos Aires Tel: 0800 333 Zurich (987424) www.zurich.com.ar
Original
Empleador

Nombre y Apellido
DNI ✔ LC LE Nº

Localidad Provincia
Empleador: Calle CARLOS PELLEGRINI 3125

Nº Piso Dpto.
NEUQUEN
Localidad NEUQUEN
Provincia
Teléfono 2994496000 8300

Código Postal
2. Beneficiarios

Aclaración

Día Mes Año

(07/2017)

Duplicado
Empleador

Nombre y Apellido
DNI ✔ LC LE Nº

Localidad Provincia
Empleador: Calle CARLOS PELLEGRINI 3125

Nº Piso Dpto.
NEUQUEN
Localidad NEUQUEN
Provincia
Teléfono 2994496000 8300

Código Postal
2. Beneficiarios

Aclaración

Día Mes Año


(07/2017)

Triplicado
Seguro de Vida Colectivo
Solicitud de adhesión individual
Tomador de la Póliza
Nº de Póliza 34000886 (PECOM)
1. Datos del Asegurado Titular

Nombre y Apellido
DNI LC LE Nº CUIT/CUIL
Domicilio particular Nº Piso Dpto.
Provincia Localidad
Teléfono particular Código Postal
Email Nº de legajo
Sexo F M Fecha de nacimiento
Nacionalidad Estado civil
Lugar de nacimiento Ocupación
¿Es zurdo? SI NO ■ Fecha de incorporación al seguro
2. Capital Asegurado
Capital del Titular 30 SUELDOS Capital del Conyuge
3. Seguro optativo adicional para Cónyuge

SI NO ■
Nombre y Apellido CUIL/CUIT Fecha de nacimiento Fecha de incorporación
Completar sólo en caso de que se solicite incluir a su cónyuge en esta cobertura
3. Beneficiarios
Nombre y Apellido CUIL/CUIT Relación /Parentesco Porcentajes
Firma del Asegurado Titular Aclaración
Fecha
Lugar NEUQUEN
Original
4. Declaración
Quien/es suscribe/n solicita/n a Zurich Argentina Compañia Órgano de Control de la Ley Nº 25.326, tiene la atribución de
de Seguros S.A. (en adelante, “Zurich”) la emisión de un atender las denuncias y reclamos que se interpongan con relación al
certificado individual, cuyo tomador se encuentra arriba indicado, incumplimiento de las normas sobre protección de datos personales.
correspondiente a la póliza de Seguro de Vida Colectivo a que se
refiere esta solicitud. La entidad aseguradora dispone de un Servicio de Atención al
Asegurado que atenderá las consultas y reclamos que presenten
Ley Nº 17417 Artículo 5: “Toda declaración falsa o toda reticencia de los tomadores de seguros, asegurados, beneficiarios y/o
circunstancias conocidas por el Asegurado, aun hechas de buena fe, derechohabientes. En caso de no haber sido resuelto el mismo
que a juicio de peritos hubiese impedido el contrato o modificado o que haya sido denegada su admisión o desestimado, total
sus condiciones, si el Asegurador hubiere sido cerciorado del o parcialmente, podrá acudir al Departamento de Orientación
verdadero estado del riesgo, hace nulo el contrato.” y Asistencia del Asegurado (D.O.A.A.), dependiente de la
Superintendencia de Seguros de la Nación. A tal fin deberá dirigirse
Declaro en mi carácter de asegurado titular a) que los datos y a: Av. Julio A. Roca 721 (C1067ABC) Ciudad Autónoma de Buenos
respuestas arriba dados son completos y verídicos; y b) que conozco y Aires, en el horario de 10:30 a 17:30 hs; o bien comunicándose
acepto todas las estipulaciones establecidas en la póliza de Seguro de telefónicamente al 0-800-666-8400 o 4338-4000 (líneas rotativas),
Vida Colectivo a que se refiere esta solicitud. Asimismo, convengo que: por correo electrónico a “consultasydenuncias@ssn.gob.ar” o
a) solamente el directorio de Zurich o sus representantes vía Internet a la siguiente dirección: www.ssn.gob.ar. A través de
especialmente autorizados tengan la facultad de resolver sobre las mencionadas vías de comunicación podrá solicitar a su vez
la aceptación del seguro que solicito y la emisión del certificado información con relación a la entidad aseguradora.
individual respectivo; y b) Zurich no asumirá responsabilidad alguna
hasta tanto el seguro no haya sido por ella aceptado.
Declaro que el origen de los fondos es lícito y que se originan en el
El titular de los datos personales tiene la facultad de ejercer el ejercicio de mi actividad profesional.
derecho de acceso a los mismos en forma gratuita a intervalos no
inferiores a seis meses, salvo que se acredite un interés legítimo al Autorizo a que se descuente de mi recibo de sueldo el premio total
efecto conforme lo establecido en el artículo 14, inciso 3 de la Ley correspondiente a los seguros optativos contratados por medio de la
Nº 25.326. La Dirección Nacional de Protección de Datos Personales, presente solicitud.
Zurich Argentina Compañía de Seguros S.A.

CUIT 30-50004977-0
(07/2017)
Cerrito 1010 (C1010AAV) Ciudad de Buenos Aires

Tel: 0800 333 Zurich (987424) www.zurich.com.ar
Original


Nombre y Apellido

Provincia Localidad
Email Nº de legajo
Sexo F M Fecha de nacimiento



SI NO ■
3. Beneficiarios

Aclaración
Firma del Asegurado Titular

Fecha
Lugar NEUQUEN

Dupicado
4. Declaración

CUIT 30-50004977-0
(07/2017)

Dupicado


Nombre y Apellido

Provincia Localidad
Email Nº de legajo
Sexo F M ■ Fecha de nacimiento



SI NO ■
3. Beneficiarios

Aclaración
Firma del Asegurado Titular

Fecha
Lugar NEUQUEN

Triplicado
4. Declaración

CUIT 30-50004977-0
(07/2017)

Triplicado
Seguro Colectivo ZURICH

Nombre y Apellido
DNID
✔ Nº CUIT/CUIL
Provincia Localidad
Email Nº de legajo
Sexo F D M ✔ D Fecha de nacimiento
¿Es zurdo? SI D NO ✔
D Fecha de incorporación al seguro
2. Asegurados grupo familiar

Nombre y Apellido DNI Fecha de nacimiento Relación/Parentesco
3. Beneficiarios
Nombre y Apellido CUIUCUIT Relación /Parentesco Porcentajes
Firma del Asegurado Titular Aclaración
FechaDD DO DDDD
Lugar NEUQUEN
Original
34000884 (PECOM)
NEUQUEN
34000884 (PECOM)
NEUQUEN

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ATRIBUTOS Y PERFIL DE USUARIO

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Domicilio: N°: Piso: Dpto:

Apertura cta: Banco: OTRO

Antigüedad reconocida en la empresa

Total antigüedad Reconocida: Años Meses Días

Fecha antigüedad SAP

Camisa Pantalón Calzado Campera

Apellido y Nombre Relación Domicilio Teléfono

Gracias por su colaboración

En atención a lo dispuesto por el Art. 13 inc. a) Punto 2 de la ley 24241

Asimismo, me comprometo a informarles cualquier modificación al respecto

Sin otro particular, los saludo atte.

En atención a lo dispuesto por el Art. 120 inc. E de la ley de empleo N° 24013

Sin otro particular, los saludo atte.

1. Que EL EMPLEADO desempeñará funciones de en

4. EL EMPLEADO asume la obligación de confidencialidad acordara en el punto 1 por todo el plazo de la

6. Finalmente se deja constancia que la violación o incumplimiento de la obligación de confidencialidad a

En cumplimiento de lo dispuesto por las Resoluciones de la

Por favor, tenga presente la importancia de llevar permanentemente la

En la credencial deberá colocar Nombre y Apellido, su número de CUIL y el

La credencial se entregará a los empleados asegurados con el fin de que

Ante cualquier duda, por favor, contactar al referente de RR.HH.

Equipo de Recursos Humanos Argentina

En cumplimiento de lo dispuesto por la Resolución de la Superintendencia de Riesgos

Por favor, tenga presente la importancia de llevar permanentemente la credencial

En la credencial deberá colocar Nombre y Apellido, su número de CUIL y el número

Ante cualquier duda, por favor, contactate con tu referente de RR.HH.

Equipo de Recursos Humanos Argentina

Nombre y Apellido: ……………………………………………………………

CUIL Tipo y Nº Doc Sexo Estado Civil

Teléfono Dirección de Correo Electrónico

RUBRO I I – DATOS DEL EMPLEADOR

……………………………………………………………… , ………… , de …………………… de ……….....……

Firma/Aclaración de Firma Firma/Aclaración de Firma y

Firma/Aclaración de Firma Firma/Aclaración de Firma y

Por la presente declaro bajo juramento, a todos los efectos legales

Calle N° Piso: Depto:

Asimismo me comprometo a denunciar de inmediato, cualquier mo-

Saludo a Uds., atentamente.

Ubicación de su casa y nombre de las cuatro calles que rodean la manzana:

Acceso mas fácil ( calle, ruta, estación ) :

Referencias Utiles; ( plaza, obra pública, hospital ) :

DECLARACIÓN JURADA DEL BENEFICIARIO TITULAR

F. NACIMIENTO: GÉNERO: NAC *** : ESTADO CIVIL:

DOMICILIO: Nº: PISO: DTO:

* PARENTESCO 06 OTROS FAMILIARES A CARGO ** TIPO DE DOCUMENTO *** NACIONALIDAD

EMPRESA EN LA QUE TRABAJA

RAZÓN SOCIAL: PECOM SERVICIOS ENERGIA S.A.

CONTACTO DE RRHH: PERALTA JAVIER

FIRMA DEL BENEFICIARIO FIRMA Y SELLO DE LA EMPRESA

RESERVADO USO INTERNO

GERENCIA COMERCIAL SECTOR DE ABM

Recibí conforme un ejemplar del Código de Conducta y Ética Empresarial y me

An.PSE.04.01-Rev.0_Declaración jurada sobre conflicto de intereses

Nombre completo del empleado: Número de legajo:

Cargo/posición que ocupa: Dirección / Gerencia / Localización:

DECLARO BAJO JURAMENTO, que a la fecha:

A. RESPECTO A VÍNCULOS FAMILIARES EN LA EMPRESA

( ) TENGO un familiar trabajando en la Compañía ( ) NO TENGO un

En caso afirmativo, indicar:

- Nombre completo del familiar

- Dirección / Gerencia / Locación donde trabaja

* PARENTESCO 06 OTROS FAMILIARES A CARGO TIPO DE DOCUMENTO * NACIONALIDAD