UNIDAD MEDICA DENTAL ANALCO

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA

TRATAMIENTO DE CIRUGÍA BUCAL
Yo, (papa/ama) de
años, que me identifico con el documento de identidad (ine/ife/etc anexar) y que
resido en el domicilio
por medio del presente documento hago constar lo siguiente:

● Actualmente soy el responsable del paciente que responde a nombre de

niño/niña que es menor de edad
años.
● Acudimos a la clínica CENTRO MEDICO ANALCO donde he
sido atendido por YOMAIRA GARCIA FLORES
● Me han explicado de forma clara el diagnóstico de la enfermedad, que padezco,
así como su evolución y los daños que ha generado; al igual que las alternativas
de tratamiento para dicha enfermedad.
● He aceptado que el tratamiento que se me practique sea:
(descripción de intervancion)

● He entendido los posibles riesgos y complicaciones del plan de tratamiento

propuesto para mi caso particular.
● Se me ha explicado que para poder ser intervenido debo presentar los exámenes
de laboratorio que el profesional de cirugía bucal crea necesarios.
● He aceptado que se me practiquen tomas de imágenes como radiografías,
fotografías o videos del procedimiento, y se me ha garantizado que se guardará
mi identidad o la de mi representado/a, usándolas para mi expediente médico.
● Comprendo que en el área de cirugía bucal todos los procedimientos no están
exentos de las complicaciones frecuentes como lo son:
o Riesgo de la técnica de anestesia que se utiliza
o Posible inflamación y dolor del área afectada en la intervención
o Dificultad para abrir la boca y masticar; después del procedimiento
o Riesgo de hemorragia y aparición de hematomas en zonas adyacentes
o Infección de las heridas quirúrgicas

FRANCISCO SARABIA # 818

BARRIO DE TIERRA BLANCA. DURANGO, DGO.
TELEFONO +52 6183299424

El presente consentimiento informado se encuentra regulado por la norma: NOM-004-SSA3-2012 (2012). NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Ley
General de Salud Artículos 51, 51 BIS, 51BIS 2 y demás relativos, Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención
médica Artículos 48, 80, 81 y demás relativos, Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. Orientación ética sobre cuestiones
planteadas por la pandemia del nuevo coronavirus (COVID-19). 2016 https://www.paho.org/en/documents/ethics-guidance-issues-raised-novel-coronavirus-
disease-covid-19-pandemic,
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o Posibilidad de pérdida de sensibilidad temporal o no
o Riesgo de fracturas óseas, sinusitis, dislocación mandibular,
comunicación bucosinusal.
● Estoy enterado que se me darán indicaciones pre y post operatorias, según
convenga a mi caso en particular, así como la indicación farmacológica que
pueda requerir antes o después de la intervención.
● Confirmo que se me han aclarado todas mis dudas en torno al procedimiento
quirúrgico que se me ha propuesto y me comprometo a cumplir con las
indicaciones, las citas necesarias y los controles pertinentes.

Extiendo mi confianza al profesional que realizará los procedimientos y con mi

firma autorizo que sean realizados bajo mi consentimiento.

● Firma de tutor de paciente

● Firma de doctor/a
● Fecha

FRANCISCO SARABIA # 818

BARRIO DE TIERRA BLANCA. DURANGO, DGO.
TELEFONO +52 6183299424

El presente consentimiento informado se encuentra regulado por la norma: NOM-004-SSA3-2012 (2012). NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Ley
General de Salud Artículos 51, 51 BIS, 51BIS 2 y demás relativos, Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención
médica Artículos 48, 80, 81 y demás relativos, Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. Orientación ética sobre cuestiones
planteadas por la pandemia del nuevo coronavirus (COVID-19). 2016 https://www.paho.org/en/documents/ethics-guidance-issues-raised-novel-coronavirus-
disease-covid-19-pandemic,