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S35-05 62 - Iii
S35-05 62 - Iii
Introducción
Tabla 1. Situaciones consideradas
Factores de riesgo clásicos, como la hipertensión arte- como daño renal
rial, la diabetes, la enfermedad vascular y la dislipemia,
para el diagnóstico
unidos al propio envejecimiento, han conseguido cambiar
de enfermedad renal
la visión epidemiológica de la Enfermedad renal crónica
crónica* (2)
(ERC). Son elementos altamente prevalentes, íntimamen-
te ligados a la etiología de la ERC, siendo por ello respon-
sables de un incremento de la morbimortalidad cardio- — Daño renal diagnosticado por método directo:
vascular por dicha causa, en relación a la población • Alteraciones histológicas en la biopsia renal.
general (1). — Daño renal diagnosticado de forma indirecta,
No se debe obviar que el proceso de envejecimiento a por marcadores:
nivel renal condiciona una serie de cambios anatómicos y • Albuminuria o proteinuria elevadas.
funcionales que hacen al anciano más vulnerable frente a • Alteraciones en el sedimento urinario.
aquellas situaciones que en diferentes circunstancias pudie-
• Alteraciones en pruebas de imagen.
ran alterar al organismo. Es importante destacar la reduc-
ción fisiológica del filtrado glomerular en 10 ml/min por cada
década de la vida y el escaso valor de la creatinina sérica * Para que un marcador de daño renal establezca el diagnósti-
como índice aislado de la función renal. co de enfermedad renal crónica la anomalía tiene que ser per-
sistente durante al menos 3 meses.
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
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Situaciones clínicas más relevantes. Insuficiencia renal crónica
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Española de Nefrología y Registros Autonómicos del año Manifestaciones clínicas y signos de IRC
2002, los resultados por orden para todo el conjunto
poblacional haciendo referencia a la IRCT fueron los En general, las manifestaciones clínicas de la IRC apa-
siguientes (3): recen de forma progresiva, manteniendo una gran varia-
bilidad de un paciente a otro, en función de la velocidad
a) No filiada. de progresión y de la cantidad de masa renal funcionan-
b) Nefropatía diabética. te.
c) Nefropatía vascular. En la tabla 5 se resumiría la evolución natural (10).
d) Glomerulonefritis crónica. Aclaramientos de creatinina inferiores a 30 ml/min
e) Pielonefritis crónica. marcan habitualmente la frontera en la que la IRC se hace
f) Otras. sintomática, desarrollándose a partir de entonces un
g) Poliquistosis renal. amplio espectro de manifestaciones clínicas paralelas al
h) Hereditarias. estadio evolutivo. Puntualizar que la clínica de la IRC en
Comparativamente, y respecto a registros anterio- el anciano carece de rasgos propios y que en muchas
res, se describe un incremento de las causas no filia- ocasiones el hallazgo casual de cifras elevadas de urea y
das y hereditarias, manteniéndose en la misma pro- creatinina nos apuntan al diagnóstico. El espectro clínico
porción el resto de las causas a excepción de la de la IRC queda reflejado en la tabla 6 (11).
neuropatía diabética, glomerulonefritis crónica, pielo-
nefritis y poliquistosis cuyas proporciones disminuyen.
Diagnóstico y evaluación de la IRC
Según este informe, la IRCT es una patología que
afecta sobre todo a pacientes ancianos, con un notable Ante toda sospecha de deterioro de la función renal es
aumento de la incidencia a medida que aumenta la edad, indispensable la realización de una correcta investigación
siendo 10 veces más frecuente en el grupo de edad de que nos ayude a diferenciarla de la IRA.
65-75 que en el de pacientes más jóvenes. La base diagnóstica se fundamenta en una exhaustiva
historia clínica donde se recojan antecedentes persona-
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Situaciones clínicas más relevantes. Insuficiencia renal crónica
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Alteraciones neurológicas
— Periféricas: polineuropatía sensitivo motora y autonómica (piernas inquietas, disestesias, calambres, fatigabilidad
muscular, hipo).
— Centrales: encefalopatía urémica (somnolencia, estupor, coma, alteraciones cognitivas, asterixis, mioclonías,
desorientación, agitación, confusión).
les y familiares, síntomas clínicos, parámetros analíticos y muerte como de futuros eventos cardiovascula-
pruebas de imagen (12). res.
1. Antecedentes personales y familiares: factores — Iones:
de riesgo cardiovascular, uso de drogas, expo-
• Sodio y potasio: cifras normales hasta
sición a elementos tóxicos, así como malforma-
fases avanzadas. Hipo e hipernatremia en
ciones o enfermedades hereditarias.
situaciones de sobrecarga y depleción de
2. Síntomas clínicos: previamente descritos. Desta-
volumen. Hiperpotasemia en fases avan-
car que en numerosas ocasiones la ausencia de
zadas (salvo en nefropatía diabética y
síntomas o clínica inespecífica pueden estar pre-
nefropatía intersticial crónica).
sentes, sin olvidar que la clínica urémica se mani-
• Calcio: normal o bajo en relación al hiperpa-
fiesta en fases muy avanzadas.
ratiroidismo secundario.
3. Parámetros analíticos: es frecuente observar las
• Fósforo: hiperfosforemia con IRC modera-
siguientes alteraciones (10):
da-severa. Depósito de fosfato cálcico favo-
— Hematología y metabolismo: recido por hiperPTH.
• Magnesio: hipermagnesemia ligera.
• Anemia: normocítica, normocrómica (déficit
• Acidosis metabólica: mal manejo de bicar-
de eritropoyetina). En ocasiones patrón
bonato e incapacidad renal para excretar
microcítico (relación con sangrado o intoxi-
aniones orgánicos.
cación por aluminio) o macrocítico (relacio-
nado con déficit de ácido fólico o vit. B12). — Técnicas de imagen: importantes a la hora
• Tiempo de hemorragia: alargado (toxinas de aportar información complementaria.
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Situaciones clínicas más relevantes. Insuficiencia renal crónica
metabólicas, hemodinámicas o hidroelectrolíticas, sin uso. No olvidar que en ancianos con IRC avan-
olvidar sustancias nefrotóxicas y procesos infeccio- zada o diabetes mellitus pueden provocar
sos. deterioro de la función renal e hiperpotase-
mia. Los diuréticos se administrarán en
situaciones de hiperhidratación, debiendo ser
Consideraciones terapéuticas
de asa con FG < 30 ml/min. Contraindicados
Teniendo en cuenta el progresivo incremento en el los ahorradores de potasio.
número de ancianos afectos de IRC, tanto la monitoriza- — Control de la hiperlipemia: su control podría
ción cuidadosa como el tratamiento predialítico adecua- tener un efecto beneficioso en su evolución. En
do adquieren cada vez mayor importancia. numerosas ocasiones las medidas dietéticas
Una valoración temprana por el nefrólogo ha demos- resultan insuficientes (basadas en la reducción
trado un aumento en la supervivencia en esta población; de hidratos de carbono y aumento de grasas
esto y los beneficios del tratamiento con diálisis en el poliinsaturadas), requiriendo la utilización de
anciano son cuestiones fuera de discusión en la actuali- inhibidores de la HMG-CoA reductasa en hiper-
dad (10). colesterolémicos y fibratos en hipertrigliceridé-
El tratamiento de los pacientes con IRC contempla los micos.
siguientes aspectos: (10, 13). — Control de metabolismo calcio-fósforo: se
recomienda la restricción de la ingesta de P,
1. Detección de factores de reagudización y cau-
disminuyendo el contenido proteico de la
sas tratables de IRC (tabla 7).
dieta.
2. Prevenir o, en su caso, ralentizar la progresión de
En caso de ineficacia se recomiendan su-
la IRC:
plementos de Ca en forma de carbonato o
— Modificación de la dieta: restricción pro- acetato cálcico (2 a 6 g) cuando el FG
teica moderada (0,6-0,8 g/kg/día) en par- < 40 ml/min. Metabolitos de la vit. D incluido el
ticular en pacientes con FG < 20 ml/min, calcitriol 0,25-1,25 mcg/día, en caso de que
con estrecha monitorización de paráme- persista la hipocalcemia o el hiperPTH secun-
tros nutricionales especialmente en an- dario.
cianos (asociación de dietas específicas, — Control de la hiperglucemia: se recomienda un
completas, hipoproteicas e hipercalóricas control intensivo con el fin de evitar la microal-
enriquecidas). La dieta debe contener unas buminuria y, por consiguiente, la neuropatía
calorías aproximadas de 35-40 Kcal/kg/día; asociada. Contraindicados el uso de antidiabé-
de ellas, el 50-60% deben ser aportadas ticos orales (ADO) tipo sulfonilureas y biguani-
como hidratos de carbono y el resto con das por el elevado riesgo de hipoglucemias
lípidos. severas y acidosis láctica, siendo necesario el
— Control de la hipertensión arterial: medida más uso de insulina para su control.
eficaz para enlentecer la progresión hacia la
IRC. El objetivo se centra en mantener una TA 3. Tratamiento sintomático de las complicaciones:
diastólica aproximada a 80 mmHg. Se reco- requiere la total individualización con monitoriza-
mienda la reducción de la sal en la dieta, la eli- ción estricta del tratamiento, siendo su estable-
minación del consumo de alcohol y el control cimiento en el anciano difícil, en ocasiones, dada
del sobrepeso. la complejidad en la valoración de los síntomas.
Los IECAs y probablemente los ARA II son
— Trastornos cardiovasculares: en la insuficien-
considerados, desde el punto de vista farma-
cia cardiaca congestiva es primordial el con-
cológico, como de elección, obteniendo
trol de la tensión arterial. La administración
mayores beneficios a mayor precocidad de
de diuréticos, la corrección de la anemia
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
grave (Hb < 10) y de posibles arritmias (fibrilación auri- tengan este anión, como es el caso de los
cular) ayudan en su tratamiento y prevención. antiácidos.
El diagnóstico de pericarditis indica el inicio de — Síntomas gastrointestinales: traducen habitual-
diálisis. mente un estado de uremia avanzada, siendo
— Trastorno del metabolismo del agua y del un indicador de inicio de tratamiento dializante
sodio: restricción hídrica en situaciones es- una vez descartadas posibles causas sobre-
peciales (insuficiencia cardiaca (IC), HTA, ede- añadidas.
mas, hiponatremia...) vigilando probables cua- — Síntomas neuromusculares: indican un estado
dros de deshidratación. En IC adición de de uremia terminal, constituyendo una de las
diuréticos de asa y, en ocasiones, tiacidas, indicaciones para el inicio de diálisis.
para el control de edemas refractarios. En las
4. Tratamiento sustitutivo renal: basado en la diáli-
fases poliúricas establecer balances exactos
sis, bajo cualquiera de sus modalidades, o en el
de líquidos (diuresis de 24 horas + 500 ml), de
trasplante renal (14).
Na (ionograma en orina de 24 horas) y de K
(potasemia). a) Diálisis: se define como un tratamiento sus-
Se recomienda, a su vez, una dieta hiposódica titutivo, que cumple como principal función
para el control de la HTA. la de la depuración a nivel renal. La inclusión
— Hiperpotasemia: restricción de alimentos ricos de un paciente en un programa de diálisis se
en potasio (frutas, verduras, frutos secos). Co- debe individualizar en función de las condi-
rrección de la acidosis añadiendo, en casos ciones clínicas, físicas, mentales y sociales
necesarios, resinas de intercambio iónico, vi- del mismo. Actualmente, según comisiones
gilando el estreñimiento. de expertos, influenciado a su vez por los
— Acidosis metabólica: debe controlarse con avances tecnológicos, no existe contraindi-
suplementos de bicarbonato sódico (2-6 g/día) cación alguna para desestimar este tipo de
para mantener niveles de bicarbonato en plas- tratamiento únicamente por cuestiones de
ma en torno a 22 mEq/l. Se inicia tratamiento edad.
cuando el bicarbonato sérico es inferior a En un informe de la U. S. Renal Data System
18 mEq/l. del año 1999 se publica que en el año 1997,
— Prurito: se controlará normalizando el nivel de en Estados Unidos, la mitad de los pacientes
calcio y fósforo en sangre. Se puede paliar utili- sometidos a tratamiento dializante crónico
zando antihistamínicos —con malos resultados tenían 65 años o más. Estos resultados son
en ancianos—, rayos UVA y cremas hidratan- debidos al incremento en las derivaciones de
tes. En casos graves estaría indicada la parati- este tipo de pacientes hacia la diálisis y a la
roidectomía. aceptación voluntaria del tratamiento; influye,
— Hiperuricemia: se iniciará tratamiento con alo- a su vez, un aumento en las tasas de super-
purinol si hiperuricemia > de 10 mg/dl o existe vivencia a otra serie de patologías, como la
clínica de gota. cardiopatía isquémica, diabetes, etc., que
— Anemia: tras valoración etiológica, en caso de incrementan las posibilidades de desarrollo de
que sea sintomática o el hematocrito inferior al una IRCT (15).
30%, estaría indicado el tratamiento con EPO Actualmente existen dos modalidades de diá-
en dosis de 25-100 U/kg subcutánea 3 veces lisis: diálisis peritoneal y hemodiálisis.
en semana hasta alcanzar un hematocrito del La elección de una u otra depende de los
31-36%. En casos de factores carenciales, ini- deseos del paciente, de su estado clínico, de
ciar tratamiento sustitutivo. la experiencia del profesional que la prescribe
— Alteraciones de la hemostasia: existe un riesgo y de los recursos diponibles. Ningún método
de sangrado al producirse un aumento del ofrece ventajas en la tasa de supervivencia
tiempo de hemorragia secundaria a la disfun- cuando se comparan factores de riesgo simi-
ción plaquetar. En situaciones de cirugía o de lares (15).
toma de muestras de biopsias la infusión de
— Diálisis peritoneal: depuración a través
desmopresina (0,3 mcg/kg iv) o estrógenos
de la membrana peritoneal natural. Se
(0,6 mg/kg/día durante 5 días) pueden ser
trata de un tratamiento domiciliario, rea-
alternativas de tratamiento.
lizado por el propio enfermo tras un
— Hipermagnesemia: la base del tratamiento se
período de adiestramiento.
centra en evitar aquellos fármacos que con-
• DPCA: diálisis peritoneal continua am-
bulatoria. Técnica manual, que utiliza
una solución dializante que se infunde
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Situaciones clínicas más relevantes. Insuficiencia renal crónica
Todo nefrópata en situación de IRCT sometido a tratamiento con diálisis crónica es candidato a trasplante, salvo las
siguientes excepciones:
1. Enfermedades infecciosas activas: contraindicado de forma absoluta el trasplante en enfermos VIH+; no así en
pacientes infectados por el virus de la hepatitis B y C.
2. Patologías extrarrenales graves y crónicas cuya evolución no es mejorable tras el trasplante: demencias
avanzadas, hepatopatías severas, ateroesclerosis generalizada…
3. Neoplasias activas.Todos los pacientes con antecedentes oncológicos deben ser valorados de forma individual,
siendo necesario en algunos casos el establecimiento de un período de seguridad entre la colocación del injerto y
la resolución del tumor.
La edad avanzada (> 70 años), los antecedentes de enfermedad cardiovascular, la malnutrición, las anormalidades a
nivel del tracto urinario, la insuficiencia respiratoria crónica no constituyen contraindicaciones absolutas, siendo
preciso un estudio detallado e individualizado en cada caso.
en la cavidad peritoneal; transcurridas seis-ocho horas muchos casos en el eje principal de la vida
se drena impregnada de toxinas urémicas. social de cada paciente (15).
• DPA: diálisis peritoneal automatizada.
b) Trasplante renal: constituye un tratamiento al-
Se utiliza una cicladora para la infusión
ternativo para la IRCT en adultos de edad
dializante y posterior drenaje. Ha-
avanzada. Los resultados en torno a la su-
bitualmente se realiza por la noche.
pervivencia han mejorado en los últimos años
Destacan como complicaciones en el ancia- gracias a la meticulosidad en la selección del
no, una mayor incidencia de peritonitis, receptor, los cuidados perioperatorios y el uso
diverticulitis, aparición de hernias, fugas de de nuevos fármacos inmunosupresores, más
líquido dialítico y lumbalgias por la postura seguros y eficaces, reduciendo de forma con-
lordótica artificial adquirida (16). siderable los límites en torno a la edad del pa-
ciente previamente establecidos (17, 20).
— Hemodiálisis: tratamiento depurativo,
Sus indicaciones quedan reflejadas en la tabla
realizado a través de un acceso vascular
8.
(catéter o fístula), con dirección hacia un
Existe un informe publicado en el año 2000,
circuito extracorpóreo y membrana artifi-
que comparó en pacientes ancianos la su-
cial donde se produce la diálisis con
pervivencia con trasplante renal frente a la
regreso de la sangre una vez depurada,
supervivencia con diálisis en muestras
a través del acceso, al organismo.
homogéneas respecto a la edad, enfermedad
En ancianos, una de las dificultades se centra renal de base y pluripatología asociada. Tras
en la realización de un buen acceso vascular, ajustar factores pronósticos, los autores con-
debido a la alta incidencia de esclerosis que cluyeron que el trasplante renal ofrece una ven-
padecen. En ocasiones, la utilización de con- taja significativa en la supervivencia respecto a
ductos artificiales o la realización de transpo- la diálisis, con unas tasas de supervivencia a
siciones de vasos pueden ser la solución (16). los cinco años del 81 y 51%, respectivamen-
La ultrafiltración lenta puede neutralizar el sín- te (18).
drome del desequilibrio asociado a hemodiáli- Además, en otro estudio, éste retrospectivo,
sis, cuadro frecuente en pacientes añosos. publicado ese mismo año, que valoraba la
Existen estudios realizados en pacientes de supervivencia del trasplante y del paciente en
edad avanzada sometidos a diálisis, que valo- individuos de 60 años y más frente a in-
ran el grado de satisfacción con el estilo de dividuos de menor edad, concluía que en
vida y con el estado funcional. En lo referente ausencia de factores de riesgo identificables
al estilo de vida, la comparación entre este —incluyendo tabaquismo, enfermedad vascu-
grupo y el grupo control, ofrece unos resulta- lar y neoplasias malignas pretrasplante—, la
dos que no fueron estadísticamente diferentes supervivencia del trasplante es equivalente en
a los tres años. En cierto sentido, el tiempo ambos grupos (19).
invertido en el tratamiento sirvió en gran medi-
da para la resocialización, convirtiéndose en
Aspectos éticos en el tratamiento
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
del anciano con IRCT ney Disease Outcome Quality Initiative. Am J Kidney Dis
39 (suppl 1) 1: S1-266. 2002.
Los dilemas éticos relativos al tratamiento sustituti- 3. Ceballos M, López-Revuelta K, Saracho R, García
vo de los pacientes ancianos con IRCT son variados y López F, Castro P, Gutiérrez JA, et al. Informe de diálisis
complejos, e incluyen: y trasplante correspondiente al año 2002 de la Socie-
dad Española de Nefrología y Registros Autonómicos.
— Acceso a técnicas diagnósticas y terapéuticas.
Nefrología 2005; 25 (Supl 2).
— Dificultades en la valoración de la calidad de vida. 4. De Francisco ALM, Otero A. Epidemiología de la enfer-
— Inicio y discontinuación del tratamiento con diáli- medad renal crónica en España. Nefrología 2003; 23
sis. (Supl 6).
5. Estudios y Guías SEN: Epirce. Disnponible en:
El acceso igualitario a unos recursos sanitarios limi- www.senefro.org
tados que plantean un problema de costes se rige por 6. Rodrigo Calabia E. Medida de la función renal. Evaluación
el principio bioético de la justicia. La heterogeneicidad del cociente microalbuminuria/creatinina. Valor de la tira
de la población anciana obliga a una toma de decisio- reactiva y del examen del sedimento urinario. Indicaciones
nes individualizada. El análisis derivado de la valoración para solicitar ecografía renal. Nefrología 2004; 24 (Supl 6).
exhaustiva de la situación clínica, funcional, mental y 7. Coresh J, Astor BC, Greene T, Eknoyan G, Levey AS.
social y la valoración del pronóstico, beneficios y car- Prevalence of chronic disease and decreased kidney
gas y la opinión del paciente van a determinar la indi- function in the adult US population: Third National
cación o no de técnicas diagnósticas y terapéuticas Health and Nutrition examination Survey. Am J Kidney
por encima del criterio de la edad. Dis 2003; 41. p. 1-12.
8. Simal F, Martín JC, Bellido J, Ardua D, Mena FJ, Gonzá-
La calidad de vida es un concepto ambiguo y difícil de
lez I, et al. Prevalencia de la enfermedad renal crónica
definir. Se refiere a la valoración por parte del propio indi-
leve y moderada en la población general. Estudio Hor-
viduo de su experiencia vital actual, y como tal es subje- tega. Nefrología 2004; 24 (4): 329-37.
tiva y cambiante. No existen instrumentos fiables para su 9. Tejedor A, Ahijado F, Gallego E. Insuficiencia renal cróni-
medición objetiva por observadores externos, y puede ca. Normas de actuación clínica en Nefrología. p. 75-98.
ser objeto de distorsión y discriminación en función de la 10. López Abuin JM, Duque Valencia A, Olivares Martín J,
edad, estilo de vida o reflejar déficit socioeconómicos. Luna Morales A. Guía clínica de la insuficiencia renal en
En la decisión de iniciar el tratamiento sustitutivo debe Atención Primaria. Nefrología 2001; 21 (5).
considerarse, además de la indicación clínica, la opinión 11. Ortuño Minete J. Insuficiencia renal crónica. Medicine
del paciente y de la familia. Para ello, es necesario que el 2003; 8 (110): 5888-997.
enfermo conozca lo que dicho tratamiento le ofrece en 12. Valentín MO, Bueno B, Espejo B. Insuficiencia crónica. En:
Blanco-Echevarría A, Cea-Calvo L, García-Gil ME,
términos de mejoría sintomática (sin que ello implique la
Menassa A, Moreno-Cuerda VJ, Muñoz-Delgado G,
curación o la indemnidad ante otros procesos), el grado
Olalla J, Varona JF, editores. Manual de diagnóstico y
de agresividad que supone la técnica y las posibilidades terapéutica médica. Hospital 12 de Octubre. 5.ª ed.
de abandono voluntario. La realización de un período de Madrid: COE SA; 2003. p. 651-60.
prueba, de uno a tres meses, debe ser siempre conside- 13. Teruel Briones J. Tratamiento conservador de la insufi-
rada en los casos dudosos. ciencia renal crónica. Medicine 2003; 8 (110): 5898-904.
Con respecto al abandono del tratamiento, la toma de 14. Gómez Campderá F, Luño J, García de Vinuesa MS,
decisiones debe ser también individualizada, establecida Valderrábano F. Criterios de inclusión en diálisis y mor-
por los deseos del paciente y consensuada con la valo- talidad precoz. Nefrología 2001; 21 (2): 218-22.
ración del equipo médico. Debe regirse por los principios 15. Geriatrics Review Syllabus. 5.ª ed. American Geriatrics
bioéticos de beneficencia, no maleficencia y autonomía. Society. Medical Trenes, SL; 2003.
16. Mussó CG, Macías Núñez JF. El riñón del anciano: mor-
Es fundamental que el enfermo exprese sus opiniones
fología y función. Principales nefropatías. En: Salgado
al inicio del tratamiento en relación a lo que querría hacer
Alba A, Guillén Llera F, Ruipérez I, editores. Manual de
en el caso de evento clínico grave intercurrente, y que Geriatría. 3.ª ed. Barcelona: Masson; 2002. p. 399-412.
designe un interlocutor de confianza en el que delegar su 17. Calero F. La edad no es un criterio para plantear un tras-
decisión en el caso de incapacidad mental. plante, hay que hacer una valoración individual. Nefro-
logía extrahospitalaria 2003; 9.
18. Johnson DW, Herzig K, Purdie D, Brown AM, Rigby RJ,
Bibliografía Nicol DL, Hawley CM. A comparison of the effects of
1. Soriano Cabrera S. Definición y clasificación de los dialysis and renal transplantation on the survival of older
estadios de la enfermedad renal crónica. Prevalencia. uremics patients. Transplantation 2000; 69 (5): 794-9.
Claves para el diagnóstico precoz. Factores de riesgo 19. Doyle SE, Matas AJ, Gillingham K, Rosemberg ME. Pre-
de enfermedad renal crónica. Nefrología 2004; 24 dicting clinical outcomes in the elderly transplant reci-
(Supl 6). pient. Kidney Int 2000; 57 (5): 2144-50.
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