ENTREVISTA DE PRIMER CONTACTO

FECHA REFERIDO POR: NSS

Adscripción Consultorio Turno

U.M.F. No.
I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre:

Edad: Estado Civil:

Ocupación: Lugar de trabajo:

Escolaridad: Teléfono:

Dirección:
Lugar de
Tiempo de vivir en Juárez:
nacimiento:
Número de Hijos: Varones: Edades: Mujeres: Edades:

Es consumidor de tabaco a algún otro tipo de droga: ¿Cuál?

Religión: ¿Es la primera vez que acude al Psicólogo?

Vive con:

II. FAMILIOGRAMA
III. EXPOSICIÓN DEL PROBLEMA:

IV. SIMBOLISMOS O METÁFORAS:

VI. ESPECIFICACIÓN DE OBJETIVOS:

A) Planteamiento en términos positivos:

B) Contextualizar ¿Dónde, cuándo y con quién quieres lograrlo?

C) Consecuencias ¿Cómo afectaría tu vida? ¿Cómo afectará a los que te rodean?

D) Obstáculos ¿Qué te detiene para lograrlo?

E) Recursos ¿Con qué recursos cuentas? ¿Qué otros recursos necesitas para lograr lo que deseas?

F) Objetivo susceptible de probarse El paciente debe tener clara evidencia de que logró el cambio
deseado.
G) El proceso de cambio y el cambio en su esfera de control: un objetivo puesto en otra
persona no puede lograrse; cuando el problema es de interacción, el objetivo está en la pauta interaccional.

H) Objetivo general y específico objetivo planteado en varios niveles lógicos. Para subir ¿para qué
desea X?; para bajar ¿específicamente qué significa X?

I) Acciones requeridas con qué alternativas se cuenta para lograrlo; asegurarse de que el primer paso
sea accesible y especificando los pasos que se realizarán.

VII. SISTEMAS DE MODALIDADES Y SUB MODALIDADES DE REPRESENTACIÓN

INVOLUCRADAS EN EL PROBLEMA.
VIII. EL FOCO DE ATENCIÓN EN EL PROBLEMA (Puede ser interno, externo, en combinación con
las modalidades perceptuales.)

IX. CONTEXTO DEL PROBLEMA (dónde, cuándo, con quién, medio social y elementos que rodean al
paciente en este problema; características de tiempo y circunstancias).

X. PERSONA ¿Desde dónde expone el problema? Primera, segunda, tercera persona, de Lo

singular o del plural (grado de responsabilidad o participación).

XI. ESTRUCTURA DEL LENGUAJE La de superficie tiene accidentes de lenguaje que nos impiden
saber con precisión qué es lo que se comunica. La profunda manifiesta con precisión y armonía lo que se
requiere decir.

XII. PRIMERA, SEGUNDA Y TERCERA POSICIÓN

XII. NIVELES LÓGICOS

XIV. CONGRUENCIA DIGITAL Y ANALÓGICA.

XV. ACTITUD ANTE EL PROBLEMA

XVI. INTENSIDAD DEL PROBLEMA

XVII. FORMAS DE COMUNICACIÓN (Abierta y directa; abierta e indirecta; encubierta y directa;

encubierta e indirecta.)

XVIII. ECOLOGÍA INTERNA Y EXTERNA

XIX. TIPOS DE RELACIÓN (Simétricas, basadas en la igualdad. Complementarias, basadas en la
diferencia. Alternantes, basadas tanto en la igualdad como en la diferencia (alternan en tiempos o en áreas).
Seudocomplementarias, las que en apariencia son complementarias, pero en el fondo son simétricas)

XX. SOLUCIONES INTENTADAS

XXI. PAUTA INTERACCIONAL (Hipótesis sistémica)