Marci Nurse

CASO CLINICO

18-011-2020
Neonato de 26 semanas SMPG con 35 cm y 0.940 Kg de sexo masculino con
20 días de vida y con Dx Prematuro Extremo, Síndrome de Distrés
Respiratorio, Sepsis Neonatal y D/C Enterocolitis Necrosante se encuentra en
su unidad de reposo (incubadora) del servicio de UCI-Neonatal ventilando con
CPAP a una concentración de FiO2 de 40% y con un nivel de agua de 4cm,
recibiendo alimentación por SOG N°8 y a su vez sirviendo como dren para
residuos gástricos, recibiendo farmacoterapia continua.
Funciones Vitales:
PA- 79/42 mmHg FC- 136 X´ FR- 49 X´ T°- 36.7 °C SpO2: 98%
 Marci Nurse
I. VALORACIÓN

1. Datos de identificación:
 Nombre: SMPG

 Historia clínica: 48422

 N.º Cama: 07

 Servicio: Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)

 Edad: 20 días

 Sexo: Masculino

 Estado civil: ---------------

 Religión: ------------------

 Ocupación: -----------------

 Grado de instrucción: ---------------

 Procedencia: Tarapoto

 Dirección Actual: Av. Circunvalación # 2305

 Tipo de consulta: Emergencia

 Remitido por: Sala de Operaciones

 Fuente de información: Únicamente la Historia Clínica del paciente

 Marci Nurse
2. Examen Físico:

1. Apariencia general:
 Constitución: Delgado
 Edad: 20 días
 Estatura: 35 cm
 Característica del lenguaje: -------
 Postura: Decúbito Supino
 Movimientos corporales: Hipoactivo e irritable

2. Signos vitales:
 Temperatura: 36.7 °C
 Pulso: 136 X´
 Respiración: 49 X´
 PA: 79/42 mmHg

3. Medidas antropométricas:
 Peso: 0. 940 Kg
 Talla: 35 cm

4. Piel:
 Tibia, delgada, arrugada y transparente, presencia abundante de Vello
Lanugo, no presenta ictericia.
 Lesiones: No presenta

5. Cabeza:
 Forma: Normocéfalo.
 Cabello: Poca implantación de cabello.
 Estado de Higiene: Buena
 Lesiones: No presenta

6. Cara:
 Forma: Simétrica con arrugas y Vello Lanugo.
 Consistencia y sensibilidad: No presenta.
 Lesiones: No presenta

7. Ojos:
 Cejas o Supercilias: Poca implantación y delicadas, pupilas midriáticas
con presencia de fotoreactividad.
 Lesiones: No presenta
 Parpados: Buen estado de higiene
 Lesiones: No presenta
 Marci Nurse
8. Oídos:
 Pabellón auricular: Circular
 Lesiones: No presenta

9. Nariz:
 Forma: Achatada
 Higiene: En buen estado
 Lesiones: No presenta

10. Cavidad oral y Orofaringe:

 Labios: Húmedas en un estado adecuado

 Lesiones: No presenta
 Mucosa: Húmedas a pesar de presencia de SNG N°8
 Dientes: ----------------
 Lesiones: -------------
 Paladar: Duro y Blando sin malformaciones
 Lesiones: No presenta
 Legua: Presencia del Frenillo Lingual
 Lesiones: No presenta
 Presencia de Sonda Orogástrica

11. Cuello:

 Estado: En buen estado de higiene con arrugas

 Lesiones: No presenta

12. Tórax:

 Caja torácica: Quejido Espiratorio, Tiraje Intercostal, Disociación

Toracoabdominal
 Esternón: Retracción esternal
 Lesiones: No presenta

13. Pulmones:

 FC- 136 X´, SpO2: 98%, disnea.

 Lesiones: No presenta

14. Corazón:

 Pulsaciones: PA- 79/42 mmHg FC- 136 X´

 Lesiones: No presenta.
 Marci Nurse
15. Mamas:

 Desarrollo insuficiente
 Lesiones: No presenta

16. Abdomen:

 Forma: Disociación Toracoabdominal

 Lesiones: No presenta

17. Genitales:

 No presenta malformación
 Lesiones: No presenta

18. Examen Rectal:

 Presencia de orificio rectal

 Lesiones: No presenta

19. Musculo-Esquelético:

 Marcha: No presenta marcha por condición de Prematuridad

 Fuerza muscular: Tono muscular flácido
 Lesiones: No presenta

20. Sistema Nervioso:

 Estado de conciencia: ----

 Lesiones: No presenta
 Memoria: -----------
 Lesiones: --------
 Juicio: ----------
 Pensamiento: ---------
 Marci Nurse
3. Diagnostico Medico:
 Prematuro Extremo
 Síndrome de Distrés Respiratorio
 Sepsis Neonatal
 D/C Enterocolitis Necrosante

4. Datos Subjetivos:
-------------------------------

5. Datos Objetivos:
- Talla 35 cm
- Peso 0.940 Kg
- FiO2 de 40%
- Funciones Vitales: PA- 79/42 mmHg, FC- 136 X´, FR- 49 X´, T°- 36.7 °C
y SpO2: 98%
- Hipoactivo
- Irritable
- Aleteo Nasal
- Quejido Espiratorio
- Tiraje Intercostal
- Retracción esternal
- Disociación Toracoabdominal
- Disnea
- SOG n°8

6. Datos Históricos:
Antecedentes Patológicos: ----------
Cirugías: ---------
Prótesis: --------
Antecedentes Familiares: ----------
Alergias: Según HCL no presenta alergia en fármacos.
 Marci Nurse
II. DIAGNÓSTICOS
Diagnósticos de Enfermería según dominios del NANDA que estén alterados o
comprometidos según el Caso Clínico:

DOMINIO 2: NUTRICIÓN
El reflejo de deglución y succión aparecen en la semana 16 y 20 de la
gestación respectivamente, indispensables para la alimentación y
supervivencia del bebé. El neonato prematuro de 26 semanas si bien nació en
una edad donde estos reflejos ya se han activado, estos se encuentran
completamente inmaduros debido a la falta de desarrollo de algunos otros
factores que intervienen en la deglución como el sistema muscular y nervioso.

Por lo tanto, concluyo en el siguiente diagnóstico:

Clase 1: Ingestión
Código: 00103 - Deterioro de la deglución
Deterioro de la deglución R/C Débil Reflejo de Deglución E/P Succión Ineficaz

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO

La maduración del Sistema Respiratorio de un neonato se da a las 34 semanas
de gestación, tiempo en el cual también se termina de producir una cantidad
adecuada de Surfactante en los Pulmones que ayuda a disminuir la tensión
superficial de las superficies alveolares para un adecuado proceso respiratorio,
el Surfactante aparece entre la semana 24 y 28 de gestación. El prematuro de
26 semanas debido a su nacimiento antes de tiempo no pudo obtener este
desarrollo por el cual tiene problemas en realizar una respiración eficiente.

Por lo tanto, concluyo en el siguiente diagnóstico:

Clase 4: Función Respiratoria
Código: 00030 – Deterioro del intercambio gaseoso

Deterioro del intercambio gaseoso R/C Inmadurez del Sistema Respiratorio E/P
Aleteo nasal, disnea, patrón respiratorio anormal
 Marci Nurse
DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO
Los bebés prematuros cuando nacen, lo hacen con muchas complicaciones ya
que nacieron antes que la totalidad de su cuerpo y fisiología se desarrollará por
completo, por lo que al encontrarse en el ambiente extrauterino antes de
tiempo habrá muchas dificultades, entre ellas la lucha del neonato por obtener
oxigeno del ambiente, que será deficiente o ausente.

Por lo tanto, concluyo en el siguiente diagnóstico:

Clase 4: Respuesta Cardiovascular/Pulmonar
Código: 00032 – Patrón Respiratorio Ineficaz
Patrón respiratorio ineficaz R/C Inmadurez del Sistema Respiratorio E/P Aleteo
nasal, alteración de los movimientos torácicos, aumento del diámetro
anteroposterior del tórax, disnea, patrón respiratorio anormal

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN

Las Sondas Orogástricas tienen muchas utilidades en el ámbito de la salud
cuando las Vías Digestivas Altas se ven involucradas, entre ellas se utilizan
como soporte para la alimentación cuando el paciente no puede realizarlo por
si mismo, una permanencia de esta sonda muy prolongada en días en la
cavidad oral podría suponer un riesgo en la integridad del endotelio de la
cavidad bucal asimismo como en su mucosidad. El bebé prematuro al
encontrarse incapacitado de poder ejercer una adecuada deglución de la leche
materna directamente del pecho de su madre, se instala esta Sonda
Orogástrica para ayudarlo en su alimentación, por lo que se debe de tener
mucho cuidado que este factor mecánico no produzca daño al prematuro.

Por lo tanto, concluyo en el siguiente diagnóstico:

Clase 2: Lesión física
Código: 00247 – Riesgo de deterioro de la integridad de la mucosa oral
Riesgo de deterioro de la integridad de la mucosa oral R/C Factor Mecánico
(SOG)
 Marci Nurse
Las Ulceras por Presión son heridas que se generan en la piel debido a una
prolongada permanencia en una misma posición durante demasiado tiempo,
comúnmente se forman donde los huesos están más cerca de la piel, como los
tobillos, los talones y las caderas, estas pueden llegar a generarse debido
también por factores intrínsecos como la mala nutrición y deshidratación. Los
bebés prematuros al nacer antes de tiempo su piel es muy sensible al cambio
de clima o presiones, esto puede llegar a la aparición de Ulceras por Presión si
no se les da una buena atención preventiva.

Por lo tanto, concluyo en el siguiente diagnóstico:

Clase 2: Lesión física
Código: 00249 – Riesgo de úlcera por presión
Riesgo de úlcera por presión R/C Disminución de la movilidad

Existen varios mecanismos de la conservación del calor, una de ellas es la

Grasa Corporal quien no solo funciona como reserva de energía sino también
como regulador de la temperatura corporal, por lo que una persona con el
Índice de Masa Corporal mayor podrá soportar mejor las temperaturas bajas a
diferencia de uno que tiene el IMC menor. Los bebés prematuros al nacer antes
de tiempo no poseen grasa corporal o sus reservas son muy mínimas, por lo
que pierden demasiado rápido su temperatura corporal pudiendo así producirse
una Hipotermia en ellos, una simple brisa de aire a temperatura ambiente
podría ser peligroso para ellos, en esa razón es por el cual deben permanecer
en incubadoras que les proporciona una adecuada temperatura.

Por lo tanto, concluyo en el siguiente diagnóstico:

Clase 6: Termorregulación
Código: 00253 – Riesgo hipotermia
Riesgo de hipotermia R/C Reserva insuficiente de grasa subcutánea

NANDA
 Marci Nurse
PROBLEMA / ETIOLOGIA /
DATOS ALTERADOS ETIQUETA FACTOR EVIDENCIA
DIAGNOSTICA RELACIONADO

DATOS SUBJETIVOS: DOMINIO 2: Código: Débil Reflejo de -Succión Ineficaz

………….. NUTRICIÓN 00103 - Deterioro Deglución
de la deglución
DATOS OJETIVOS:
Recibiendo alimentación por Clase 1:
SOG N°8 y a su vez Ingestión
sirviendo como dren para
residuos gástricos,
recibiendo farmacoterapia
continua.

ENUNCIADO DIAGNOSTICO: Deterioro de la deglución R/C Débil Reflejo de Deglución E/P Succión Ineficaz

NOC
NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO:
II-2 UCI-NEO PEDIATRIA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DOMINIO 2: Clase 1:
NUTRICIÓN Ingestión PATOLOGIA: Prematuro Extremo
DIAGNOSTICO DE CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS (NOC)
ENFERMERIA NANDA
RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE DIANA
CODIFICADOS CODIFICADOS MEDICION

Deterioro de la deglución R/C DOMINIO II: 100001: 1.Inadecuado Mantener a:

Débil Reflejo de Deglución E/P Salud Alineación y - 2
Succión Ineficaz Fisiológica unión 2. Ligeramente
adecuadas Adecuado
Clase: Digestión 100002: Aumentar a:
y Nutrición Sujeción areolar 3- Moderadamente - 4
adecuada Adecuado
Código: 100003:
1000 – Compresión 4- Sustancialmente
Establecimiento areolar Adecuado
de la Lactancia adecuada
Materna: 100013: 5- Completamente
Lactante Correcta Adecuado
colocación de la
lengua
100014:
Reflejo de
Succión
100005:
Deglución
audible

NIC
 Marci Nurse
NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO:
II-2 UROLOGÍA CIRUGIA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DOMINIO 2: Clase 1: Ingestión

NUTRICIÓN PATOLOGIA: Prematuro Extremo
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA INTERVENCIONES (NIC)
NANDA
ETIQUETA DEFINICIÓN ACTIVIDADES
CODIFICADO

Deterioro de la deglución R/C Débil
Reflejo de Deglución E/P Succión
Ineficaz
DOMINIO I: Los prematuros <26 1050- Alimentación:
Fisiológico: Básico semanas no tienen -Identificar la dieta prescrita.
un buen reflejo de -Crear un ambiente
Clase: Apoyo succión por lo que es placentero durante la
Nutricional indispensable ser comida.
alimentado por una -Facilitar la higiene bucal
Código: SOG controlando la después de las comidas.
1050- Alimentación cantidad de ingesta Identificar la presencia del
de LME, la reflejo de deglución.
1056- Alimentación alimentación tiene -Proteger con un babero.
enteral por sonda que ser continua y -Registrar la ingesta.
progresiva según las -Prestar atención al
necesidades del paciente durante la
neonato hasta la alimentación.
aparición del reflejo
de succión. 1056- Alimentación
enteral por sonda:
Se debe estimular la -Explicar el procedimiento al
aparición de este paciente. (padres)
reflejo con estímulos, -Insertar una SOG de
la principal es acuerdo al protocolo del
intentando la centro.
lactancia materna -Confirmar colocación de la
directamente del sonda mediante Rayos X
pecho de la madre. antes de administra
medicamentos o alimentos
a través de ella, según
protocolo del centro.
-Observar si hay ruidos
intestinales cada 4-8 horas
según corresponda.
-Sostener al lactante y
hablar con él durante la
alimentación para estimular
las actividades de
alimentación habitual.
-Utilizar una técnica
higiénica en la
administración de este tipo
de alimentación.
-Comprobar la existencia de
residuos cada 4-6 horas
durante las primeras 24
horas y después cada 8
horas durante la
alimentación continuada.
 Marci Nurse
DX ENFERMERÍA - CRITERIOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA – FUNDAMENTO DE LAS EVALUACION
NANDA EVALUACION NIC INTERVENCIONES DEL LOGRO -
-NOC NOC

Deterioro de la deglución Código: 1000 – Código: Los prematuros <26 semanas no tienen 1. Inadecuado
R/C Débil Reflejo de Establecimiento de 1050- Alimentación un buen reflejo de succión por lo que es
Deglución E/P Succión la Lactancia indispensable ser alimentado por una 2. Ligeramente
Ineficaz Materna: Lactante -Identificar la dieta prescrita. SOG controlando la cantidad de ingesta Adecuado
-Crear un ambiente placentero durante la comida. de LME, la alimentación tiene que ser
-Facilitar la higiene bucal después de las comidas. continua y progresiva según las 3- Moderadamente
100001: Alineación Identificar la presencia del reflejo de deglución. necesidades del neonato hasta la Adecuado
y unión adecuadas -Proteger con un babero. aparición del reflejo de succión
100002: Sujeción -Registrar la ingesta.
4- Sustancialmente
areolar adecuada -Prestar atención al paciente durante la alimentación. Se debe estimular la aparición de este
Adecuado
100003: reflejo con estímulos, la principal es
Compresión areolar Código: intentando la lactancia materna
adecuada 1056- Alimentación enteral por sonda directamente del pecho de la madre. 5- Completamente
100013: Correcta Adecuado
colocación de la -Explicar el procedimiento al paciente. (padres)
lengua -Insertar una SOG de acuerdo al protocolo del DIANA:
100014: centro.
Reflejo de Succión -Confirmar colocación de la sonda mediante Rayos X Mantener a:
100005: Deglución antes de administra medicamentos o alimentos a - 2
audible través de ella, según protocolo del centro.
-Observar si hay ruidos intestinales cada 4-8 horas
según corresponda. Aumentar a:
-Sostener al lactante y hablar con él durante la - 4
alimentación para estimular las actividades de
alimentación habitual.
-Utilizar una técnica higiénica en la administración de
este tipo de alimentación.
-Comprobar la existencia de residuos cada 4-6 horas
durante las primeras 24 horas y después cada 8
horas durante la alimentación continuada.

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

Marci Nurse
 Marci Nurse
NANDA
PROBLEMA / ETIOLOGIA /
DATOS ALTERADOS ETIQUETA FACTOR EVIDENCIA
DIAGNOSTICA RELACIONADO

DATOS SUBJETIVOS: DOMINIO 3: Código: Inmadurez del - Aleteo nasal

………….. ELIMINACIÓN E 00030 – Deterioro Sistema - Disnea
INTERCAMBIO del intercambio Respiratorio - Patrón
DATOS OJETIVOS: gaseoso respiratorio
- Aleteo Nasal, Quejido Clase 4: anormal
Espiratorio, Tiraje Función
Intercostal, Retracción Respiratoria
esternal, Disociación
Toracoabdominal,
Disnea

ENUNCIADO DIAGNOSTICO: Deterioro del intercambio gaseoso R/C Inmadurez del Sistema Respiratorio
E/P Aleteo nasal, disnea, patrón respiratorio anormal

NOC
NIVEL: ESPECIALI SERVICIO:
II-2 DAD: PEDIATRIA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
UCI-NEO

DOMINIO 3: Clase 4:
ELIMINACIÓN Función PATOLOGIA: Prematuro Extremo
E Respiratoria
INTERCAMBIO
DIAGNOSTICO DE CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS (NOC)
ENFERMERIA NANDA
RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE DIANA
CODIFICADOS CODIFICADOS MEDICION

Deterioro del intercambio DOMINIO II: 040208: 1- Desviación grave Mantener a:

gaseoso R/C Inmadurez del Salud Fisiológica Presión parcial del rango normal. - 2
Sistema Respiratorio E/P Aleteo del oxígeno en la
nasal, disnea, patrón Clase: sangre arterial 2- Desviación
respiratorio anormal Cardiopulmonar (PaO2) sustancial del Aumentar a:
040209: rango normal. - 4
Código: Presión parcial
0402- Estado del dióxido de 3- Desviación
Respiratorio: carbono en la moderada del
intercambio sangre arterial rango normal
gaseoso (PaCO2)
040210: 4- Desviación leve
pH arterial del rango normal
040211:
Saturación de O2 5- Sin desviación
040214: del rango normal.
Equilibrio entre
ventilación y
perfusión.
 Marci Nurse
NIC
NIVEL: ESPECIALID SERVICIO:
II-2 AD: CIRUGIA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
UROLOGÍA

DOMINIO 3: Clase 4:
ELIMINACIÓN Función PATOLOGIA: - Prematuro Extremo
E Respiratoria
INTERCAMBIO
DIAGNOSTICO DE INTERVENCIONES (NIC)
ENFERMERIA NANDA
ETIQUETA DEFINICIÓN ACTIVIDADES
CODIFICADO

Deterioro del intercambio
gaseoso R/C Inmadurez del
Sistema Respiratorio E/P Aleteo
nasal, disnea, patrón
respiratorio anormal
DOMINIO II: Un paciente con 3160- Aspiración de las vías
Fisiológico: Complejo DRA Neonatal no aéreas:
puede realizar un -Usar precauciones universales.
Clase: Control adecuado -Determinar la necesidad de la
Respiratorio intercambio gaseoso aspiración oral y/o traqueal.
por la falta o poca -Utilizar aspiración de sistema
Código: presencia de cerrado, según este indicado.
3160- Aspiración de surfactante que
las vías aéreas produce un deterioro 3320- Oxigenoterapia:
de su capacidad -Vigilar el flujo de litros de
3320- Oxigenoterapia tensoactiva, debido a oxígeno.
esto se forman las - Controlar la eficacia de la
4106- Cuidados del membranas hialinas oxigenoterapia (Pulsioximetria o
embolismo: pulmonar aculando liquido en AGA) según corresponda.
3350- Monitorización su entorno -Observar si hay signos de
respiratoria produciendo así un toxicidad por el oxígeno y
incremento de la atelectasia por absorción.
presión interna de
los alveolos, que si
no es tratada de 4106- Cuidados del
inmediato produce embolismo: pulmonar:
una atelectasia. -Auscultación de los sonidos
pulmonares para ver si hay
Por lo que el bebé crepitaciones u otros sonidos
necesita adventicios.
oxigenoterapia a -Observar si hay síntomas de
presión positiva oxigenoterapia tisular
(CPAP) de forma inadecuada (palidez, cianosis y
preferente, relleno capilar lento).
controlando sus -Observar si hay síntomas de
patrones insuficiencia respiratoria
respiratorios hasta
encontrarse dentro 3350- Monitorización
de los valores respiratoria:
normales y sin -Vigilar frecuencia, ritmo,
señales de tener un profundidad y esfuerzo de las
Test de Silverman respiraciones.
alterado para -Evaluar el movimiento torácico,
descender a observando la simetría,
Oxigenoterapia de utilización de los músculos
bajo flujo. accesorios y retracción de
músculos intercostales y
supraclaviculares.
-Vigilar secreción respiratoria del
paciente.

DX ENFERMERÍA -
NANDA
Deterioro del intercambio
gaseoso R/C Inmadurez
del Sistema Respiratorio
E/P Aleteo nasal, disnea,
patrón respiratorio anormal
Marci Nurse
CRITERIOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA – FUNDAMENTO DE LAS EVALUACION
EVALUACION NIC INTERVENCIONES DEL LOGRO -
-NOC NOC
Código: 3160- Aspiración de las vías aéreas: Un paciente con DRA Neonatal no 1- Desviación grave
0402- Estado -Usar precauciones universales. puede realizar un adecuado intercambio del rango normal.
Respiratorio: -Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o gaseoso por la falta o poca presencia de
intercambio traqueal. surfactante que produce un deterioro de 2- Desviación
gaseoso -Utilizar aspiración de sistema cerrado, según este su capacidad tensoactiva, debido a esto sustancial del
indicado. se forman las membranas hialinas rango normal.
aculando liquido en su entorno
040208: 3320- Oxigenoterapia: produciendo así un incremento de la 3- Desviación
Presión parcial del -Vigilar el flujo de litros de oxígeno. presión interna de los alveolos, que si moderada del
oxígeno en la - Controlar la eficacia de la oxigenoterapia no es tratada de inmediato produce una rango normal
sangre arterial (Pulsioximetria o AGA) según corresponda. atelectasia.
(PaO2) -Observar si hay signos de toxicidad por el oxígeno y 4- Desviación leve
atelectasia por absorción. Por lo que el bebé necesita del rango normal
040209: oxigenoterapia a presión positiva
Presión parcial del (CPAP) de forma preferente, 5- Sin desviación
dióxido de carbono 4106- Cuidados del embolismo: pulmonar: controlando sus patrones respiratorios del rango normal
en la sangre arterial -Auscultación de los sonidos pulmonares para ver si hasta encontrarse dentro de los valores
(PaCO2) hay crepitaciones u otros sonidos adventicios. normales y sin señales de tener un Test DIANA:
-Observar si hay síntomas de oxigenoterapia tisular de Silverman alterado para descender a
040210: inadecuada (palidez, cianosis y relleno capilar lento). Oxigenoterapia de bajo flujo. Mantener a:
pH arterial -Observar si hay síntomas de insuficiencia - 2
respiratoria
040211:
Saturación de O2 3350- Monitorización respiratoria: Aumentar a:
-Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de - 4
040214: las respiraciones.
Equilibrio entre -Evaluar el movimiento torácico, observando la
ventilación y simetría, utilización de los músculos accesorios y
perfusión. retracción de músculos intercostales y
supraclaviculares.
-Vigilar secreción respiratoria del paciente.
PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA
Marci Nurse
 Marci Nurse
NANDA
PROBLEMA / ETIOLOGIA /
DATOS ALTERADOS ETIQUETA FACTOR EVIDENCIA
DIAGNOSTICA RELACIONADO

DATOS DOMINIO 11: Código: Reserva -T°- 36.7

SUBJETIVOS: SEGURIDAD/PROTECCIÓN 00253 – Riesgo insuficiente de -Nacimiento de
………….. hipotermia grasa subcutánea 26 semanas
Clase 6:
DATOS OJETIVOS: Termorregulación
- 36.7 °C,
Nacimiento de 26
semanas

ENUNCIADO DIAGNOSTICO: Riesgo de hipotermia R/C Reserva insuficiente de grasa subcutánea

NOC
NIVEL: ESPECIALI SERVICIO:
II-2 DAD: PEDIATRIA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
UCI-NEO

DOMINIO 11: Clase 6:

SEGURIDAD/ Termorregulación PATOLOGIA: Prematuro Extremo
PROTECCIÓN

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS (NOC)

NANDA
RESULTADOS INDICADORE ESCALA DE DIANA
CODIFICADOS S MEDICION
CODIFICADO
Riesgo de hipotermia R/C Reserva S
insuficiente de grasa subcutánea
DOMINIO II: 080106: 1- Gravemente Mantener a:
Salud Fisiológica Aumento de comprometido - 4
peso
Clase: 2- Sustancialmente
Regulación 080108: comprometido Aumentar a:
metabólica Uso de - 5
postura 3- Moderadamente
conservadora comprometido
Código: de calor
0801- (hipotermia) 4- Levemente
Termorregulación: comprometido
recién nacido
5- No
comprometido
 Marci Nurse
NIC
NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO:
II-2 UROLOGÍA CIRUGIA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DOMINIO 11: Clase 6:

SEGURIDAD/ Termorregulación PATOLOGIA: Prematuro Extremo
PROTECCIÓN

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA INTERVENCIONES (NIC)

NANDA
ETIQUETA DEFINICIÓN ACTIVIDADES
CODIFICADO

Riesgo de hipotermia R/C Reserva
insuficiente de grasa subcutánea
DOMINIO II: Los bebés 3900- Regulación de la
Fisiológico: prematuros nacen temperatura:
Complejo con una deficiencia -Vigilar la temperatura del recién
de tejido graso nacido hasta que se estabilice.
Clase: subcutáneo, por la -Favorecer una ingesta
Termorregulación inmadurez de su nutricional y de líquidos
desarrollo, es por adecuada.
Código: ello que nacen con -Envolver a los lactantes de bajo
3900- Regulación un exceso de peso al nacer en plástico (p. ej.,
de la temperatura vellosidad corporal polietileno, poliuretano) justo
aterciopelado muy después de nacer mientras aún
fino conocido como están cubiertos por líquido
“Lanugo” para amniótico, si es adecuado y
intentar de forma siguiendo el protocolo del centro.
evolutiva contener el -Poner un gorro de malla para
calor corporal siendo evitar la pérdida de calor del
completamente recién nacido.
insuficiente. -Colocar al recién nacido en
incubadora o calentador, si es
El neonato necesario.
prematuro al tener -Mantener la humedad al 50% o
carencia de tejido más en la incubadora para
celular subcutáneo, reducir la perdida de calor por
no es capaz de evaporación.
mantener el calor en Precalentar los objetos (p.ej.,
su cuerpo, por lo que mantas, cobertores) situados
pierden calor muy cerca del lactante en la
rápido en incubadora.
temperatura
ambiente, por ello su
manejo y mantener
los 4 mecanismos de
pérdida del calor es
fundamentalmente
estricta.
 Marci Nurse
DX ENFERMERÍA - CRITERIOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA – FUNDAMENTO DE LAS EVALUACION
NANDA EVALUACION NIC INTERVENCIONES DEL LOGRO -
-NOC NOC

Riesgo de hipotermia R/C Código: 3900- Regulación de la temperatura: Los bebés prematuros nacen con una 1- Gravemente
Reserva insuficiente de 0801- deficiencia de tejido graso subcutáneo, comprometido
grasa subcutánea Termorregulación: -Vigilar la temperatura del recién nacido hasta que se por la inmadurez de su desarrollo, es
recién nacido estabilice. por ello que nacen con un exceso de 2- Sustancialmente
vellosidad corporal aterciopelado muy comprometido
-Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos fino conocido como “Lanugo” para
080106: adecuada. intentar de forma evolutiva contener el 3- Moderadamente
Aumento de peso calor corporal siendo completamente comprometido
-Envolver a los lactantes de bajo peso al nacer en insuficiente.
080108: plástico (p. ej., polietileno, poliuretano) justo después 4- Levemente
Uso de postura de nacer mientras aún están cubiertos por líquido El neonato prematuro al tener carencia comprometido
conservadora de amniótico, si es adecuado y siguiendo el protocolo de tejido celular subcutáneo, no es
calor (hipotermia) del centro. capaz de mantener el calor en su 5- No
cuerpo, por lo que pierden calor muy comprometido
-Poner un gorro de malla para evitar la pérdida de rápido en temperatura ambiente, por ello
calor del recién nacido. su manejo y mantener los 4
mecanismos de pérdida del calor es
-Colocar al recién nacido en incubadora o fundamentalmente estricta. DIANA:
calentador, si es necesario.
Mantener a:
-Mantener la humedad al 50% o más en la - 4
incubadora para reducir la perdida de calor por
evaporación.
Aumentar a:
Precalentar los objetos (p.ej., mantas, cobertores) - 5
situados cerca del lactante en la incubadora.

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

Marci Nurse