Centro Académico Recoleta APS

Centro Académico Recoleta.
Residencias Médicas
APS, SALUD PUBLICA Y MEDICINA FAMILIAR

UNIDAD TEMÁTICA 1
Medicina Familiar y Practica Ambulatoria

Atención primaria de la salud
En Alma Ata (1978) fue definida por la OMS “cuidado esencial de la salud, basada en métodos y tecnología fundados
científicamente y aceptados socialmente, puestos al alcance de todas las comunidades, con plena participación de las
mismas; y a un costo que la comunidad y el país puedan sostener”. También se define también como una estrategia global
e intersectorial para mejorar la salud cuya implementación no depende de los profesionales de la salud sino que requiere
el aporte integrado de muchas disciplinas, sobre todo políticas, del ámbito de educación, seguridad social, vivienda, etc.
Forma parte integral tanto del Sistema de Salud del país, del que constituye una función central y el foco principal, como
del desarrollo social y económico de la comunidad.
Componentes de la APS
- Educación en relación con los problemas prevalentes de la salud, métodos para prevenirlos y controlarlos.
- Promoción del abastecimiento de alimentos y de una nutrición adecuada.
- Suministro apropiado de agua potable y servicios sanitarios básicos.
- Atención de la salud materno-infantil, planificación familiar.
- Inmunización.
- Prevención y control de enfermedades endémicas locales.
- Tratamiento de las enfermedades.
- Provisión de medicamentos esenciales.
Atención médica primaria: es la contribución a la APS de los médicos, otros profesionales del equipo de salud y del
personal administrativo. Los médicos pueden contribuir al mejoramiento de la salud solo cuando antes se llevan a cabo
otras intervenciones para mejorar las condiciones sanitarias: agua corriente, saneamiento ambiental, alimentación.
MEDICINA FAMILIAR
- Es la efectora de la APS.
- La unidad funcional de los cuidados es la familia (el objetivo es reconocer el problema del paciente en dicho
contexto)
- Se ocupa del mantenimiento y la resolución de los problemas de salud frecuentes, más allá de la edad, sexo, órgano o
sistema afectado.
- Es una especialidad HORIZONTAL, no solo incluye los problemas de la especialidad lineal sino también los
intersticios entre ellas.
Principios de la medicina familiar.

- Especialización en el paciente: el médico de familia debe especializarse en el paciente y buscar la comprensión del
contexto alrededor del padecimiento del paciente.
- Comprensión del contexto: la mayoría de las enfermedades reflejan la compleja interacción de diversos factores.
- Actitud permanente hacia la educación y la prevención: en cada oportunidad el médico debe educar y prever por
medio de prácticas preventivas como el rastreo y la pesquisa de casos.
- Actitud hacia todos sus pacientes como integrantes de una población de riesgo
- Accesibilidad: es importante la accesibilidad, el médico de familia debe vivir cerca del domicilio de sus pacientes y
procurar verlos en todas las instancias de atención.
- Compatibilización de juicios, valores y actitudes con los de sus pacientes: es fundamental la relación del médico de
familia con sus pacientes, en cuanto al vocabulario, hábitos, etc.
- Manejo racional y eficiente de los recursos: El médico de familia funciona como la puerta de entrada o la primera
línea de atención por lo que debe manejar los recursos con racionalidad y eficiencia (guardabarreras o gatekeepers),
asegurando un uso más apropiado y equitativo de los servicios disponibles.
La medicina de atención primaria, características

La organización del sistema de salud en los niveles de atención: primario (atención primaria y emergencia),
secundario (atención de las especialidades, diagnóstico, terapéutica e internación) y terciarios (alta complejidad) es básico
para el funcionamiento eficiente. Los médicos de atención primaria (MAP) deben coordinar la atención en todos los
niveles, para asegurar la eficiencia y equidad en el acceso a los servicios necesarios, y su uso apropiado.
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Componentes de la atención médica primaria

 Primer contacto: puerta de entrada del paciente a los servicios de salud. Los médicos de atención primaria deben ser
esta puerta de entrada. Ventajas: la gente carece de conocimientos técnicos suficientes para tomar decisiones sobre
que tipo de cuidados y medico necesita; el especialista es más caro; el umbral para consultar difiere marcadamente
entre paciente y paciente; la mayoría de los problemas son indiferenciados.
 Accesibilidad: de dos tipos:
-sociorganizacional: características del sistema que facilitan o dificultan el uso de los servicios. Ej: copagos
-geográfica: características de los servicios relacionadas con la distancia y con el tiempo que debe insumir para usar
dichos servicios
 Continuidad y Longitudinalidad: continuidad implica en que manera los pacientes ven al mismo médico a lo largo
del tiempo (no solo los médicos de familia, también los especialistas) y longitudinalidad se refiere al contacto
personal independientemente del tipo de problema (esto si es característico del médico de atención primaria)
 Atención integral: orientada a articular en un solo efector en lo posible la prevención, promoción, curación,
paliación, rehabilitación, apoyo físico y psicológico de los pacientes. Involucra al menos los cuatro pasos del proceso
de atención médica: reconocimiento del problema, diagnóstico, manejo y seguimiento.
 Colaboración y trabajo en equipo: el médico de familia debe poder integrarse a otros profesionales tomando en
cuenta las competencias e incumbencias de los demás. Ventajas: los cuidados brindados por un grupo son mejores
que la suma de los cuidados individuales, las habilidades menos comunes son mejor aprovechadas, la influencia de los
pares, los miembros del equipo tienen mayor satisfacción profesional, el trabajo en equipo alienta la coordinación
entre las intervenciones educativas y el tratamiento.
 Coordinación de la atención y proceso de la consulta: lograr la coordinación de los cuidados es un verdadero
desafío para el médico de atención primaria. Esto incluye la continuidad y la longitudinalidad pero no solo eso, sino
también la interconsulta y la interacción con el especialista. Las estrategias para mejorar son procurar la
comunicación directa (personal/teléfono) y ser prolijo en la trasnferencia de información
 Orientación familiar: medicina del contexto
 Orientación comunitaria: analizar problemas acorde a la distribución de enfermedades en el contexto local.
Papel del generalista y el especialista en la consulta médica:

La proporción de individuos atendidos por el generalista que consultará al especialista es del 30%. Es necesario que los
médicos de atención primaria se formen en dominios específicos. Se considera una interconsulta óptima con los siguientes
criterios:
-especificación por parte del medico generalista del propósito de la interconsulta
-comunicación adecuada al especialista sobre el objetivo de la interconsulta
-atención y focalización en dicho objetivo por parte del especialista
-adecuada comunicación de los hallazgos al MAP
acuerdo por parte del paciente y los médicos sobre quien tiene responsabilidad en los cuidados continuos
Clasificación de las consultas médicas según el tipo de atención

 Primer encuentro: paciente nuevo que consulta por problema nuevo. Si hay muchas nuevas, no hay continuidad.
 Atención episódica: no hay continuidad en la relación médico-paciente.
 Atención principal: hay evidencia de continuidad, el médico lo ha visto anteriormente y lo considera un paciente
regular.
 Interconsulta: la visita se inicia por pedido de otro médico (no hay continuidad).
 Atención especializada: sólo se dispensa una parte de la atención
Generalistas vs especialistas:
En Argentina la proporción de especialistas/MAP es dos a uno. Si bien hay estudios que evidencian que el seguimiento por
generalistas tiene mejores resultados, los cuidados deben ser compartidos y debe mejorarse la relación entre
MAP/especialistas.
Atención primaria centrada en la comunidad:

Se define como la atención que radica en el uso apropiado de habilidades clínicas y epidemiológicas y de los instrumentos
que porveen las ciencias sociales para diseñar programas destinados a resolver necesidades sanitarias de una población
definida.
El abordaje consiste en:
-definición de la comunidad en función de características comunes
-determinación sistemática de las necesidades de salud de esta comunidad
-identificación y priorización de los problemas de salud
-desarrollo de programas y de intervenciones
-evaluación de los resultados
El perfil del médico de familia: no existe un perfil único. La principal variación se vincula al contexto local.
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La formación del médico de familia:

Pregrado: la formación actual esta orientada a la hiperespecialización. Debe correrse del hospital terciario e incluir al
centro ambulatorio para brindar un abordaje neutral que le permita al alumno elegir con menos sesgos. Deben formarse
recursos de calidad acordes a las necesidades de la comunidad.
Posgrado: cada vez menos profesionales eligen la medicina familiar y general. Las barreras para elegirlo son: abordaje
subespecializado en el pregrado, poca oferta, los especialistas “menosprecian” a los médicos de familia, el especialista
gana más dinero.
Contenidos diferenciales de la medicina de atención primaria

Contenidos biomédicos y psicosociales: cuando el individuo consulta trae problemas “a seca”, no se diferencia
lobiomédico, lo social, lo psicológico. La mirada debe ser integral, con abordaje indiferenciado.
Ciclo vital: la formación del médico de familia debería reflejar los conocimientos, destrezas y actitudes que se relacionan
con los pacientes y las familias en los distintos momentos del ciclo vital. Los contenidos minimos deberían ser:
- Prenatal y nacimiento: planificación familiar, nutrición, hábitos, estilo de vida, preparación para el parto y
factores de riesgo.
- Infancia: crecimiento y desarrollo, trastornos de la conducta y escolaridad, vacunas, etc.
- Adolescencia: trastornos de la escolaridad, lesiones por deporte, enfermedades de transmición sexual.
- Adultos jóvenes (20 a 30 años): salud ocupacional, anticoncepción,parentalidad, drogadicción, divorcio,
accidentes, enfermedades crónicas y obesidad.
- Edad media (40 a 50 años): prevención, problemas comunes, menopausia, desempleo, depresión.
- Envejecimiento temprano (60 a 70 años): prevención, pérdida del trabajo, duelo, impotencia, depresión, etc.
- Geriatria: depresión, polifarmacia, caídas, fractura de cadera. Trastornos de la próstata, dentales, etc.
Habilidades específicas: como realización de análisis con tiras y muestras, aplicación de inyecciones,
Satisfacción y efectividad médica: la satisfacción condiciona en gran medida el éxito de las intervenciones médicas.
Desarrollo de una práctica clínica basada en la evidencia: la MBE es una estrategia que intenta llenar la brecha existente
entre la investigación y la práctica clínica corriente. El MAP debe convertirse en un experto en la evaluación de la
evidencia para la toma de decisiones.
Prevención: en sus diferentes niveles
Administración de recursos: la formación de médicos que evalúen la efectividad de las intervenciones es prioritaria.
Etica: concierne a los principios morales que subyacen las obligaciones. Se deben incluir los siguientes aspectos: relación
médico paciente, situaciones difíciles, en relación con sus colegas, el médico y la sociedad
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MEDICINA FAMILIAR: PARADOJA, COMPLEJIDAD E INSTERTICIOS

La paradoja es qué en comparación con la atención brindada por los especialistas, a nivel individual habría una calidad
menor, pero a nivel poblacional hay mejor salud, mayor equidad y a menor costo según diferentes estudios. Las
consecuencias de la paradoja es que:
-es importante entender y valorar la calidad de la atención de forma simultánea
-se necesitan sistemas que valoren tanto al generalista como al especialista
-los sistemas que integran la atención tienden a brindar el mejor beneficio
Una importante forma de entender la paradoja de la atención primaria es distinguir las enfermedades complejas, los
pacientes complejos, las comunidades complejas. A un paciente con una enfermedad compleja le va a ir mejor con un
especialista. Los pacientes complejos con múltiples enfermedades crónicas a menudo tienen mejor resultado con la
atención compartida. Las poblaciones más complejas deben contar con un solido sistema de salud para lograr resultados
más equitativos.
Entender la paradoja de la atención primaria y actuar de acuerdo con ese conocimiento puede ayudar a crear sistemas
que maximicen el valor de la atención de los individuos y la población. Es incorrecto creer que la medicina familiar es de
baja complejidad. Es altamente compleja dado lo amplio del espectro, la dinámica imprevisible. La complejidad radica en
la multiplicidad y variabilidad de la información.
CONSIDERACIONES SOBRE LAS FAMILIAS CON UN MIEMBRO CON DISCAPACIDAD

Discapacidad es un término genérico que señala limitaciones en la actividad o restricciones en la participación. Ya no se
aborda desde una mirada reduccionista, sino que incluye los factores contextuales y ambientales. Por ejemplo, dos
personas que usan sillas de ruedas; si una trabaja en un edificio con rampas y facilidades para el acceso y tiene un auto
preparado y la otra en un edificio inaccesible, no tiene auto y pierde el trabajo. El estado de salud es similar en ambos
pero el funcionamiento es diferente debido al contexto. Este enfoque permite tener una mirada más amplia a la hora de
trabajar con personas con discapacidad y sus familias.
Causas:
Herramientas para atender a las familias:

Los MAP no emulan la tarea del especialista, pero si pueden tener una atención menos centrada en la persona con
discapacidad y mas en la familia. Es importante que reconozca el problema, sepa que existen redes y regulaciones que los
protegen.
La discapacidad existe aunque no sea un problema evidente en la consulta (hijos discapacitados por ej). Se deben
identificar estas situaciones.
Certificado de discapacidad: documento público que se otorga a toda persona que lo solicite si tiene una alteración
funcional permanente, transitoria o prolongada que en relación con su edad y medio social implique desventajas
considerables para su adecuada integración familiar, social o laboral. Lo determina una junta médica. Sirve para acceder
a la cobertura integral de las prestaciones básicas de habilitación y rehabilitación y facilita otras gestiones (transporte,
asignaciones familiares, etc)
La discapacidad afecta a toda la familia
Dado que toda la familia puede verse afectada deben prevenirse los siguientes aspectos:
-Deterioro de la función parental
-Dificultades en la identificación de las necesidades y limitaciones que tienen como familia y de las capacidades y
limitaciones que tiene la persona con discapacidad
-Embarazo no deseado
-Abuso o maltrato de la persona con discapacidad
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-Estrés del cuidador
-Falta de conocimiento e información: un familiar asume la mayor parte de la responsabilidad
-Falta de tiempo recreativo de la familia y la persona con discapacidad
-Aislamiento familiar
-Preocupación por el futuro
Abordaje de las familias con un miembro con discapacidad
-Recursos comunitarios: es útil acudir a las organizaciones no gubernamentales y los grupos de autoayuda
-Creatividad: la discapacidad es muy diversa. Por eso, la creatividad es muy importante en la atención de familias de
personas con discapacidad
El MAP se encuentra en situación privilegiada para prevenir problemas relacionados con la situación de discapacidad.
El trabajo debe dirigirse a albergar a la persona con discapacidad y su familia
EDUCACIÓN PARA LA SALUD BASADA EN LA COMUNIDAD
Promoción de la salud: proceso mediante el cual los individuos y las comunidades se sitúan en condiciones de ejercer un
mejor control sobre los determinantes de la salud.
Educación para la salud (EPS): instrumento para alcanzar esos fines. Proceso de formación y de capacitación de las
personas con de fin de que adquieran conocimientos, actitudes y hábitos básicos para la defensa. Se trata de un proceso
hecho con, por y para la gente.
A la EPS se la puede considerar desde dos perspectivas:
 Perspectiva Preventiva: educa a las personas para evitar los problemas de salud mediante el propio control de las
situaciones de riesgo.
 Perspectiva de la promoción de la salud: intenta capacitar a la población para que adopten formas de vida
saludables.
Principios de la educación para la salud:

1) Principio de beneficencia: la educación otorga un beneficio para la salud.
2) Principio de autonomía: la educación `permite a las personas decidir acerca de su propia salud.
3) Principio de equidad: sostiene que a igual necesidad en salud debería haber igual oportunidad de resolución.
La EPS apunta tanto a la población “visible” para el sistema (mortalidad y morbilidad) como a la no”visible”.
Tipos de intervenciónes educativas: pueden ser individuales, grupales y comunitarios. Puede ser en cualquiera de los tres
niveles de prevención
Técnica participativa: también llamadas técnicas de educación popular. Permite la creación colectiva del conocimiento
teniendo a todos los destinatarios como participes de su elaboración. Se considera que dan mejores resultados.
Marco teórico para optimizar la efectividad de una intervención comunitaria:
El primer paso es realizar un diagnostico de la comunidad o análisis comunitario.Lo ideal es que esto por y para la
comunidad.
Principios de la organización comunitaria:
-las comunidades pueden desarrollar su capacidad para resolver sus propios problemas.
-las personas quieren y pueden cambiar
-la gente debe participar en los cambios que se realicen en sus comunidades
-el autodesarrollo de una comunidad tiene una significación que no se logra a través de cambios impuestos
-realizar abordaje integral
-se requieren acciones de cooperación en los asuntos de la comunidad
-las comunidades necesitan ayudan externapara afrontar sus problemas
Es falso creer que existen realidades homogéneas, que alcanza con que las personas identifiquen sus problemas para
solucinarlos y creer que existen líderes comunitarios autoritarios que deciden la actuación de su gente.
Planificación:
Es necesario realizar un diagnóstico de necesidades. Hay que tener en cuenta que existen cuatro tipo de necesidades:
-Necesidad normativa: la establecen los expertos
-Necesidad sentida: manifiesto desde la comunidad
-Necesidad expresada: demanda de servicios de salud de parte de la comunidad
-Necesidad comparativa: evalua resultados de los servicios de salud que se ofrecen en una población para definir que se
necesita en otra similar
En este proceso diagnóstico no hay que olvidar identificar los factores no conductuales (económicos, genéticos y
ambientales) asi como también las características epidemiológicas. Una vez definida la necesidad es necesario averiguar
que se hizo antes y que harían los protagonistas o receptores. Se deben analizar en conjunto los problemas planteados,
objetivos generales, objetivos específicos y la posible selección de una estrategia.
Una estrategia educativa en salud es una combinación de métodos y técnicas para intervenir sobre factores
predisponentes, facilitadores y reforzadores de algún suceso. Hay tres categorías de estrategias:
-métodos de comunicación: conferencia-debate, asesorías individuales, medios másivos de comunicación
-métodos de capacitación: desarrollo de habilidades, modificación de conductas
-métodos organizacionales: desarrollo comunitario, acción y planificación social y desarrollo organizacional
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Se recomienda elegir tres estrategias y que al menos una sea comunicación o medios audiovisuales.
Evaluación:
Hay cuatro tipos de evaluaciones:
-Continua: en todo proyecto o actividad a lo largo del mismo
-Periódica: en ciertos mometnos
-Final: al finalizar se evalua al proyecto en su totalidad
-De seguimiento: se evalúan los resultados
Niveles de evaluación de un programa:
Evaluación de proceso: evalua la intervención o estrategia educativa

Evaluación de impacto: cambios que el programa o estrategia educativa producen en el área del conocimiento
Evaluación de resultado: se ocupa por ejemplo de la morbilidad o martalidad. En general se esperan resultados a largo
plazo en las intervenciones educativas.
Las evaluaciones pueden ser internas (dirigidas por participantes del programa) o externas (dirigidas por personas ajenas
a la organización)
Exitos de un programa de salud comunitaria:

En el siguiente gráfico se detallan los aspectos a considerar para el éxito del programa en salud comunitaria:
Para que una intervención comunitaria sea efectiva, es importante que incorporen métodos activos de aprendizaje,
dirigidos hacia las influencias sociales y a los medios de comunicación de masas que refuercen los valores individuales y
las normas grupales. Hay que probar usar técnicas participativas que potencien la adquisición de habilidades sociales.
Como resumen se considera comunidad a un grupo de personas que tienen algo en común. El objetivo fundamental del
trabajo comunitario es aprovechar el contacto con la gente para contribuir a aumentar sus conocimientos y alcanzar una
mayor autonomía. La EPS promueve la creación de condiciones individuales, sociales y del entorno destinadas a
favorecer el desarrollo de las personas.
LA EFECTIVIDAD EN LA PRÁCTICA DEL MÉDICO DE FAMILIA
Modelos de relación médico paciente
Modelo paternalista
 Los valores del paciente son claros y objetivos, y son compartidos por el médico.
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 La relación médico paciente asegura que el paciente sea el receptor de las intervenciones que contribuyan
a su salud y bienestar.
 Desde el punto de vista de la autonomía, el paciente asiente a decisiones tomadas por el médico sobre valores
objetivos.
 El médico actúa como guardián de salud del paciente.
Modelo informativo o científico

 El paciente tiene valores fijos y conocidos por él.
 El médico releva hechos e implementa lo que el paciente selecciona.
 Desde el punto de vista de la autonomía, el paciente tiene total control de las decisiones médicas por parte del
paciente.
 El médico actúa como un técnico experto y competente.
Modelo interpretativo
 Los valores son embrionarios, requieren dilucidación.
 El medico se encarga de explicar al paciente toda la información pero aquí lo ayuda a elucidar y articular sus
valores y a determinar que intervención contribuirá mejor a éste logro.
 Desde el punto de vista de la autonomía, es el autoentendimiento de hechos relevantes relacionados con la
salud
 El médico actúa como consejero o asesor.
Modelo deliberativo
 Los valores del paciente son abiertos y sometidos, según pautas morales, a revisión y discusión.
 La obligación del médico consiste en articular éstos valores, persuadir al paciente sobre los valores más
deseables, así como implementar las intervenciones seleccionadas por el paciente.
 La autonomía del paciente implica una forma de auto-desarrollo moral con respecto a los actos de salud.
 El médico actúa como amigo o maestro del paciente.
RESUMIENDO…
Rol del médico Valores del paciente
Modelo paternalista Guardián de la salud Claros, objetivos. Compartidos con el

médico
Modelo informativo Técnico experto y Fijos y conocidos por él
competente
Modelo interpretativo Consejero o asesor No fijos y no conocidos
Modelo deliberativo Amigo o maestro del Abiertos y sometidos

(IDEAL) paciente
Estos diferentes modelos implican variaciones en la actitud más o menos pasiva del paciente y del médico. Y en
consecuencia, diversos grados de autonomía.
De cualquier manera, determinadas situaciones imponen ciertos modelos: en una emergencia regirá el modelo paternalista,
en las consultas de guardia ambulatoria el informativo y en algunas circunstancias el modelo interpretativo se impone sobre
el deliberativo que se reserva para relaciones médico pacientes establecidas y continuadas en el tiempo.
Probablemente el modelo más indicado y reconocido como ideal sea el deliberativo!!!. Esto se debe a a que es el modelo
que más condice con el concepto de autonomía, el médico ideal es aquel que integra la información y la traduce a valores
sin imponerlos.
Enfermedad: anormalidades en la estructura y función de los órganos y sistemas,

Padecimientos: los pacientes sufren o padecen, experimentan padecimientos que los limitan en su función individual o
social.
Realidad clínica: demuestra que el 90% de los padecimientos se manejan sin utilizar recurso médico. Está influenciada
por recursos económicos, sociales y culturales.
Construcción cultural de la realidad clínica: se llama así al fenómeno que se realiza a través de actividades diagnósticas
y rotulación de circunstancias que los proveedores negocian con los pacientes realidades médicas que son el objeto de la
atención y de los tratamientos.
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La relación médica paciente ha evolucionado de una práctica históricamente centrada en el médico a una
práctica que incorpora en forma creciente las perspectivas del paciente en una modalidad que podría llamarse centrada
en el paciente. Si bien en este nuevo enfoque con especial énfasis en los derechos y necesidades del paciente, el viejo
modelo paternalista y poco comunicativo sigue estando profundamente arraigado.
Un médico que conoce todo acerca de las enfermedades no es sinónimo de excelencia si no es capaz de lograr a través de
una buena y modelada relación, ser entendido, compartir las decisiones.
Medicina basada en la evidencia:

Estrategia de aprendizaje y formación continua que intenta llenar la brecha entre la investigación y la práctica clínica
cotidiana.
Cuando se habla de la mejor evidencia disponible se refiere a la que proviene de estudios relevantes de investigación
clínica que una vez evaluados, se consideran apropiados para responder a las preguntas de la práctica clínica diaria.
Formulación de la pregunta: lo más específica posible
Búsqueda de información: las bases más usadas son MEDLINE, LILACS, Base de Revisiones Sistémicas de Cochrane y la
Revista Evidencia.
Revisión crítica de la bibliografía: cuánto más clara sea la pregunta , menor sea la cantidad de de estudios que deberemos
evaluar
Evidencia obtenida: una vez identificada la información como válida, relevante y aplicable, podrá usarse directamente en
la toma de decisiones.
Críticas y obstáculos a la medicina basada en la evidencia: los diseños metodológicos terminan limitando su aplicabilidad
clínica; los ensayos clínicos tienen limitaciones éticas o económicas; no todas las decisiones clínicas pueden estar basadas
en la evidencia.
Vale la pena usarla cuando: tenemos clara formulación de la pregunta, alta probabilidad de encontrar evidencia de buena
calidad para responderla, potencial impacto en los cuidados del paciente.
Formulación de la pregunta: Metodología Propuesta

Primero: reconocer lo que uno no sabe.
Cuando el profesional del equipo de salud adopta la medicina basada en la evidencia como estrategia para actualizarse,
tiene una clara dificultad para reconocer y captar el déficit en el conocimiento, lo cual constituye un obstáculo importante.
Por lo tanto, lo que se conoce como primer paso en medicina basada en la evidencia es reconocer que algo no se sabe.
Segundo: determinar el tipo de déficit de conocimiento: GRIETA O DEFICIT GLOBAL.

Déficit global es cuando sabemos muy poco sobre ese tema y necesitamos una información muy amplia del
mismo, y grieta es cuando tenemos una duda puntual acerca de un problema.
Tercero: formular la pregunta.

La mayor dificultad para formular una buena pregunta radica en la habilidad o capacidad para ser lo más
específico posible (formular preguntas específicas y puntuales). Para ello, hay que definir claramente el tipo de paciente o
el problema; la intervención o el factor de exposición; la compraración y el resultado por evaluar.
Estimación del riesgo en la práctica clínica.

Concepto de riesgo. Es la probabilidad de que un evento se produzca en una población definida a lo largo de un período
determinado. Se utiliza para brindar tanto información cualitativa como cuantitativa.
Riesgo absoluto (RA): es la incidencia (casos nuevos detectados) del evento de interés en cada grupo.
RA= Número de individuos que tienen un evento nuevo en un lapso determinado

Número de individuos susceptibles
Riesgo relativo (RR): responde a la siguiente pregunta ¿cuántas veces más probable es que el evento se presente en los
expuestos al factor en estudio en comparación con el grupo control?
RR= RA del evento en los expuestos

RA en los no expuestos
Si el riesgo de sufrir el evento es igual en ambos grupos, el riesgo relativo es igual a 1 (no hay diferencia), si es mayor en el
grupo expuesto es superior a 1, y si es menor, es inferior a 1. En éste caso al ser el RR menor que 1, significa que el efecto
del tratamiento es protector.
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Reducción del riesgo relativo (RRR):es una de las formas más comunes de informar los resultados de los estudios
terapéuticos en la bibliografía. Es el porcentaje de reducción relativa del evento en el grupo tratado con respecto al basal.
Informa en que porcentaje se redujo la incidencia y cuanto protege el tratamiento.
RRR= (1- RR)  100 = Se mide en porcentaje de reducción
Riesgo o beneficio atribuible o reducción del riesgo absoluto o diferencia de riesgo(RRA):determina ¿cuál es la reducción
del riesgo de sufrir el evento que se le atribuye al tratamiento?, es decir que porcentaje puede beneficiarse con el tto. O el
aumento del riesgo, en caso de un factor nocivo.
RRA= RA en los no expuestos – RA en expuestos
Número de pacientes necesarios para tratar (NNT): es la inversa del RRA.Es la cantidad de personas que es preciso tratar
para evitar un evento. También sirve para calcular el número de pacientes que es necesario tratar para producir un efecto
adverso.
NNT= 1/ RRA
El RR y la RRA brindan información sobre el incremento del riesgo (en caso de un factor de riesgo) o el beneficio (en caso
de un tratamiento) entre uno y otro grupo en estudio. Para tener una idea mas global del riego es preciso incorporar
información sobre la población no expuesta y su riego basal de sufrir el evento en estudio, así como de sufrir los posibles
efectos adversos. Esto se logra al calcular el RA, en uno y otro, su diferencia RRA, y el NNT, dada la magnitud de la
intervención necesaria para evitar el problema.
Intervalo de confianza. Es una medida de la dispersión o la variabilidad de las estimaciones que se hacen en los estudios
epidemiológicos. Toda medida estadística tiene una medida de dispersión asociada, ya que las estimaciones de la realidad
no son nunca exactamente iguales. Idealmente, las muestras, para ser representativas de la población general, no deben
presentar sesgos, es decir que sus características no deben ser diferentes de la población de la cual provienen. Sin embargo,
aun utilizando una perfecta técnica de selección, una muestra de la realidad no es nunca idéntica a otra, y esta variabilidad
se debe al azar. Si tomáramos 100 muestras distintas de la misma población, obtendríamos en la mayoría estimaciones de
riesgo (parámetro p) muy similares pero no exactamente iguales a las de la población general (parámetro P).
Estos 100 valores de p nos definirán un rango. Ese rango dentro del cual se encuentra el verdadero parámetro P se
denomina IC.
Si repitiéramos el estudio con 100 muestras diferentes, obtendríamos un rango de p que, en el caso del IC del 95%, incluirá
el verdadero parámetro de la población (P) 95 de cada 100 veces. Existe hasta un 5% de probabilidad de que esa estimación
se deba al azar. Como vimos antes al explicar el error por azar es igual o mayor que el 5% (p> 0,05) la consideramos
NO significativa estadísticamente.
La precisión de un IC, es decir, la mayor o menor dispersión alrededor de un valor estimado, está directamente relacionada
con el número de participantes (n) en el estudio y el número de eventos. Cuanto mayor es el n de un estudio, más estable
será la estimación del riesgo.
Ejemplo:
 Si el RR de cáncer de mama en mujeres que usan estrógenos es: 1,3 IC 95% (1,15-1,45)
Esto significa que la verdadera estimación de riesgo (parametro P), estará entre 1,15 y 1,45 en 95 de cada 100 estudios
similares. Entonces, hay un IC que define que el riesgo es el 95% de las veces mayor que 1, por lo que, siempre hay
mayor riesgo.
 Si cuando hablamos de RR, el IC incluye al 1: 1,3 IC 95% (0,80- 1,45)
Esto quiere decir que la asociación NO es significativa, ya que incluye el valor de RR=1 (incluye al uno), es decir, riesgos
iguales en ambos grupo.
Odds Ratio, razón de probabilidad o razón de los productos cruzados.

Es una medida de efecto, que se usa comúnmente en estudios clínicos para reportar la chance relativa que tiene un
grupo expuesto de tener el evento comparado con un paciente del grupo control.
La interpretación es similar al RR, y cuando los eventos en estudio son infrecuentes, se la utiliza como una buena
aproximaciñon al RR. Se usa en estudios que no pueden determinar incidencia como por ejemplo casos y controles o
estudios de corte transversal.
OR= a/b = ad
c/d bc
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Es decir, el odds en el grupo expuesto será de a/ b = 1800/13200= 0,136 el odds en el grupo control es c/d = 3000/12000=
0,25. El odds ratio entonces será de 0,54. Muy similar al riesgo relativo.
Es el número de eventos esperables en los expuestos por cada evento esperable en los no expuestos
Variables o factores confundidoras

A veces se puede encontrar una asociación entre el factor de exposición (o variable de interés) y el evento en estudio, sin
que en realidad exista ninguna relación entre ambas variables. Esto es producido por la presencia de una tercera
variable llamada “confundidor”, que está asociada tanto con el factor de exposición como con el evento en estudio en
forma independiente. Por ejemplo: si analizamos la asociación entre el uso de anteojos como factor de riesgo y el infarto
agudo de miocardio (IAM) como evento en estudio:
IAM
SI NO
SI 34 166 200
ANTEOJOS
NO 16 184 200
50 350 400
Si hacemos las cuentas y estimamos el riesgo relativo (ver más adelante) de IAM entre los que usan anteojos y los que no,
veremos que el riesgo es casi = 2 (34 de 200 dividido 16 de 200); es decir, que los que usan anteojos tienen el doble de
riesgo de sufrir un IAM que los que no los usan. ¿Esto es cierto? ¿Cómo están compuestos los grupos en cuanto a edad?
IAM
SI NO
SI 32 128 160
ANTEOJOS > de 65 años
NO 8 32 40
40 160 200
En los individuos mayores de 65 años, el riesgo de IAM es igual para usadores o no usadores:
Riesgo de IAM en usadores de anteojos = 32 IAM en 160 usadores =32/160 = 0.2 ó 20 %
Riesgo de IAM en no usadores de anteojos = 8 IAM en 40 no usadores =8/40 = 0.2 ó 20 %. Lo mismo ocurre con los
menores de 65 años:
IAM
SI NO
SI 2 38 40
ANTEOJOS < de 65 años
NO 8 152 160
50 10 190 200
Riesgo de IAM en usadores = 2/40 = 0.05 ó 5 %, riesgo en no usadores = 8/160 = 0.05 ó 5 %

Al analizar la misma relación en cada grupo de edad vemos que la asociación entre usar anteojos y la presencia de IAM
desaparece cuando tomamos en cuenta la edad de los individuos, y que el riesgo de tener un IAM es el mismo en usadores
y no usadores de anteojos en ambos grupos. En este caso, la edad está funcionando como factor confundidor de la
asociación entre el uso de anteojos y el IAM. El factor edad está independientemente relacionado tanto con el uso de
anteojos (los mayores de 65 años los usan más) como con la aparición de IAM (> riesgo de IAM según edad) y eso
confunde la asociación entre uso de anteojos y IAM, y la hace aparecer como una asociación real cuando en realidad no
existe. Este es un claro ejemplo de la influencia que pueden tener los factores confundidores cuando uno no los toma en
cuenta en el análisis de los datos o, lo que es peor, cuando no se los conoce. Por esta razón, cuanto menor sea la presencia
o influencia de confundidores en un estudio, más creíbles y válidas serán sus conclusiones.
-10-
Tipos de errores
Error por azar (“random error”)

Se denomina error por azar a la variabilidad de las mediciones o estimaciones debidas completamenteal azar. No tienen
direccionalidad, es decir, no modifican los resultados sistemáticamente hacia uno u otro lado. Podemos manejar el error por
azar (llamado también error tipo I ó ά) a través del uso de la estadística definiendo cuál será su límite. Arbitrariamente se ha
definido que, para considerarse estadísticamente significativa, esta probabilidad deberá ser menor al 5 % o, lo que es lo
mismo, la famosa p < 0.05. Este nivel de (alfa) es la probabilidad de que la asociación entre dos variables o la diferencia
entre las muestras encontrada en el estudio sea debida al azar. Se acepta por convención que si la probabilidad es mayor o
igual a 0.05 (5 %), las asociaciones halladas en un estudio no podrán ser aceptadas como estadísticamente significativas,
es decir, no se considerarán verdaderas.
Error sistemático (sesgo o “bias”)

Es la desviación sistemática (y por lo tanto direccional) de los resultados o estimaciones de su valor correcto o real, debida
a fallas de diseño (en la selección de la muestra o en los métodos de recolección de la información) o del análisis (falla en
el control de posibles confundidores). Los sesgos de diseño no se pueden corregir una vez cometidos (no se pueden
manipular estadísticamente), mientras que los de análisis son corregibles con el uso apropiado de la estadística.
Los sesgos de información se refieren a las fuentes y formas de recolección de los datos que puedan llevar a error. Por
ejemplo, la revisión de historias clínicas que pueden estar incompletas, de encuestas con preguntas cuyas respuestas se
remontan al pasado con la consiguiente dificultad para recordar, la utilización de familiares o personas muy próximas en
lugar de los participantes, etc.
Los sesgos de selección se refieren a la metodología utilizada en la selección de los participantes del estudio. Por ejemplo,
si quisiéramos estudiar la relación entre número de parejas y riesgo de embarazo en la adolescencia, la selección de los
participantes debe tener en cuenta la población de donde provienen; es decir, no podríamos elegir la muestra de una
comunidad severamente religiosa porque es probable que la asociación sea sistemáticamente subestimada, ya que el factor
de riesgo (número de parejas) no será representativo de la población general.
Como ejemplo gráfico: si tenemos un tirador experto de arco y flecha que da siempre en el blanco, las pequeñas variaciones
entre tiro y tiro serían consideradas error por azar del mismo tirador.
Si algún tiro fuera diferente y la probabilidad de que esta diferencia sea por azar fuera menor al 5 %, la consideraríamos
estadísticamente significativa y, por ende, como proveniente de otro tirador.
Si el tirador tuviera constantemente viento desde un costado (sesgo), esto podría desviar el tiro (estimación)
sistemáticamente hacia el otro costado, obteniéndose entonces valores diferentes de los “reales” por la presencia de ese
factor modificador.
Validez
Validez interna
Se refiere a la estructura interna del estudio. Los resultados y su interpretación son coherentes con los métodos utilizados y
éstos métodos fueron los adecuados para responder la/s pregunta/s formulada/s. Si el trabajo tiene validez interna está bien
hecha y, por lo tanto, carece de sesgos que, de estar presentes, pueden invalidar completamente el estudio.
Validez externa
Se refiere a si las conclusiones del estudio (asumiendo que tiene validez interna) son generalizables a otras poblaciones. Si
el trabajo tiene validez externa significa que, más allá de que esté bien hecho, las conclusiones se pueden extrapolar a otras
poblaciones, como por ejemplo a nuestra práctica.
CLASIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN
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Estudios descriptivos
- Indican características o frecuencias
- No intentan la búsqueda de asociaciones causales entre variables.
- Estudios de éste tipo son el informe de casos, los diagnósticos más comunes, descripción de frecuencias.
- Brinda información básica del entorno de nuestra práctica.
- Ejemplo: de 1236 pacientes que consultaron en éste período, un 23 % lo hizo por ansiedad, un 37 % por hipertensión.
- Es el primer paso necesario para planificar cualquier estudio o intervención posterior, porque nos brindan la
información básica del entorno en el que desarrollamos nuestra práctica.
Estudios Analíticos o Explicativos

- Intentan dar respuesta a lo que ocurre.
- Buscan asociación entre las variables y el evento de interés.
- Pueden ser observacionales o experimentales.
- Se valen de diferentes estrategias para la selección de la muestra en estudio y la distribución del llamado factor
de exposición o de riesgo.
- Utilizan distintos métodos para recolectar la información y manejar las variables llamadas confundidores
Estudios experimentales
Son estudios analíticos en los que el investigador maneja y decide las condiciones del ensayo (selección de pacientes,
intervención que se va a evaluar, seguimiento y manejo clínico)
- Es prospectivo: la información se recolecta hacia adelante.
- Los datos se vierten un una unidad centralizada.
- Se utilizan dos grupos: el experimental (que recibe la intervención: fármaco X, programa educativo, etc) y el
control (grupo de referencia contra el cual se compara)
- Para evitar sesgos en la evaluación, idealmente será doble ciego, es decir, ni el participante ni quien lo
evalúa, sabe a qué grupo pertenece.
- El más utilizado es el ensayo clínico-aleatorizado y controlado, ECCA:
a) Aleatorizar o randomizar: todos los participantes del estudio tienen la misma chance de estar en el grupo
experimental o control, es completamente al azar. De esta manera, se evita que la presencia de otras variables
(confundidores) puedan explicar las eventuales diferencias entre los grupos, ya que la exposición al factor en
estudio no tiene relación con absolutamente ninguna otra variable en juego, como edad, sexo, educación, etc.
Como concepto, si una randomización está bien hecha, todos los posibles confundidores (tanto los conocidos
como los desconocidos) quedarán distribuidos en forma equivalente en ambos grupos a comparar y, por lo tanto,
cualquier diferencia hallada será atribuida a la intervención que se desea evaluar. Por este motivo fundamental, los
ECCA proveen la evidencia más fuerte de la asociación causal entre el factor de exposición y el evento en
estudio!!!!.
-12-
b) Hay que recordar que para todo ECCA es necesario contar con el consentimiento de los individuos que
participan. Esto, sin dudas, produce un sesgo de selección importante que puede disminuir la validez externa del
trabajo, ya que no todos los individuos elegidos para el estudio van a querer ser parte y sólo lo hacen quienes
voluntariamente acordaron al firmar el consentimiento.
- Al ser un estudio prospectivo, se pueden perder participantes “Drop autos”, lo que puede sesgar los
resultados. También se pueden contaminar los resultados, cuando los participantes de un grupo terminan
recibiendo lo del otro.
- El tipo de intervención debe ser claramente definida, practica y reproducible para ser efectiva, aun cuando se
demuestre su eficacia. La eficacia, se evalúa en función del impacto que produce la intervención únicamente
en quienes la reciben en condiciones ideales, mientras la efectividad permite evaluar el impacto que tiene la
recomendación del tratamiento, en quienes lo toman y no, por ejemplo: un tratamiento puede producir
mejoría clínica en aquellos que lo toman, entonces será eficaz, pero no será efectivo si la mayoría de los
pacientes en los que estaría indicado, no lo toman por razones de costos, efectos adversos, etc.
Ventaja y desventajas de los estudios experimentales.

VENTAJAS DESVENTAJAS
Brindan la mejor evidencia de la relación causa-efecto Muy caros y relativamente complejos
Evitan sesgos por confundidores, ya que asignan la Limitados por barreras éticas
intervención al azar Incluyen población autoseleccionada
Potenciales problemas de los estudios experimentales
- Población en estudio: Los criterios de inclusión y exclusión deben ser claros y aceptables, ya que pueden
afectar la validez externa del estudio
- Intervención: Debe estar definida claramente, ser reproducible y práctica. Todos los participantes deben
tener la misma chance de recibirla (aleatorización)
- Adherencia al tratamiento asignado: La diferente adherencia individual al tratamiento asignado puede
aumentar o disminuir la efectividad en forma espuria.
- Pérdidas y contaminación de los grupos: El análisis debe ser adecuado de acuerdo con el grupo asignado
en la aleatorización (“intención de tratar”). Debe informar que pasó con los que abandonaron el estudio
(“drop outs”)
Estudios observacionales
- Son analíticos.
- El investigador se limita a observar lo que ocurre.
- La mayoría de las veces es la única alternativa posible para responder preguntas sobre factores de riesgo ya
que estos no pueden evaluarse con un estudio experimental.
- El mayor desafío es controlar las variables confundidoras.
Estudios de cohortes o de seguimiento o “follow up”
- Son analíticos-observacionales.
- Una cohorte es un grupo de personas que tienen alguna característica particular en común.
- El investigador observa 2 cohortes libres del evento de interés al comienzo del seguimiento (por ejemplo expuestos
y no a un factor de riesgo) y registra los eventos nuevos que ocurren en uno y otro grupo.
- El tiempo de seguimiento debe ser bastante largo como para que el evento pueda manifestarse, por lo tanto no son
usados para eventos poco comunes que requerirían de un tiempo inaceptable.
- Es prospectivo.
- Evalúa el riego de contraer una enfermedad en función de la exposición a un determinado factor (presunción de
causalidad).
- Un ejemplo clásico de este tipo de diseño es el famoso estudio de Framingham, que comenzó en 1949 con el
objeto de identificar factores asociados al riesgo de enfermedad coronaria. Aproximadamente el 50 % de la
población de entre 30 y 59 años de ese pueblo de los EE.UU. fue examinada y se determinó que 5.127 de ellos no
tenía ninguna evidencia de enfermedad coronaria. Estas personas fueron examinadas cada dos años, registrándose
todos los eventos coronarios identificados a lo largo de casi 30 años. Este estudio permitió establecer que aquellos
que tenían uno o más de los hoy clásicos factores de riesgo coronarios tenían un riesgo significativamente mayor
de padecer eventos coronarios.
Ventaja y desventajas de las cohortes:

Establecen una secuencia temporal Caros y prolongados
Miden incidencia Es difícil seguir a los grupos
Mejor control en la selección de la población en estudio Sesgo de vigilancia (búsqueda más exhaustiva del evento
Identifican confiablemente los eventos en estudio en los expuestos)
Útiles para evaluar exposiciones poco frecuentes Distribución no balanceada de variables confundidoras
No son prácticos para evaluar eventos poco prevalentes
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Estudios de caso-control:
- Son analíticos observacionales.
- La selección de los grupos se realiza en función de la ocurrencia del evento y se va hacia el pasado a buscar
si la exposición al factor de riesgo fue diferente en un grupo y el otro.
- Se parte de la selección de individuos que hayan sufrido el evento y se los compara con un grupo control
que no lo haya sufrido.
- Es retrospectivo.
- Útiles para estudiar eventos poco comunes.
- Son rápidos y poco costosos, ya que no requieren seguimiento.
- Problemas: sesgo de selección y de información, la presencia de factores confundidores.
- Dado que evalúan retrospectivamente la distribución del factor de riesgo entre los casos y los controles (que
ya tuvieron o no tuvieron el evento), estos estudios no pueden evaluar riesgo de ocurrencia del evento en el
tiempo como sí pueden hacerlo los de cohortes. El “odds ratio” es un cociente que estima la diferencia en la
distribución del factor de riesgo entre los casos y los controles y nos informa cuánto más prevalente es el
factor de riesgo en una población comparada con la otra. Es una medida de asociación que, en la mayoría de
los casos, puede funcionar como una aceptable aproximación a una medida de riesgo relativo.
Ventaja y desventajas de los estudios de caso-control:
Eficientes (Baratos y rápidos) Susceptibles a muchos sesgos (p.ej., revisión de historias
Establecen posibles causas a través de la asociación entre clínicas)
el factor de riesgo y el evento de interés Sesgo del recuerdo: los casos y los controles pueden
Muy útiles para el estudio de eventos de baja prevalencia recordar selectivamente determinada exposición (p.ej., es
mas probable que las pacientes que sufrieron una
trombosis venosa profunda recuerden que habían tomado
anticonceptivos orales que las que no lo sufrieron)
Problemas para la definición de los casos y selección de
una población control adecuado.
Distribución desequilibrada de muchas variables que
actúan como confundidores.
Estudios de corte transversal o de prevalencia (“cross sectional”)

- Son analíticos observacionales.
- Están entre los estudios más comúnmente reportados en la literatura médica
- Son accesibles en cuanto al costo.
- Los datos sobre los factores de riesgo posibles y los eventos son recolectados al mismo tiempo y, aunque pueden establecer
asociaciones entre variables, no pueden establecer ninguna presunción de causalidad.
- No requieren seguimiento.
- Útiles para generar hipótesis de asociación.
- Describen la realidad con rapidez.
- Un ejemplo de este tipo de estudio es una evaluación del número de personas que suman más de 10 puntos en una escala de
depresión, a través de una encuesta administrada a una muestra de todos los pacientes que concurran a la consulta en el
próximo mes. Esto nos dará una estimación de la prevalencia de depresión en ese grupo y, además, podemos recolectar
información sobre otras variables de interés y relacionarlas con la depresión para explorar si existe alguna asociación.
- Estos estudios son muy útiles para describir la realidad rápidamente y así permitir conocer y priorizar los problemas con los
que lidiamos diariamente en nuestros lugares de trabajo. Además, son un excelente punto de partida para generar hipótesis
de trabajos futuros.
- Como ocurre en otros estudios, una de las características más importantes para determinar la prevalencia de un evento es la
selección apropiada de la muestra, ya que debe ser representativa de la población a la que se quiere extrapolar esos datos.
Cualquier sesgo de selección limitará los resultados.
Ventaja y desventajas de los estudios de corte transversal:
Determinan la prevalencia de un problema en un momento La información sobre los factores de riesgo y los eventos
dado es simultánea, lo que impide interpretar la relación causa-
Exploran la asociación de diferentes variables con un efecto
evento de interés Dificultad para llegar a conclusiones generalizables si la
Generan hipótesis de asociación causal muestra no es representativa de la población a la que se
Son rápidos y baratos requiere trasladar las conclusiones
Susceptibilidad a todo tipo de sesgos (selección,
información, y confundidores) y difícil control de estos.
-14-
Sesgo de incidencia y prevalencia (p. ej., como los sujetos
expuestos al factor de riesgo que sufren el evento mueren
antes de poder ser seleccionados, se va a observar a una
proporción menor de expuestos con la enfermedad,
subestimando la asociación)
GRADO DE EVIDENCIA
Evidencia: es el grado de confiabilidad de la información, depende de los métodos utilizados para obtenerla y
somos nosotros quienes debemos evaluar de manera responsable si la misma es útil, relevante y valida. Por eso se decidio
clasificar el grado de evidencia que respalda los onocimientos actuales en función de la estrategia utilizada para obtenerla.
Calidad de la evidencia: según de que estudio proviene la evidencia se clasifica en tres grados:
Buena:Se dispone de evidencia consistente obtenida de estudios bien diseñados y conducidos en poblaciones
representativas con valoración directa de resultados.
Aceptable:La evidencia es suficiente pero limitada en cuanto al número, validez interna, externa o consistencia de los
estudios; o bien valoración indirecta de resultados.
Pobre o mala:La evidencia es insuficiente en cuanto al número o validez interna de los estudios, bien por brechas en la
cadena de evidencia o falta de información sobre importantes resultados en salud.
Tipo Dirección Evidencia Resultados Beneficio Neto

A Recomienda Buena Mejoran ++++
fuertemente
B Recomienda hacer Aceptable Mejoran ++
C No Recomienda Aceptable Pueden mejorar 0
(opcional)
D Recomienda no hacer Aceptable No mejoran 0ó-
I No puede recomendar Insuficiente Indeterminados
Meta-análisis:
Es una revisión sistemática y cuantitativa de distintos ensayos clínicos controlados, cuya intención es resumir la evidencia
existente sobre un tema o pregunta en particular. La calidad del metaanálisis dependerá fundamentalmente de los criterios
de rigurosidad científica utilizados en la selección de los estudios analizados y del peso relativo que, en función de estos
criterios, se le otorgue a cada uno para la estimación del resultado final promedio. Tomar en cuenta las diferencias de
diseño entre estudios (Metarregresión) y, aunque muy poco probable, tener la posibilidad de analizar los datos individuales
de los participantes de cada estudio (Megaanálisis) aumenta notablemente el peso de la recomendación surgida de este tipo
de análisis. Otras técnicas de síntesis en fase de desarrollo son las síntesis de diseños cruzados que combinan los resultados
de estudios experimentales con los de estudios observacionales, principalmente de bases de datos, en la evaluación de
tecnología médica.
EVALUACIÓN DE UN ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
Es importante entender la estructura en la cual se basan los distintos trabajos para no ser solo lectores pasivos de los
artículos.
Errores en los que se puede caer durante la lectura científica:
- Si está publicado en la literatura, entonces es bueno.
- Si es estadísticamente significativo, entonces es verdad
- Si es estadísticamente significativo, entonces es importante
- Si es estadísticamente significativo, entonces es clínicamente útil.
Estructura básica de un artículo
Título: debe ser interesante y útil para responder nuestra pregunta.

Resumen: debe incluir los siguientes puntos:
1. Clara formulación de la hipótesis a investigar.
2. Diseño del estudio.
3. Información sobre los métodos utilizados para recolectar la información.
4. Información sobre la población utilizada en el estudio.
5. Resultados y conclusión de los autores.
Los resúmenes (“abstracts”) condensan en general lo mejor del estudio y, obviamente, tratan de presentar los conceptos
más destacables. No obstante, si vale la pena seguir adelante después de leerlo, es el análisis detallado de su estructura lo
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que nos va a permitir sacar conclusiones válidas. Si este análisis previo es satisfactorio, el siguiente paso será
evaluar la validez interna (presencia de posibles sesgos) y en qué medida nos va a ayudar en nuestra práctica (validez
externa).
Introducción: en general, provee información sobre el tópico y los motivos que llevan a los autores a plantear el presente
trabajo. Muchas veces presentan controversias o una extensa revisión de la literatura, lo que la hace mucho más interesante.
Material y métodos: habitualmente presentado en letra chica y tradicionalmente una de las parte más tediosas. Es una de
las secciones esenciales del trabajo ya que informa sobre la población en estudio, el diseño utilizado, los métodos de
recolección de la información y las estrategias de análisis de los datos. Sólo leyendo los métodos uno puede evaluar la
presencia de sesgos que pueden comprometer la validez interna del estudio.
Resultados y Discusión: usualmente presentados como texto y gráficos o tablas, deben ser claros y coherentes. El
resultado primario del trabajo tiene que surgir claramente. Es importante que el lector no se vea inmerso en múltiples
análisis de subgrupos que no hayan sido planificados y presentados como hipótesis al comienzo del trabajo. La discusión
debe poner los resultados del trabajo en perspectiva e integrarlos al cuerpo de conocimientos actuales sobre
el tema, destacando las coincidencias o diferencias existentes. En lo posible, no debe ser extremadamente especulativa
aunque debe tener una clara interpretación de los resultados por parte de los autores.
Errores en los que se puede caer durante la lectura científica:
-si está publicado es bueno
-si es estadísticamente significativo, es verdad
-si es estadísticamente significativo, es útil clinciamente
-si es estadísticamente significativo, es importante
Evaluación de los distintos tipos de trabajos:
Preguntas para la evaluación de un artículo de prevención o tratamiento
-Validez: ¿los resultados son válidos?, ¿la asignación fue randomizada?, ¿se tomaron en cuenta todos los pacientes?, ¿el
estudio fue ciego?, se describen todos los resultados?, ¿cuál es la magnitud del efecto?
-Aplicabilidad: ¿los beneficios superan los costos y los efectos adversos?, ¿los pacientes son similares a los míos?, los
resultados son aplicables en mi práctica clínica?
Preguntas para la evaluación de un artículo de causalidad
-Validez: ¿los grupos comparados son similares excepto por el factor en estudio?, ¿cuál fue el diseño de trabajo?,¿cuán
fuerte es la asociación entre la exposición y el evento?, ¿se controlan los confundidores?, ¿las conclusiones coinciden con
otros trabajos?, ¿existe relación temporal?
Preguntas para la evaluación de un artículo de pronóstico
-Validez: ¿se incluyó una muestra representativa en un momento común de la enfermedad?, ¿fue el seguimiento completo
y por un período suficiente?, ¿se aplicaron criterios objetivos para medir resultados de una manera ciega a la exposición?,
¿cuán precisas son las estimaciones del pronóstico?
-Aplicabilidad: ¿los pacientes son similares a los míos?, ¿es el impacto de la evidencia clínicamente importante como para
influir en las conclusiones sobre que ofrecerle al paciente?
Preguntas para la evaluación de un artículo de revisión
-Validez: ¿la revisión es sitemàtica?, ¿trata de un tema general o responde a una pregunta especifica?, ¿se utilizan
criterios explicitos para la selección de los trabajos originales?, ¿la revisión incluye todos los trabajos importantes en
cuestión?, ¿los resultados de los estudios incluidos son estudios similares entre si?
-Aplicabilidad: ¿los resultados son aplicables en mi práctica clínica?
RECURSOS MÉDICOS EN INTERNET

Internet y acceso a información cientifica:
Búsqueda bbliográfica en Internet:
MEDLINE es el producto estrella de las bases de datos médicos, cuyo productor es la Biblioteca Nacional de Medicina de
los Estados Unidos que proporciona acceso gratuito y directo a través de la interfase PUBMED. Otras bases de datos
como EMBASE, Health Star, Lilacs, Índice Médico Español o la biblioteca Cochrane también se encuentran disponibles en
Internet, bien a través de sus propietarios o bien vía distribuidores de información en línea que facilitan la consulta de
éstas, mediante el pago de una cuota.
Glosario básico de Internet:

Arquitectura cliente-servidor: Es el sistema de funcionamiento que emplean las redes de computadoras como Internet
para establecer la comunicación directa entre ellas. Una aplicación, denominada cliente, solicita a otra aplicación,
llamada servidor, el envío de información. Una vez recibida, esta información se interpreta y representa en la aplicación
cliente de forma específica, de tal forma que se puede visualizar de forma completa.
Bookmark: Conjunto de direcciones de Internet que el usuario guarda para volver a visitarlas, sin necesidad de recordar
la dirección o URL específica. En el navegador de Microsoft se conoce como lista de favoritos.
Blog: El término blog viene de la contracción de las palabras web y log. Probablemente uno de los productos de la Web
2.0 más conocidos y utilizados. Los programas para crear y mantener blogs facilitan enormemente la edición de estas
páginas y la inserción de comentarios a sus usuarios.
Dirección de correo electrónico: Para poder enviar y recibir mensajes de correo electrónico se necesita una dirección. La
dirección de correo está dividida en varias partes separadas por puntos: la primera identifica al usuario; la segunda
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separada de la anterior por el símbolo @ (arroba), identifica al servidor. Finalmente, y separado por un punto,
aparece un sufijo que define el país o el tipo de institución que aloja el servidor.
Dominio o nombre de dominio: Cada computadora conectada a la red tiene una dirección única que la identifica y
distingue de cualquier otra. Esta dirección se expresa de forma numérica o mediante un nombre conocido en la jerga de
Internet como nombre de dominio.
Extranet: Es una red privada virtual que utiliza Internet como medio de transporte de información entre los nodos de esta
red.
Host o servidor: Cualquier computadora conectada directamente a Internet y que proporciona servicios o información a
otras computadoras conectadas
HTML: El World Wide Web (www) tiene su propio lenguaje de programación llamado HTML o HyperText Markup
Language. Este lenguaje permite especificar, además de la información que contiene un documento, el modo como debe
representarse en la pantalla de la computadora dicha información.
Interfase: Sistema que actúa como intermediario entre el usuario y el programa de la computadora o recurso, y que
facilita la interacción entre ambos.
Intranet: Es una red de computadoras de carácter privado, que utiliza programas y protocolos de Internet, tanto en la
comunicación entre computadoras como en la forma de presentar la información a los usuarios.
Protocolo de comunicación: Lenguaje común de comunicación que permite que cada computadora pueda conectarse con
otra, independientemente del tipo de sistema operativo que emplee.
RSS: Es el acrónimo Really Simply Syndication o distribución realmente simple que agrupa diversas tecnologías de
distribución (sindicación) de contenidos. La difusión de contenidos se realiza a través de unos tipos especiales de archivos
de texto (feeds, fuentes o canales) basados en un lenguaje especial, que sirven para que llevar contenido web a usuarios
que se han suscrito a esta fuentes.
Second Life: Aplicación Internet que simula un mundo virtual, similar a un videojuego, donde cada usuario es
representado por una figura en tres dimensiones denominada avatar.
Sistema Operativo: Es el programa básico y principal de cualquier computadora. Se arranca cada vez que se enciende y
carga los archivos necesarios para el funcionamiento de todos los programas y periféricos instalados. Los sistemas más
usuales son: MsDos, Linux, Mac Os, Windows.
Web 2.0: segunda generación de webs basada en comunidades de usuarios y una gama especial de servicios, como las
redes sociales, los blogs, los wikis o las folcsonomías, que fomentan la colaboración y el intercambio ágil de información
entre los usuarios”.
Wiki: Aplicación basada en web de tipo cooperativo, cuya principal característica es la de permitir editar información en
forma de artículos, continuamente y por múltiples usuarios.
Wikipedia: Enciclopedia gratuita elaborada por las aportaciones de usuarios de Internet mediante el uso de la tecnología
wiki.
Revistas y libros médicos
En la mayoría de los casos, ofrecen el sumario completo de cada número y los resúmenes gratuitos. El texto completo
suele reservarse a los suscriptores.
Guías de práctica clínica
Las guías de práctica clínica suelen están patrocinadas por instituciones gubernamentales y sociedades científicas sin
ánimo de lucro. La publicación en formato electrónico de las mismas abarata los costos y favorece esta difusión.
Cómo buscar información en Internet

La cantidad ingente de información y su disponibilidad (una de las grandes ventajas de estas nuevas fuentes), se convierte
en inconveniente cuando se intenta localizar documentos concretos
Para resolver estos problemas, en la propia red, se han diseñado herramientas cuyo objetivo es organizar, localizar y
facilitar el acceso a la información y recursos.
Portales: Como su nombre indica, son páginas destinadas a ser la puerta de entrada a los diferentes recursos de Internet.
En teoría, proporcionan todo lo que el usuario primerizo necesita para una navegación adecuada y exitosa.
Índices temáticos: Los índices son directorios jerarquizados. En ellos, y de forma manual, los recursos se agrupan por
secciones o categorías. Estas categorías son elegidas a partir de clasificaciones previamente existentes o creadas de nuevo
por informáticos y documentalistas.
Buscadores: Adaptación del término inglés search engines, también se los llaman motores de búsqueda. Son herramientas
que permiten buscar información a partir de palabras o términos que identifican el contenido de la pregunta a realizar.
Siguiendo el símil del libro, un motor sería como el índice alfabético de términos, donde estos van seguidos del número de
página donde se encuentra. Un buscador consta de un programa que recorre la red recopilando la información en forma
de texto que se encuentra en las páginas Web y, con esta información, construye una base de datos en línea.
Otras herramientas de búsqueda: Entre estas podemos destacar metabuscadores o motores de búsqueda que utilizan
varios buscadores cuando realizan sus pesquisas, ofreciendo sus resultados en una interfase común.
Internet y comunicación profesional

La consulta con otros colegas es una de las fuentes de información más utilizada por los médicos que realizan práctica
clínica. Con servicios como el correo electrónico y las listas de distribución, se amplia casi al infinito la posibilidad de
comunicación. Estas últimas son una utilidad basada en el correo electrónico. Las listas de distribución de contenido
médico y orientado a profesionales proliferan y abarcan a casi todos los campos de la medicina. En español destacan las
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listas médicas albergadas en el servidor de listas de la red académica Rediris (entre las que se encuentra
MEDFAM-APS sobre Medicina de Familia y Atención Primaria de Salud) o MEDFAM auspiciada por la Asociación
Argentina de Medicina Familiar.También se utilizan las redes sociales (como Patient like me en donde los familiares y los
pacientes comparten información para mejorar la calidad de vida) y la llamada inteligencia colectiva (tipo Wikipedia).
Formación continua
Para los profesionales de la salud alejados de los grandes centros del conocimiento médico y con dificultades para poder
acceder e interactuar con otros profesionales, Internet constituye una herramienta ideal de educación médica continua. La
formación médica a través de Internet aporta formato multimedia y una participación del alumno más activa e instantánea.
Mediante herramientas en línea, la implicación del alumno adquiere una dimensión incluso más cercana a la de los cursos
presenciales. Son las aplicaciones de realidad virtual de innegable aplicación a la docencia y formación en medicina y de
las cuales las más cercana es Second Life utilizada en la organización de eventos virtuales, formación continuada,
conferencias y encuentros en línea. El auge de la Medicina basada en la evidencia (MBE) considerada como el uso
consciente de la mejor evidencia disponible en el cuidado de los pacientes, ha acompañado en paralelo en el tiempo al
desarrollo de Internet.
CRITERIOS Y ESTRATEGIAS DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN:
Justificación de medición de calidad

-ausencia de una correlación adecuada entre el nivel de gasto sanitario y los indicadores de salud de una población
-variabilidad inapropiada basada en la práctica clínica: se han desarrollado distintas medidas para disminuir esta
variabilidad como primer contacto con médico de atención primaria, revisión de perfiles de la práctica, barreras
administrativas, cambios en la modalidad de pago e incentivos financieros. Sin embargo el mayor desafío es la
racionalización al racionamiento de los recursos
-apropiabilidad o pertinencia: adecuación de las decisiones que se adoptan en las distintas situaciones clínicas ya sea
sobreutilización o subutilización
-incertidumbre acerca del impacto de las intervenciones médicas:
Medición de resultados en atención médica:
Los atributos de desempeño organizacional hacen referencia a “hacer las cosas correctas” (adecuación, disponibilidad,
eficacia) y “hacer las cosas correctamente” (efectividad, eficiencia, respeto, seguridad, oportunidad). Los atributos para
evaluar calidad deben ser atribuibles al desempeño de los servicios, sensibles al cambio, basarse en información valida y
reproducible, ser definidos con precisión, reflejar áreas clínicas importantes, incluir diferentes dimensiones de los
cuidados.
Definiciones:
-Eficacia: resultados deseables en condiciones óptimas
-Efectividad: resultados deseables en condiciones normales
-Eficiencia: evalua si los recursos invertidos podrían ser más productivos en otra inversión o no
Dimensiones para medir calidad:
-Acceso: puede haber barreras geográficas o financieras
-Calidad técnica: alcanzar estándares para el reconocimiento de las necesidades
-Adecuación y pertinencia
-Resultados: a través de diferentes indicadores
-Satisfacción de los usuarios
-Selección de indicadores: los indicadores de calidad incorporan un juicio sobre el tipo de cuidado provisto mientras que
los indicadores de actividad miden la frecuencia con la que se presenta un evento.
Abordajes para la evaluación de la calidad de los médicos:

Cuatro aspectos son importantes cuando se intenta evaluar los servicios de atención primaria:
1) Aspectos estructurales de los servicios: calificación de recursos humanos, características de los centros, tipo de
financiamento, extensión de cobertura
2) Entrega de servicios: primer contatco, continuidad, longitudinalidad, integralidad y coordinación
3) Desempeño clínico: cuanto se resuelven los problemas
4) Resultados: resultados clínicos y no clínicos de las intervenciones. Para este análisis deben incluirse las medidas
de riesgo del paciente.
Estrategias para mejorar la calidad:
Dos estrategias posibles:
-inspeccionar y sacar la “manzana podrida”, los outliers
-mejora continua basada en el arreglo de los procesos
RAZONAMIENTO MÉDICO Y DIAGNÓSTICO
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Al evaluar a un paciente, al realizar un diagnóstico diferencial, o al elegir una alternativa terapéutica, el medico
intenta reconocer las evidencias externas que aportan el interrogatorio, el examen físico o los estudios complementarios. La
meta deseable consiste en definir el verdadero estado del paciente.
Conocer el razonamiento médico puede ser muy importante para conocer la información que lo acerque al paciente.
La manera en que los medico resuelven un problema diagnóstico es a través de la recolección de datos , que a su vez es
guiada por la hipótesis diagnostica que generan.
Principios Heurísticos
Heurística (del latín: conocimiento), es un mecanismo inconsciente que sirve para la estimación de probabilidades a partir
de la experiencia previa. Un proceso mental que nos permite aprender, recordar o entender el conocimiento.
Se describen tres principios heurísticos:
- Representatividad: es el proceso por el cual la probabilidad de un evento se estima en función de cuánto se
parecen sus características a las de la población relacionada. En otras palabras, cuanto se parece el paciente A a los
que presentan la enfermedad B. Las hipótesis se genera por la representación que se hace el médico.
- Disponibilidad: es el proceso cognitivo por el cual la probabilidad de un evento se juzga por la facilidad con que
éste se recuerda.
- Anclado y ajuste: es el proceso mental por el cual el médico realiza una estimación inicial de la probabilidad, que
luego ajusta según las características especiales del paciente, para llegar a la probabilidad final.
Todo médico hace uso inconsciente de los principios heurísticos frente a cada paciente. Ésta síntesis mental es útil para
almacenar datos y reconocerlos, pero también es cierto que puede desencadenar errores o sesgos.
INTERPRETACIÓN DE ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

En la atención primaria, los pacientes muchas veces consultan por síntomas vagos e indiferenciados, llevando al médico a
formular ciertas preguntas, maniobras físicas y pruebas complementarias.
Interrogatorio. Las preguntas abiertas generan hipótesis diagnósticas, mientras que las cerradas contribuyen a delimitar la
información. Ambas aportan información cuantitativa sobre la experiencia y conocimientos médicos.
Características operativas de las pruebas diagnósticas: Estudio de un test:

La actividad epidemiológica estudia la frecuencia de enfermedad. Sin embargo todas sus medidas lo son realmente
de la frecuencia de diagnósticos de la enfermedad, de ahí la importancia de conocer la auténtica correspondencia entre el
diagnóstico y la realidad patológica. Muy pocas pruebas diagnósticas, quizás ninguna, identifican con certeza si el paciente
tiene o no la enfermedad.
La eficacia de una prueba diagnóstica depende de su capacidad para detectar correctamente la presencia o ausencia
de la enfermedad que se estudia, lo que se expresa matemáticamente en cuatro índices:
- Sensibilidad.
- Especificidad.
- Valor predictivo positivo.
- Valor predictivo negativo
RESULTADO DE LA ENFERMO SANO TOTAL

PRUEBA
Positivo a b a+b
Negativo c d c+d
Total a+c b+d
Tasa de verdaderos positivos (sensibilidad): ante un individuo enfermo obtengo un resultado positivo en la prueba.
Tasa de falsos positivos: porcentaje de pacientes sanos con pruebas positivas.
Tasa de falsos negativos: porcentaje de pacientes enfermos con prueba negativa.
Tasa de verdaderos negativos (especificidad): porcentaje de pacientes sanos con prueba negativa.
Sensibilidad: se define como la probabilidad de que un individuo enfermo tenga un test positivo.
S = individuos enfermos con test + = __a__

Todos los enfermos a+c
Especificidad: probabilidad de que un individuo sano tenga un test negativo.
E = individuos sanos con test - = __d__

Todos los sanos b+d
-19-
Valor predictivo positivo: probabilidad de que un individuo con resultado positivo tenga la enfermedad.
VPP = __a__
a+b
Valor predictivo negativo: probabilidad de que un individuo con resultado negativo no tenga la enfermedad.
VPN = __d__
c+d
Ejemplo: supóngase que se evalúa una prueba para detectar cáncer. Los resultados se exponen la siguiente tabla.
RESULTADO DE LA ENFERMO SANO TOTAL

PRUEBA
Positivo 160 80 240
Negativo 40 720 760
Total 200 800 1000
Sensibilidad = 160/ 200 = 80 %

Especificidad = 720/ 800 = 90 %
Valor predictivo positivo = 160/ 240 = 67 %
Valor predictivo negativo = 720/ 760 = 94,7 %
Valor normal y puntos de cortes:

Los valores normales se determinan tomando a un grupo significativos de personas, que se consideran sanas y a los que se
le realiza la prueba en cuestión. La mayoría se agrupará alrededor de un valor promedio denominada MEDIA y ésta
agrupación tomará forma de campana de Gauss, en los casos en que la distribución de esa variable biológica sea normal.
Un rango normal es el que se considera entre una media y dos desvíos estándar (+- 2 DE), comprende 95 % de la población
y son lo que se denominan valores normales, el 5% restantes son valores anormales aunque pueden ser individuos que
estén sanos o enfermos.
Curva de características operativas receptoras (curvas ROC):

Sirve para establecer la relación entre la tasa de verdaderos positivos, la tasa de falsos positivos y el área debajo de la curva
en relación con un estudio diagnóstico. En conclusión sirve para comparar el rendimiento de dos o más estudios
diagnósticos.
Valor predictivo y teorema de Bayes

El valor predictivo estima, combinando la probabilidad inicial con las características de los estudios diagnósticos, la
probabilidad de que el resultado de un estudio sea correcto.
Existen dos formas de valor predictivo:
- Valor predictivo positivo: probabilidad de que un paciente con un resultado positivo tenga la enfermedad.
- Valor predictivo negativo: probabilidad de que un paciente con un resultado negativo no tenga la enfermedad.
El modo predictivo depende de la probabilidad primero y de la sensibilidad y especificidad de la prueba, por lo tanto, la
nueva probabilidad que surge del conocimiento del resultado de la prueba se conoce como probabilidad posterior (VPP)
El valor predictivo surge de una teoría matemática enunciada por Bayes en 1763
P (postprueba) = P (preprueba) P (prueba+) / P(enferm)

P (prueba+)
Donde la P significa probabilidad de.... De esta manera la probabilidad posterior es directamente proporcional a la
probabilidad previa.
Coeficiente de probabilidad (likelihood ratio):

El CP o LR indica la probabilidad que se espera de un paciente con un resultado de un estudio, en comparación con otro sin
ese resultado.
CP = probabilidad del resultado de una prueba en enfermos

probabilidad del resultado de una prueba en sanos
Cada hallazgo se puede caracterizar por dos coeficientes:
Coeficiente de probabilidad positivo (CPP):

-20-
CPP = probabilidad de que el hallazgo esté presente en personas enfermas

probabilidad de que el hallazgo esté presente en personas sanas
o de otra manera CPP = Sensibilidad

T falsos positivos
Coeficiente de probabilidad negativo (CPN):
CPN = probabilidad de que el hallazgo esté ausente en personas enfermas

probabilidad de que el hallazgo esté ausente en personas sanas
o sea que relaciona CPN = Tasa de falsos negativos

especificidad
El valor predictivo, aún cuando es modificado por la sensibilidad y especificidad de una prueba, depende
fundamentalmente de la probabilidad previa o prevalencia.
DECISIONES COMPARTIDAS: LA IMPORTANCIA DE CENTRAR LOS CUIDADOS EN NUESTROS

PACIENTES
Para la toma de decisiones eficientes es fundamental tener en cuenta los valores y preferencias del paciente, la evidencia
científica y el contexto directo del paciente como del sistema de salud.
La toma de decisiones compartidas(TDC) es importante para:
-reducir el uso de excesivo de opciones no claramente asociadas con beneficios
-mejorar el uso de opciones claramente beneficiosas
-reducir las variaciones injustificadas en la práctica asistencial
-contribuir a la racionalidad del sistema sanitario y eventualmente disminuir la litigiosidad por parte de los pacientes
La TDC es una intervención compleja y su implementación en los cuidados de la salud requiere de estrategias
multimodales en relación a cambios culturales de los profesionales, los pacientes y las organizaciones de la salud.
Al momento de introducir las TDC es necesario crear la noción de equivalencia entre las diferentes opciones (incluso
considerar no hacer nada)para luego hablar sobre los riesgos y beneficios de cada una y dar cuenta de la incetidumbre al
respecto también. Cuando de comunicar riesgos se trata es importante disminuir el trabajo cognitivo a los pacientes para
comprender la información: usar frecuencias naturales, usar riesgos absolutos, utilizar tasas de mortalidad (y no
sobrevida), presentar balanceadamente riesgos y beneficios.
La presentación de la evidencia es menos compleja cuando proviene de estudios de excelente calidad e incotrastables y de
intervenciones poco riesgosas mientras que cuando la evidencia es ambigua ocurre lo contario.
HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA (HCOP)
La HCOP permite:
- Acceso rápido y exacto a los datos del paciente.
- Registro de la evolución de las enfermedades.
- Estima l patrón de consultas de la población.
- Soporte para la medicina preventiva, la educación médica continua y la investigación.
Características de una HC eficiente:
- Están disponibles cada vez que se necesitan.
- Expongan los datos del interrogatorio, el examen físico y los estudios complementarios.
- Información adecuada sobre la evolución del paciente.
- Información exacta o confiable a los auditores para elaborar las evaluaciones de procesos y resultados en un
sistema de garantía de calidad.
- Información confiable en situaciones legales.
Dificultades de la historia clínica tradicional:
- Se obvian algunos problemas.
- Para encontrar la información se debe leer toda la historia clínica.
- Los interconsultores repiten, estudian o hacen sugerencias inadecuadas.
- Complicado seguir la evolución de su problema.
- Difícil realizar el cuidado preventivo del paciente.
- Poca utilidad para la educación y la investigación.
- Difícil de informatizar.
Concepto de problema. Todo aquello que requiera o pueda requerir una acción por parte del médico o el agente de salud.
Es una desviación de la normalidad, que ha afectado, puede afectar o afecta la capacidad funcional del paciente. También
es un problema una situación o estado que no requiera una acción inmediata del médico pero que su presencia modifica el
manejo de otros.
-21-
Historia clínica orientada al problema.

Estructurada en 4 partes:
- Lista de problemas (crónicos, permanentes o agudos y transitorios)
- Más importantes.
- Primera pagina
- Actúa como índice.
- Enumeración de los problemas de la vida de su paciente.
- Reflejo de la situación dinámica de lo clínico de los pacientes.
Los problemas crónicos son aquellos que duran más de 6 meses , y se pueden definir en activos o inactivos. Los primeros
requieren una acción o influyen activamente en el momento presente por ejemplo DBT, HTA, etc. Los segundos no
requieren una acción inmediata para los propósitos de diagnóstico y tratamiento, pero su existencia afecta al manejo de
otros (antecedente de cáncer de mama en la hermana, antecedentes de adicción a la cocaína, etc.).
- La base de datos definida: antecedentes/apuntes/problemas médicos actuales.
Recolección de datos de los pacientes en forma predeterminada y sistematizada.
- Incluye información de rutina e información específica del problema
- La base de datos permite:
- evitar información redundante
- información completa
- Genograma:
 Es un elemento de la H.C.O.P
 Permite conocer el contexto del paciente.
 Es la representación gráfica de los datos de las familias a través de símbolos.
 Representa la estructura funcional de la familia.
- El plan inicial: aproximación sistematizada al manejo de los problemas siguiendo la estructura cognitiva del
pensamiento médico. Para cada problema identificado, se establece un plan estructurado.
Cada plan consta de las siguientes partes:
- Diagnóstico: recolección de información, del interrogatorio del paciente o de familiares, exámenes
complementarios, radiografías, etc.
- Tratamiento.
- Educación.
- Las notas de evolución: es encabezado por el nombre y el número del problema, y se divide en 4 secciones
que forman SOEP.
S (subjetivo): síntomas del paciente. Cambios o falta cambios en la sintomatología

O(objetivo): signos del paciente. Resultados de los exámenes complementarios. Cambios en los signos objetivos
E (evaluación): interpretación y re evaluación del problema en función de las evidencias arrojadas en lasprevias.
P (plan): planes de seguimiento.
Las notas de evolución deben ser breves y realizadas cada vez que se ve al paciente.
HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA (HCE)

La informatización de los registros médicos y la incorporación de la computadora como una herramienta de trabajo son
habituales en la práctica médica moderna.
La evidencia sugiere que no representa un elemento que disperse la atención médico paciente, todo lo contrario los
pacientes se sienten confiados porque su médico se respalda en la tecnología para atenderlos.
Ventajas
- Accesibilidad: los registros en papel pueden estar en un solo lugar al mismo tiempo. La HCE es interoperable ya que se
puede acceder desde diferentes sitios.
- Mejor calidad del contenido: mejor legibilidad y permite un nivel de control de la información ingresada.
- Reutilizable: la misma información cargada durante un encuentro con un paciente puede emplearse para elaborar un
informe de derivación.
- Almacenamiento y análisis de datos
El acceso de los pacientes a partes del registro médico es beneficioso y puede mejorar la calidad de su contenido.
Caracteristicas de Seguridad y privacidad de la información:
-que solo personal autorizado puede acceder a la información médica de un paciente
-que no se pueda modificar la información cargada, tal como en papel
-que existan distintos niveles de acceso con limitaciones acordes a la función de cada miembro del equipo de salud
-que quede un registro de todas las operaciones
-que se desarrollen tecnologías para la identificación precisa de los usuarios
-que las redes y accesos tengan todas las medidas de seguridad para contrarestar intentos de acceso maliciosos
-22-
-que existan medidas de resguardo para recupero de información
SISTEMAS DE CODIFICACIÓN Y REGISTRO DE INFORMACIÓN MÉDICA

Codificar consiste en representar una situación clínica de la realidad que luego se va apoder comparar y tabular. Para
posibilitar la comparabilidad entre distintas comunidades, es necesario adoptar un sistema estándar que representa la
realidad en distintos lugares tal como la Clasificación Internacional en Atención primaria.
Clasificación Internacional en Atención primaria.
Se usa en más de 20 países. Fue creada por WONCA y combina otros sistemas previos. Resulta una clasificación novedosa
que además de diagnósticos permite representar motivos de consulta, procedimientos y procesos. Incluye episodio de
cuidado que se refiere a un problema de salud o enfermedad entendido desde el primer encuentro con el sistema de salud
hasta el último encuentro por ese problema.
LAS ENFERMEDADES CRONICAS (EC)

Las EC se destacan por su prevalencia y por la carga de enfermedad que generan. Incluyen las enfermedades
cardiovasculares, cáncer, enfermedades respiratorias crónicas y diabetes. Además el uso de combustible de biomasa (leña,
carbón, querosene, etc) aumenta el riesgo de enfermedades respiratorias.
Prevalencia, mortalidad y morbilidad
Constituyen la primera causa de muerte a nivel mundial (cercano al 60%) de las cuáles un 80% ocurre en países bajos y
medianos ingresos. El 30% son por causas cardiovasculares(CV), seguido de enfermedades respiratorias crónicas y
cáncer. De no tomar medidas se incrementrarán en un 17%.
Las enfermedades CV son la primera causa en América Latina(AL). En Argentina las enfermedades crónicas generan más
del 50% de la mortalidad y morbilidad con una tasa de mortalidad intermedia en relación al resto de los países de AL.
Factores de riesgo
Los principales f de r primarios son el tabaquismo, dieta poco saludable, falta de actividad física, consumo de alcohol. Los
f de r intermedios son la elevación de la TA, obesidad, hiperglucemia y dislipemias.
Modelos de cuidados crónicos
Existen intervenciones efectivas para la prevención y el control de las EC. El modelo de cuidados crónicos proponeun
cuidado centrado en el paciente a quien considera un individuo único, por lo que personaliza su atención y propone que la
toma de decisiones con respecto a su salud sea compartida. Este modelo busca descentralizar las prácticas de la
promoción y prevención de la salud, asi como los tratamientos básicos con el objetivo de lograr la mayor cobertura para
la población.
MEDICINAS COMPLEMENTARIAS Y ALTERNATIVAS

En muchos países del mundo se está trabajando para regular este tipo de prácticas y el principal requisito es ser médico.
Homeopatía: sistema médico terapéutico en donde el tratamiento va dirigido a la persona y no a la enfermedad. “Trata
enfermos, no enfermedades”. Es difícil encontrar evidencia que la respalde dado que que la mayoría de los estudios han
evaluado enfermedades para demostrar la utilidad lo que contradice su principio filosófico de tratar individuos.
Medicina herbal o fitoterapia: el empleo de plantas medicinales con fines curativos es una práctica antiquísima. Hay
evidencia demostrada en muchas enfermedades.
Acupuntura: antigua técnica de la medicina tradicional china que consiste en la inserción de agujas finas que estimula al
cuerpo a la sanación.
EVALUACIONES ECONOMICAS EN SALUD

Dado que los recursos son limitados, es necesario conocer el concepto de costo efectividad. Las evaluaciones económicas
comprenden un grupo de métodos formales y cuantitativos utilizados para comparar estrategias alternativas tanto sobre
los resultados, los costos y los recursos.
Distintos tipos de evaluaciones económicas en salud:
Las evaluaciones económicas completas se distinguen por la manera de medir los beneficios.
Análisis de costo-minimización: Se utiliza cuando los beneficios de los programas comparados son equivalentes, es decir
igual de efectivas. Se interesa por los costos.
Análisis de costo-efectividad: evalua que manera produce más salud en la misma enfermedad. Evalúan unidades naturales
(por ejemplo, años de vida ganados, insuficiencias renales evitadas, etc.).
Análisis de costo-utilidad: Evalúan años de vida saludable, por ejemplo QALYs (en castellano AVAC, años de vida
ajustados por calidad) al comparar tratamientos en enfermedades disimiles. ¿En que se debe gastar la plata?
Análisis de costo-beneficio: Se le asigna un valor monetario a los beneficios de la salud para compararla con beneficios
de otras intervenciones (por ej en educación)
PREVENCIÓN EN LA PRÁCTICA CLINICA

Medicina Preventiva: rama de la medicina que se ocupa de los problemas relativos a la Promoción y a la Protección de la
Salud
Prevención: Es el acto por el cual se pretende evitar que algo suceda.
Niveles de prevención: (Tipos de intervenciones) existen tres niveles de prevención según el momento en que se realiza la
práctica preventiva:
-23-
- Primaria: Promoción y Protección de la salud. Se realiza antes de que la enfermedad se presente, es decir cuando el
individuo está sano. (cepillado dentario, vacunación, fluorado de aguas).
- Secundaria: Diagnóstico y Tratamiento temprano. Se realiza cuando la enfermedad ya está presente, pero en la
etapa asintomática de la misma. Disminuye la morbilidad y las complicaciones. (mamografía y Papanicolaou
detectan enfermedades antes de su evidencia clínica, el tratamiento temprano disminuye la morbimortalidad. No se
evita la enfermedad.
- Terciaria: incluye la Rehabilitación y actúa cuando la enfermedad ya causo un daño para reducir las complicaciones.
Rastreo
También denominado Screening o Tamizaje, es la aplicación de pruebas para detectar una condición o una
enfermedad potencial en una persona que no tiene ni signos ni síntomas de esta enfermedad o condición. En general se
aplica a poblaciones, ya que la aplicación a un solo paciente se denomina detección de casos (Case-Finding). La prueba
para detectar esta condición puede ser el interrogatorio (preguntarle al paciente si fuma); examen físico (auscultación
cardíaca para ver si tiene una valvulopatía); un estudio de laboratorio (determinación de colesterol) o un procedimiento
(rectosigmoideoscopía).
¿Qué enfermedades se pueden prevenir? - Criterios de rastreo de una Enfermedad (Frame y Carlson)
- La condición debe tener un efecto significativo sobre la calidad y la cantidad de vida

- La condición debe tener un período asintomático durante el cual la detección y el tratamiento reduzcan la
morbimortalidad
- El tratamiento temprano debe ser más beneficioso que el tratamiento en la etapa sintomática
- Los estudios para su detección deben ser efectivos o eficaces
- El daño de la intervención debe ser menor que el del tratamiento en la etapa sintomática.
Consideraciones con respecto al rastreo:

Cuando se habla de rastreo y prevención hay que tener en cuenta sesgos o errores de interpretación.
Los sesgos son desviaciones sistemáticas en una dirección determinada que llevan a una interpretación errónea de la
realidad.
Tipos de sesgos:
 Sesgo de dilución: cuando algunos pacientes incluidos en el rastreo no reciben la prueba.
 Sesgo de contaminación: se incurre cuando algunos pacientes no incluidos en la prueba reciben la prueba de todos
modos.
 Sesgo de selección: cuando la población que se eligió para el estudio, puede no ser representativa de la población a la
cual se aplicara la intervención.
 Sesgo de tiempo de anticipación (lead time bias): el tiempo de anticipación es el que transcurre desde el momento del
diagnóstico por rastreo hasta el momento habitual de diagnóstico. Es un sesgo muy frecuente cuando se estudia
supervivencia.
 Sesgo del tiempo de duración: Las enfermedades detectadas por rastreo tienden a tener intervalos preclínicos mayores
que el promedio y, por ende, podrían ser casos menos agresivos.
Grados de Recomendación para realizar rastreo y prevención !!!!!
Tipo Dirección Evidencia Resultados Beneficio neto

A R. fuertemente Buena Mejoran ++
B R. hacer Al menos alguna Mejoran +
C No recomienda Al menos alguna Pueden mejorar =o
nada
D R no hacer Al menos alguna No mejoran O/ -
I No puede R Insuficiente Indeterminados ?
R: Recomienda
RECOMENDACIONES DE PRÁCTICAS PREVENTIVAS
El chequeo anual debe direccionarse hacia una evaluación del paciente en sentido racional y direccionado y que deje
tiempo para la discusión de como prolongar una vida saludable.
RECOMENDACIONES DE PRÁCTICAS PREVENTIVAS SEGÚN GRUPO ETÁREO
ENTRE EL NACIMIENTO Y LOS 10 AÑOS:

-24-
Principales causas de muerte:
- enfermedades perinatales.
- anomalías congénitas.
- muerte súbita
- desnutrición
- accidentes
Recomendación de control periódico de salud: mensuales o bimensuales hasta el año, bimensuales hasta los dos años, y
después anuales.
Intervenciones en la población general, en los niños se recomienda aplicar las siguientes medidas de rastreo:
- Registro de peso, altura y perímetro cefálico hasta los dos años
- Registro de tensión arterial, al menos una vez a partir de los tres años
- Determinación de fenilanalina y TSH al nacer (optimo entre el tercer y cuarto día de vida)
- Auscultación cardiaca y palpación de pulsos periféricos en busca de malformaciones cardiacas.
- Búsqueda de reflejo del ojo rojo para detección de cataratas congénitas, y rastreo de hernias, alteraciones
anorrectales y paladar hendido (mediante examen físico).
- Maniobra de Ortolani y Barlow hasta los tres meses y ecografía de cadera ante un examen físico positivo o si
hay factores de riesgo (antecedentes familiares de luxación congénita de cadera, cesárea por desproporción
fetopélvica, pie talo, pie bot, tortícolis)
- Examen ocular entre los tres y cuatro años, para evaluar estrabismo y ambliopía.
- Control de la audición mediante potenciales evocados u otoemisiones.
Intervenciones en la población de riesgo:
- Hemoglobina y hematocrito a los pretérmino o bajo peso al nacer.
- Serología para HIV a hijos de madre con riesgo de HIV.
- Vacuna antineumococo y antinfluenza a aquellos con enfermedades crónicas.
- Dosificación de exposición solar y uso de pantalla solares en los de piel sensible o con antecedentes de
cáncer de piel.
- Dosificación de niveles sanguíneos de plomo en exposición individual o comunitaria al plomo
Consejo:
- Uso de sustancias: Tabaquismo pasivo. Consejo antitabáquico a los padres.
- Dieta y ejercicio: Lactancia materna. Suplemento de hierro en niños no lactantes. Reducir grasas y
colesterol. Aumentar cereales, frutas y vegetales (a partir de 2 años). Promover actividad física regular.
- Salud dental: Visitas periódicas al odontólogo. Cepillado con pasta fluorada, suplementos de fluor si el agua
no es fluorada. Uso adecuado del biberon
- Prevención de accidentes: Asientos de seguridad para niños (si pesa menos de 9 kilos debe mirar hacia
atrás). Precauciones con tóxicos, medicamentos, objetos pequeños, venenos, etc.
Suplementos: en niños sanos, nacidos de termino, alimentados a pecho, que se exponen al sol y cuyas madres están bien
nutridas no deberían ser suplementados. Si no cumple éstos requisitos en los menores de una año se administra una dosis
diaria de 0,6 mL que aporta 5000 UI de vitamina A, 1000 UI de Vitamina D, 50 mg de Vitamina C y 0,5 mg de fluor.
Vacunas acordes a edad
ENTRE LOS 11 Y LOS 24 AÑOS:

- Accidentes
- Homicidios
- Suicidios
- Neoplasias malignas
- Enfermedades cardiovasculares.
Recomendación de control periódico de salud: anuales, cada tres años como máximo.
Rastreos en la población general:
- Registro de la TA como mínimo cada dos años y con mayor frecuencia en aquellos que presentan
riesgo cardiovascular
- Peso y altura
- PAP en mujeres de 21 a 65 años cada 3 años o con PAP combinado con prueba de HPV cada 5 años
en mujeres de 30 a 65 años que conservan cuello uterino.
- Rastreo de alcoholismo, tabaquismo y drogadicción.
- Rastreo de enfermedades de transmisión sexual en pacientes con conductas de riesgo
- Rastreo de depresión (desde los 18 años)
- Rastreo de dislipemia: Con al menos un factor de riesgo para enfermedad coronaria a partir de los
20 años
- Rastreo de diabetes tipo 2: Adultos asintomáticos, con presión arterial sostenida (tratada o no)
mayor a 135/85 mmHg
Intervenciones en la población de riesgo:
- Vacuna HA, antinfluenza y antineumoco en personas institucionalizadas o trabajadores de la salud
- Acido Fólico 4 mg si hay antecedentes de embarazo previo con defectos del tubo neural
-25-
- Dosificación de exposición solar y uso de protectores si hay antecedentes familiares de
cáncer de piel, nevos, sensibilidad cutánea.
- Detección de HIV, vacuna HA, VDRL, investigar gonococo y clamidia (mujeres) en sujetos con
conductas sexuales de riesgo, drogadictos o transfundidos
- Vacuna antineumococo y antiinfluenza en enfermedades crónicas.
Consejo:
- Abuso de sustancias: Tabaquismo, alcohol, drogas ilícitas
- Dieta y ejercicio: Reducir grasas y colesterol. Aumentar cereales, frutas y vegetales. Ingesta adecuada de
calcio (1 g/dia). Promover actividad física regular.
- Salud dental: cepillado con fluorados. Visitas anuales al odontólogo
- Prevención de accidentes: Cinturón de seguridad. Cascos en bicicleta y moto. Armas de fuego guardadas en
lugares seguros.
- Sexualidad: prevención de ITS, uso de preservativo y anticoncepción.
- Lactancia materna
- Exposicion solar: personas de piel clara, reducir la exposición solar
Quimioprofilaxis: ácido fólico (de 0,5 a 1 mg/dia) en mujeres fértiles con deseo de fertilidad
ENTRE LOS 24 Y LOS 64 AÑOS:

- Neoplasias malignas
- Enfermedades cardiovasculares
- Accidentes
- HIV
- Suicidios
- Homicidios
Recomendación de control periódico de salud: anuales, cada tres años como máximo.
Intervenciones en la población general:
- Registro de la TA como mínimo cada dos años y con mayor frecuencia en aquellos que presentan
riesgo cardiovascular
- Peso y altura cada uno a tres años
- PAP en mujeres de 21 a 65 años cada 3 años o con PAP combinado con prueba de HPV cada 5 años
en mujeres de 30 a 65 años
- Rastreo de alcoholismo, tabaquismo y drogadicción.
- Rastreo de dislipemias en pacientes con al menos un factor de riesgo de enfermedad coronaria desde
los 20 años y en hombres sin factores de riesgo desde los 35 años, cada 5 años
- Rastreo de cáncer de colon desde los 50 a los 75 años
- Rastreo de cáncer de mama bienas desde los 50 a los 74 años
- Rastreo de enfermedades de transmisión sexual en pacientes con conductas de riesgo
- Rastreo de depresión desde los 18 años
- Rastreo de diabetes tipo 2: adultos asintomáticos con presión arterial sostenida (con tratamiendo o
no) mayor a 135/80 mmHG
- Rastreo de osteoporosis: Mujeres menores de 65 años con riesgo de fractura a 10 años superior al
9,3%. Por ejemplo: 1) Fumadora de 50 años con IMC menor a 21, que consuma alcohol diariamente
y tenga antecedentes familiares de fractura 2) Mujer de 55 años con antecedentes familiares de
fractura 3) Mujer de 60 años con IMC menor a 21 y consumo diario de alcohol o 4) Fumadora
actual de 60 años y consumo diario de alcohol
- Rastreo de violencia en la pareja: Mujeres en edad reproductiva
-
Intervenciones en grupos de riesgo: IGUALES AL GRUPO 11-24 AÑOS MÁS:
1- Prueba ergonométrica graduada (PEG) en pacientes sedentarios que desean realizar actividad física vigorosa
2- Mamografía anual en mujeres menores de 45 años que tienen antecedentes de cáncer de mama antes de los 50
años en familiares de primer grado (madres o hermanas) o antecedentes personales de cáncer de mama
3- Considerar indicación de aspirina a 75 mg/día en los hombres de 40 a 84 años con dos o más factores de riesgo
coronarios.
Consejo: incluir temas de sexualidad, salud dental, prevención de accidentes, abuso de sustancias, dieta y actividad fisica.
Quimioprofilaxis: - ácido fólico en mujeres fértiles con deseo de fertilidad.
- Aspirina: cuando el riesgo de sangrado es superado por el riesgo a 10 años de eventos
cardiovasculares en hombres de 45 a 79 años y mujeres de 55 a 79 años
Nivel de riesgo en el que la prevención de eventos cardiovasculares excede los daños gastrointestinales (esta tabla solo
aplica a personas que no estén tomando AINE, sin epigastralgia ni antecedentes de ulcera gastroduodenal)
Hombres: Riesgo a 10 años de eventos coronarios Mujeres: Riesgo a 10 años de accidente cerebrovascular
45 a 59 años >4% 55 a 59 años >3%
-26-
60 a 69 años >9% 60 a 69 años >8%
70 a 79 años >12% 70 a 79 años >11%
MAYORES DE 65 AÑOS:
- Enfermedades cardiovasculares
- Neoplasias malignas (pulmón, colorrectal y mama)
- EPOC
- Neumonía
- Gripe
Recomendación de control periódico de salud: anuales.
Intervenciones en la población general:
- Registro de la TA anual
- Peso y altura cada tres años
- Evaluación de la agudeza visual (prueba de Snellen) y agudeza auditiva mediante interrogatorio o
audioscopía, ambos anualmente
- Rastreo de cáncer de mama por mamografía bienas hasta los 74 años.
- El PAP, debe suspenderse a los 65 años.
Intervenciones en grupo de riesgo: IGUALES AL GRUPO ANTERIOR
Consejo: salud dental, prevención de accidentes y caídas!!!, abuso de sustancias, dieta y actividad fisica. Es conveniente
evaluar la medicación que predisponga a caídas (benzodiacepinas, antihipertensivos) o deterioso cognoscitivo.
Recomendar ejercicios (en especial entrenamiento del equilibrio),cambios de conducta y ámbitos seguros para prevenir
caídas. Es deseable que los convivientes estén entrenados en RCP.
Quimioprofilaxis: -Aspirina: cuando el riesgo de sangrado es superado por el riesgo a 10 años de eventos
cardiovasculares en hombres de 45 a 79 años y mujeres de 55 a 79 años (Ver cuadro en población de 24 a 64 años)
Problemas en las pruebas de detección:

a) Probabilidad de un resultado falso positivo: Efecto indeseable de la actividad preventiva, fuente de malestar en un
paciente que esta sano y que tras haber acudido a la consulta para prevenir una enfermedad, la medicina le “ocasiono un
problema”
b) Sobrediagnostico: Encontrar (gracias a la detección precoz) una enfermedad que nunca habría acarreado morbilidad
ni acortado la vida del paciente. El concepto de sobrediagnostico se vincula con otro concepto denominado “reservorio de
enfermedad”. Existen enfermedades en la población que – si la buscamos las encontraremos y, por consiguiente, van a ser
tratadas, pero que nunca habrían evolucionado hacia una enfermedad avanzada o la muerte.
La prevención puede causar daño (como cualquier otro accionar medico). Los daños ocasionados por la prevención son
más serios que aquellos ocasionados por el tratamiento de enfermedades sintomáticos, ya que el primer caso, el paciente
esta asintomático y es el sistema medico que le propone maniobras de detección precoz.
La actividad medica tiene sentido cuando conlleva mas beneficios que daños, siempre que el balance sea claramente
positivo ya que el contrato preventivo es para evitar daños futuros, pero el perjuicio suele darse en el presente y se hace
sobre personas que, en ese momento, no padecen de aquello que se quiere prevenir
LA ATENCION DE PACIENTES LESBIANAS, GAYS, BISEXUALES Y TRANSGENERO

Orientacion Sexual: atracción constante hacia otra persona en el plano emotivo, romántico, sexual o afectivo, clasificada
de acuerdo con tres grandes áreas: 1) la de los deseos; 2)la de las conductas; 3) la de la identidad de genero (sentimiento
psicológico de ser hombre o mujer teniendo en cuenta el papel social que conllevan los generos)
El estrés crónico estaría implicado en el desarrollo y el mantenimiento de algunos problemas de salud mental cuya
prevalencia es mayor en la población con Orientacion Sexual Minoritaria (OSM). Podria definirse al estrés de las
minorías como el resultado de la activación crónica de los mecanismos adaptativos en forma consecutiva a eventos
hostiles “objetivos” del ambiente y a una decodificación “subjetiva” que hace que el individuo perteneciente a la
minmoria de algunas señales del entorno, que pueden no ser realmente hostiles pero sin vivenciadas como tales debido a
su experiencia previa con situaciones que si lo fueron.
Barreras al acceso de los servicios de salud: Muchas personas con OSM demoran su atención o reciben cuidados
inapropiados por su percepción de homofobia en el sistema de salud. La población con OSM tienen menor probabilidad
(aproximadamente 50%) de reconocer a un profesional que les brinde cuidados longitudinales, mayor percepción de
insatisfacción respecto de haber encontrado respuesta a sus problemas de salud y menor tasa de realización de tamizaje de
cáncer de cérvix
Del paciente Del profesional Del sistema
-27-
Vergüenza, ocultamiento y temor a la Incomodidad, falta de entrenamiento Entorno poco amigable
reacción del profesional en como preguntar, eventual
heterosexismo, homofobia u hostilidad
Desconocimiento de algunos riesgos y Desconocimiento de conductas de su Falta de guias de cuidados
herramientas preventivas paciente, desinformación sobre preventivos basadas en la evidencia.
herramientas preventivas. Falta de Algunas practicas preventivas pueden
tiempo, temor a abrir la “caja de no estar cubiertas
Pandora”
Temor a perder la cobertura, a que se Mal manejo de la confidencialidad Posible discriminación de personas de
entere el empleador, etc “alto riesgo”
Solo entre el 9% y el 30% de los profesionales les pregunta a sus pacientes sobre su orientación sexual, y, de los que lo
hacen, solo el 13% usa preguntas abiertas.
Estrategias para facilitar la comunicación:

- Utilizar preguntas lo mas abiertas posibles, no “juzgadoras”
- A la hora de interrogar sobre el estado relacional, recomendamos comenzar usando palabras sin “genero”
- Evitar términos vulgares para referirse a tal o cual orientación sexual
El control periódico de salud de las personas con OSM: Varios consensos de expertos recomiendan realizar tamizaje de
trastornos de ansiedad, del animo, de alimentación y de violencia domestica (Recomendaciónes tipo C).
- Tamizaje de cáncer de cuello uterino: La población lesbiana debe ser sometida a los mismos
controles preventivos que la población general. El HPV también se trasmite por relaciones sexuales
entre mujeres, especialmente si comparten juguetes sexuales y en que las mujeres que en el momento
de la consulta solo tienen sexo con mujeres pudiendo haberlo tenido con hombres en el pasado o
tenerlos en el futuro.
- Tamizaje de cáncer anal que practica el coito anal receptivo: Alta asociación con numero de parejas
sexuales a los largo de la vida, infección por HPV y HIV
Familias Homoparentales: No existe evidencia de que los niños criados por uno o mas progenitores homosexuales tengan
un desarrollo emocional, cognitivo, social o sexual diferente a los niños criados por padres heterosexuales
(Recomendación tipo B)
Cuidados de la salud de pacientes transgenero o con disforia de genero: Persona transgenero o con disforia: Aquella
cuya identidad sexual o expresión sexual no es congruente con su sexo biológico
Control de salud (algunos aspectos particulares): Preguntar si esta utilizando o ha utilizado hormonas o si tiene o ha
tenido complicaciones derivadas de su uso; si se ha sometido a procedimientos quirúrgicos de feminización o
masculinización y si ha tenido alguna complicación consecutiva a esos procedimientos. Ademas preguntar sobre conductas
de riesgo o manifestaciones clínicas de enfermedades de transmisión sexual, complicaciones consecutivas a determinadas
practicas sexuales, efectos nocivos derivados de modificaciones anatómicas tendientes a la feminización del cuerpo,
síntomas de depresión y ansiedad y tamizaje de violencia domestica.
Ademas, en los varones trans (femenino a masculina) es importante recordar el tamizaje de cáncer de cérvix con PAP y el
tamizaje mamográfico de cáncer mamario; siendo opcional el tamizaje de trastornos del metabolismo de la glucemia y del
síndrome de ovario poliquistico. Es importante tener en cuenta que las “mujeres trans” tienen un aumento del riesgo de
cáncer de mama y que tendrían mayor riesgo de diabetes.
Opciones terapéuticas especificas del paciente trans: Incluir tres herramientas principales: a) abordaje de parte de un
profesional de salud mental: Sus funciones son diagnosticar con precisión la entidad clínica de individuo y otras
comorbilidades, ayudar al paciente a clarificar sus deseos y corregir falsas expectativas, definir si es candidato a terapia
hormonal o cirugías. b) el tratamiento hormonal (estrógenos, antiandrogenos, análogos de GNRH y progestagenos, c) el
tratamiento quirúrgico (cirugías mamarias, cirugías geniales de transformación masculino a femenino como castración,
penectomia, neovagina con piel de pene, neoclitoris con piel de glande, clitoroplastia y labioplastia con piel de escroto y
cirugías de transformación de femenino a masculino como histerectomía, salpingo-oforectoia, vaginectomia,
escrotoplastia, uretroplastia, protesis testicular y faloplastia).
Antes que el paciente sea sometido a tratamientos que alteraran su genero fenotípico, esta recomendado que sea
informado sobre riesgos y beneficios, que tenga por lo menos 3 meses de experiencia de vida real con la nueva identidad
sexual y que haya sometido a un abordaje psicoterapéutico.
PREVENCION DE LESIONES NO INTENCIONALES

Se debe cambiar el término “accidentes” por el de “lesiones no intencionales”
-28-
Una lesión se define como el daño al organismo causado por la brusca exposición a concentraciones de energía
que sobrepasan su margen de tolerancia, o a la ausencia de calor u oxigeno. Podemos distinguir diversas formas de energía
que actua como agentes de las lesiones: cinética, mecánica, química, eléctrica y radiante.
La ultima revisión de la CIE 10 denomina lesiones por causas externas a los acontecimientos ambientales y circunstanciales
como causa de traumatismos, e incluye a los accidentes, lesiones autoinflingidas, agresiones, eventos de intención no
determinada y otras
Modelo de abordaje
La cadena de eventos que lleva a la ocurrencia de una lesiuón no intencional tiene las siguientes características:
1. No se reconoce intencionalidad
2. Existen consecuencias: lesiones, daño, etc
3. Las consecuencias son evidentes de inmediato
En este contexto, el modelo a aplicar es el modelo epidemiológico que no busca causas sino factores de riesgo. Requiere
investigar la asociación entre la presencia o ausencia de estos factores y los factores y la frecuencia con que los
acontecimientos ocurren. A este proceso lo denominamos historia de la ocurrencia del acontecimiento traumatico
Epidemiología
Representan el 15% de los años perdidos en forma prematura o con discapacidad. El 92% de estas muertes ocurre en países
de mediano y bajo desarrollo.
Se sabe que la mortalidad por lesiones es solo la parte visible y quizá mas grave de un problema que abarca multiples
dimensiones: la morbilidad es una de ellas. Una segunda dimensión son las implicancias psicosociales que afectan a la
familia y a la comunidad y la otra dimensión se refiere a los costos. En La Argentina, representan la quinta causa de
muerte en la población general, detrás de enfermedades cardiovasculares, tumores, infecciones y causas mal definidas. Es
la primera causa de muerte de 1 a 44 años
Prevención de lesiones en la práctica clínica

Las recomendaciones deben estar incluidas en el examen de salud periódico de todos los pacientes de todas las edades
sobre todo en el control o seguimiento de niños y ancianos, asi como en el tratamiento de personas con enfermedades
discapacitantes y/o predisponentes. Hay que recordar que los varones tienen una exposición al riesgo muy incrementada.
Son identificables tres grupos de alta vunerabilidad: niños, jóvenes y adolescentes y adultos mayores
Lesiones vinculadas con el tránsito: Es una causa muy frecuente de mortalidad y discapacidad a nivel mundial,
principalmente en los países de bajos y medianos ingresos. Se reconoce una asociación entre los distintos factores de riesgo
y las lesiones vinculadas con el tránsito.
Edad: relacionada con el uso reciente de la modalidad de transporte
Género: varones
Consumo de alcohol: produce disminución de los reflejos y de la visión lateral, aumento del tiempo de encandilamiento y
disminución de la contracción del cristalino. , alteraciones del juicio crítico, falso sentido de la seguridad con apreciación
errónea. 0,5 g/l de sangre triplica el riesgo de colisión, 0,8 lo cuadriplica y 1,20 multiplica por nueve la probabilidad.
Velocidad: a mayor velocidad, mayor riesgo
Distribución temporal: mayor morbilidad por la tarde, a la hora del regreso laboral; mayor mortalidad por la madrugada.
Distribución espacial: en el área rural suelen ser más graves por la velocidad
Características del vehículo: los pequeños ocasionan el doble de victimas que los grandes. Los antiguos también
Sistemas de seguridad pasivos: el uso adecuado del cinturón de seguridad mixto (banda transversal y diagonal) reduce la
mortalidad al 50%. Los asientos de seguridad reducen hasta el 70% la mortalidad en menores de 4 años. Los airbags
aumentan la efectividad del cinturón en un 10%. El uso de casco en motociclistas reduce la posibilidad de traumatismo de
cráneo y la mortalidad del 40% al 75%
Modalidad del impacto: el atropello peatonal es tres veces más frecuente en Latinoamaerica que en el resto del mundo.
Recomendaciones: 1) Uso permanente de cinturón de seguridad 2) No conducir bajo la influencia de alcohol ni subirse a un
vehiculo con un conductor en esas condiciones 3) Uso de casco (estandarizado y aprobado) por parte de conductores y
pasajeros de motocicleta 4) Uso de asientos de seguridad adecuado para niños. Los niños menores de 12 años no deben
viajar en asientos delanteros
Lesiones en los ciclistas: la bicicleta es el transporte más vulnerable. Las tasas de lesión más altas se encuentran entre los 5
y 15 años y las de muerte entre los 10 y los 14 años. En todos los casos los varones son los más afectados. La mayoría de
los casos fatales se deben a traumatismos de cráneo. Recomendaciones: uso de casco; evitar tránsito vehicular; uso de
ropa reflectiva y luces, utilizar sillas adecuadas para el transporte de los pequeños y colocar protectores en los rayos de la
bicicleta
Lesiones no vinculadas con el tránsito:
Lesiones ocurridas en el hogar: hay dos grupos vulnerables que deben ser tenidos en cuenta: los niños y los adultos
mayores.
- Niños: más del 50% de las lesiones atendidas en una guardia se producen en el hogar. Las intervenciones más
efectivas son las medidas de seguridad pasiva, es decir, que no dependen de la conducta de la potencial víctima.
Recomendaciones: consejos a los padres.
 No fumar; dejar medicamentos y/o sustancias tóxicas lejos del alcance.
 Regular termostasto de calefones, tener teléfonos de emergencia a mano.
-29-
 Barandas en escaleras, barrotes en balcones.
 Evitar quemaduras con cuidados en la cocina y al cocinar.
 No tener armas en el hogar o tenerlas descargadas
- Ancianos: en Estados Unidos las caídas son la principal causa de morbilidad y mortalidad en los ancianos. En
America Latina, las caídas y los atropellos peatonales provocan el 75% de las lesiones no intencionales fatales.
Esto se asocia a factores físiologicos- fisiopatologicos y a factores ambientales: disminución de la visión,
capacidad física, fuerza muscular, mayor tiempo de reacción, inestabilidad y cambios posturales, irregularidad en
las calles, obstáculos inesperados, luz escasa, sillas bajas, calzado inadecuado. Las intervenciones se desprenden
de estos dos factores:
Recomendaciones:
 Alentar actividad física
 Ajuste de medicacion
 Intervenciones intensivas en visitas domiciliarias para adecuar el ambiente.
LESIONES PRODUCIDAS POR EL TRABAJO

87% ocurre en el lugar de trabajo y 11% ocurre en el trayecto hacia o desde este. Estos últimos, son más graves. La
recomendación es seguir las normas de seguridad ya que las conductas de autocuidado en un ámbito suele trasladarse a
otro.
Lesiones en el ámbito escolar: el rol del médico consiste en promover en padres, docentes y autoridades escolares la
adopción de estrategias de seguridad efectiva.
Lesiones vinculadas al deporte y la recreación: estas lesiones no contribuyen de forma importante a la mortalidad pero si a
la morbilidad. Los hombres tienen más riesgo al igual que los que realizan deportes de contacto. La asfixia por inmersión se
considera la principal fatalidad relacionada con el deporte con dos picos de mortalidad: 1-5 años y 15-20 años.
Recomendaciones: barreras físicas, supervisión constante, prácticas de RCP.
PROFILAXIS LUEGO DE LA EXPOSICION A LIQUIDOS CORPORALES

Trabajador de la salud: Cualquier persona voluntaria o contratada que en su actividad habitual tenga contacto con
sangre o liquidos corporales
Manejo y riesgos de infección: El mecanismo más crítico para la infección es la exposición cortopunzante con mayor
riesgo de transmisión viral de hepatitis B (3-40% que aumenta en presencia de HBeAg), hepatitis C (1,8% de 0 a 7%) y
HIV (0,3%).
El riesgo de infección a raves de las mucosas es menor que la via percutanea
El riesgo de contagio a través de un dispositivo contaminado depende del tiempo transcurrido desde que se uso y es mínimo
si se sumergió en detergente o desinfectante. El material más transmisor es la sangre y en menor medida: leche, líquidos
serosos. Es casi nulo para saliva, sudor y orina. Coinfeccion por HCV aumentaría el riesgo de transmision
Riesgo de contagio de HIV según tipo de exposicion Riesgo estimado
(en %)
Transfusion sanguínea (una unidad) 90-100
Compartir agujas / drogadiciccion endovenosa 0,67
Sexo anal receptivo 0,5
Lesion percutánea con aguja 0,3
Sexo vaginal receptivo 0,1
Exposicion membrana 0,09
Sexo anal insertivo 0,06
Sexo vaginal insertivo 0,05
Sexo oral receptivo 0 – 0,01
Sexo oral insertivo 0,005
Medidas de prevención:
 cumplimiento de normas vigentes
 educación del personal de salud
 presencia de descartadores
 uso racional de métodos de barrera durante las situaciones que puede haber salpicaduras
 vacunación de los trabajadores de salud contra HBV: Idealmente debe administrarse durante el aprendizaje y antes
de la futura exposición al riesgo. Requiere 3 dosis IM (0,1, 6 meses). Se considera respondedor con títulos de
HBsAg igual o mayor a 10 mUI/ml. Ante un accidente con fuente positiva de HBV, los no respondedores deben
revacunarse y recibir gammaglobulina hiperinmune para HBV
Medidas para la atención adecuada del accidentado:
 lavar la piel expuesta con agua y jabón o solución antiséptica. Ante salpicadura en el ojo, lavar con agua y retirar
lentes de contacto si los hubiera. Si entra por cavidad oral, escupir inmediatamente y realizar buches con agua
 derivar a una guardia
-30-
 realizar pruebas serológicas: HIV, hepatitis B, hepatitis C. Controles a las 6 semanas, y a los 3 y 6 meses
 protección de relaciones sexuales y evitar embarazo y lactancia
 Profilaxis especifico hepatitis B: si está vacunado hay que dosar anticuerpos y proceder como en lo no vacunados
si da menor a 10 mUI/ml. Si no está vacunado o el esquema está incompleto, debe recibir vacuna y si la fuente,
tiene hepatitis B se debe administrar inmunoglobulina específica a 0,06 ml/kg dentro de las 24 hs.
Accidentado Fuente HBV + Fuente HBV - Fuente desconocida
No vacunado HIBIG + Vacuna Vacuna HBV Vacuna HBV
Vacunado HBV No tratamiento No tratamiento No tratamiento
respondedor
Vacunado HBV no HIBIG y revacunar No tratamiento Si tiene alto riesgo
respondedor epidemiológico, tratar como
fuente positiva
Vacunado HBV se Ac anti – HBsAg: >10 – No No tratamiento Ac anti – HBsAg: >10 – No
desconoce respuesta realizar tratamiento realizar tratamiento
Ac anti – HBsAg: <10 – Ac anti – HBsAg: <10 –
HIBIG y vacuna Refuerzo de vacuna y
chequear Anticuerpos a los
2 meses
 Profilaxis tétanos: vacunación si esquema incompleto.

 Profilaxis hepatitis C: serologías al momento, dos y seis meses. No hay profilaxis específica. Se realiza a las 4 a 6
semanas PCR para HCV en accidentado con fuente positiva y considerar de ser positiva terapia con interferón por
no menos de 12 semanas
 Profilaxis HIV: se realiza de acuerdo a tipo de exposición.
Exposición con sangre o con líquidos contaminados

Piel intacta Mucosa o piel no intacta (dermatitis, Percutanea
abrasión, heridas)
Volumen pequeño Volumen grande Leve (aguja Grave (aguja
de sangre, semen de sangre, semen solida, erosión hueca, uso IV,
o fluidos menos o fluidos superficial) punción profunda,
infectantes (ej, corporales lesión visible.
liquido pleural) contaminados de
sangre
Bajo riesgo Salpicadura no Salpicadura Exposicion Exposición
severa severa percutánea no percutánea
severa severa
Según la infectividad de la fuente:

La fuente es positiva cuando proviene de un paciente seropositivo (ELISA) o con diagnostico clínico de SIDA
HIV 1: fuente positiva, paciente asintomático con recuento de CD4 alto y carga viral baja.
HIV 2: fuente positiva, paciente sin tratamiento, avanzada, infección primaria o carga viral alta.
De acuerdo al tipo de exposición y al estado de la fuente se realiza la profilaxis (PPE).
- OMS
Tipo de exposición cutánea Fuente HIV positiva Fuente desconocida
Percutanea severa Dos fármacos * Considerar población o
prevalencia en subgrupo **
Percutanea no severa Dos fármacos No PPE
Sexual Dos fármacos * Considerar población o

Salpicadura severa Dos fármacos * Considerar población o
Salpicadura no severa No recomendado (podría No ofrecer PPE
ofrecerse si lo solicita el
paciente
*fuente HIV con resistencia o en comunidad con resistencia >15% ofrecer tres farmacos
** Tener en cuenta la prevalencia de infección del lugar de donde proviene la fuente. Considerar régimen de dos fármacos
en situaciones donde sea factible exposición a fuente HIV positivo
-31-
- CDC (2005)
1) Exposicion percutánea severa: Indicar siempre 3 farmacos
2) Exposicion percutánea no severa: 2 Farmacos HIV1 / 3 Farmacos HIV2
3) Exposicion percutánea no severa con fuente desconocida: Generalmente no requiere PPE (considerar con dos
fármacos en situaciones con exposición a una posible fuente HIV positivo)
4) Exposicion de membrana mucosa o piel no intacta severa: 2 Farmacos HIV1 / 3 Farmacos HIV2
5) Exposicion de membrana mucosa o piel no intacta no severa: Considerar PPE con 2 farmacos en pacientes HIV +
asintomáticos, con carga viral <1500 copias de RNA y se debe recomendar PPE con dos fármacos en pacientes HIV +
sintomáticos, con SIDA o primoinfeccion
6) Exposicion de membrana mucosa o piel no intacta no severa con fuente desconocida: Generalmente no requiere
PPF
La profilaxis debe iniciarse durante las primeras horas (idealmente dentro de las dos horas). Embarazadas optar por
régimen basico
Régimen básico: cuatro semanas.
600 mg de AZT + 300 mg/día de 3TC (divididos en dos dosis)
Régimen ampliado:
Régimen básico + 800 mg de lopinavir/ ritonavir (divididos en dos dosis) o + 400 mg de atazanavir por dia
Repetir ELISA a las 6 y 12 semanas y luego a los 6 meses.
Prevención de las enfermedades de transmisión sexual en personas con exposición accidental reciente: los escenarios
pueden ser muy diferentes (violación, relación sexual con una persona que se sabe portadora, etc)
Controversias sobre la infección de HIV luego de una relación sexual no protegida: el riesgo es muy bajo, depende del tipo
de relación sexual, eyaculación, menstruación o existencia de otras ETS. Debe iniciarse tratamiento dentro de las 72 hs
advirtiendo que se desconocen la efectividad al paciente.
Prevención de ETS luego de una violación: examen físico, serologías para ETS, prueba de embarazo, uso de preservativo.
Vacunación hepatitis B. Régimen empírico para clamidia, gonococo, trichomonas y vaginosis: 125 mg de ceftriaxona IM +
1 g de azitromicina + 2 g de metronidazol. Profilaxis antiretroviral: régimen básico durante 4 semanas dentro de las 72
horas ante una violación sexual con fuente de contagio HIV positivo o desconocido en algunas de las siguientes
situaciones: 1) Relacion sexual vaginal o anal sin preservativo, 2) contacto de la mucosa o la piel no intacta de la victima
con la sangre o semen del atacante, 3) relacion sexual oral receptiva con eyaculación, 4) si la victima estuviera drogada o
inconciente, 5) violación por mas de un atacante.
LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE-FAMILIA Y LA ENTREVISTA MÉDICA
ENTREVISTA CLINICA
Problemas en la relación médico-paciente-familia
Las evidencias de que la relación médico paciente está enfrentando problemas son cada vez mayores.
Las dificultades pueden enumerarse de la siguiente manera:
-diferentes razones por las cuales los médicos consultan al médico: se ha demostrado que la mitad de las consultas se deben
a causas psicosociales y psiquiátricas. Sin embargo, el médico no escucha al paciente o lo interrumpe e incluso el médico y
el paciente el 50% de las veces no coincide en el problema principal de consulta.
-Recolección de la información: los médicos prefieren adoptar un “enfoque orientado en el médico” lo que provoca la
insatisfacción de los pacientes.
-Escasas explicaciones de los médicos a sus pacientes y además existen problemas significativos con el paciente entiende y
recuerda.
-Mala adherencia al tratamiento: 50% no toma los medicamentos o los hace de una manera incorrecta
-La ruptura de la comunicación origina juicios de malas praxis
-Falta de empatía y entendimiento
Por eso, se han propuesto el desarrollo de habilidades para mejorar la relación:

-proceso de la entrevista: cuando mas tiempo espere el medico para interrumpir al paciente al comienzo de la entrevista,
mayores serán las probabilidades de que pueda conocer todos los que temas que aquel quiera tratar, uso de preguntas
abiertas, escucha atenta
-satisfacción del paciente: conocer y reconocer las expectativas del paciente mejora los resultados
-retención y comprensión por parte del paciente: pedir al paciente que repita con sus propias palabras mejora el
entendimiento
-adherencia: los pacientes que reciben un trato cordial, información sobre las bases del tratamiento tendrán mejor
adherencia.
-resultados: la resolución de algunos síntomas tiene más que ver con los sentimientos que el paciente pueda expresar que
con el diagnóstico en si (ej.cefalea crónica)
-32-
Una parte importante de los efectos del cuidado médico (positivo o negativo), se sustentan en los procesos de la
relación médico-paciente.
Para la enseñanza de la relación médico-paciente-familia se tomaron los siguientes modelos:
Modelo BIOPSICOSOCIAL: Reconoce que los factores psicosociales pueden desempeñar un papel importante en
la salud y en la enfermedad, como los biológicos. Es invocado con frecuencia como un paradigma en la práctica médica,
aunque existe un divorcio entre la teoría y la práctica (“fijados desde el punto de vista sintomático” o “fijados desde el
punto de vista psicosomático”).
Modelo COLABORATIVO: Colaboración entre todos los actores que intervienen: pacientes, familias y
profesionales. Comprometer al paciente y su familia como “socios responsables” en el cuidado de la salud. Enfocar la
atención en los valores de la colaboración.
Relacion médico-paciente-familia:
En la relación medico-paciente, hay más de dos personas involucradas
- La relación es multifactorial más que bilateral.
- El sistema terapéutico opera sustentado en por lo menos tres miembros: el paciente, un miembro del
sistema de soporte familiar y un medico. La familia del paciente puede tener una influencia crucial en la
cooperación que produce entre el medico y el paciente.
Relación médico- paciente: se caracteriza por la transferencia-contratransferencia. La transferencia se refiere a los procesos
emocionales que el paciente pone en la consulta mientras la contratransferencia es lo mismo pero desde el lugar del médico.
Relación médico-familia: la calidad de esta relación puede tener un efecto crucial en la cooperación.
Relación paciente-familia: la familia actua como asistente de tiempo completo ya que los tratamientos médicos se llevan a
cabo en casa.
Se ha demostrado que la aplicación de ciertas actitudes en la relación médico-paciente- familia mejora la calidad de
atención:
- Estimular a los pacientes para que expresen sus preocupaciones
- Alentar a los pacientes para que manifiesten sus deseos y necesidades
- Animar a los pacientes a que expresen sus propias explicaciones y dudas sobre la enfermedad
- Facilitar la manifestación de los sentimientos
- Informar a los pacientes
- Comprometer a los pacientes y sus familias en el plan de tratamiento
La entrevista medica:
Sobre la base de los fundamentos teóricos expuestos, el médico de familia hace diagnostico en el nivel biomédico,
psicológico, familiar, comunitario y organiza los cuidados, teniendo en cuenta todos estos diagnósticos.
El modelo esta constituido sobre la base de 6 categorías:
- El clima de la entrevista
- El control de la entrevista
- La recolección de la información
- La definición del problema
- El mantenimiento de la relación terapéutica
- La promoción del auto cuidado
Cada categoría permite enfocar sobre diferentes aspectos de la entrevista.
La efectividad de la entrevista clínica no se limita a que el medico exhiba determinadas conductas, sino que implica
considerar que el es, en primer lugar, el propio instrumento de diagnostico y tratamiento.
Clima de la entrevista: proceso que facilita la creación de un contexto colaborativo con el objeto de reconocer diferencias o
barreras y la necesidad de resolverlas a través de la negociación. Para ser efectivo el médico deberá tener en cuenta:
- Distancia interpersonal ideal
- Relación de transferencia-contratransferencia adecuada
- Barreras ( distancia social, culturas diferentes, distinto lenguaje)
Control de la entrevista: es la manera por el cual el estilo del médico influye en el ritmo y el foco de la entrevista. El
control se relaciona con la efectividad de la entrevista. El foco se refiere al tema o problema al que hay que dedicar la
máxima concentración en la entrevista. El ritmo alude a la cantidad de información que se elabora en la unidad de tiempo
Recolección de información: proceso hipotético deductivo (formulación de hipótesis y se recolecta información a partir de
ellos).
- Se relaciona con la comunicación:
 Escucha activa en múltiples niveles: habilidad y actitud del medico en identificar palabras claves en el
discurso de los pacientes.
 Interpretación de señales emitidas a través del lenguaje no verbal (corporal y gestual)
 Atender a los propios sentimientos
 Optimizar y jerarquizar la información
- Actitudes que ayudan en la recolección de información:
-33-
- Manejar adecuadamente el tiempo de la entrevista
- Detectar el lenguaje no verbal
- Atender a las emociones
- Emplear la información a medida que se recolecta
- Utilizar el interrogatorio con fines terapéuticos.
Definición del problema: el médico, el paciente y la familia, negocian cual es el problema y establecen un contrato
terapéutico.
Conductas que ayudan a la definición del problema:
- Utilizar preguntas reflexivas y triádicas
- Generar una relación de confianza y una distancia operativa adecuada
- Enfatizar el rol activo del paciente
- Reconocer y expresar las diferencias de la definición del problema entre el médico y/o el paciente y/o la familia
- Negociar las diferencias
- Expresar el acuerdo (contrato terapéutico)
Mantenimiento de la relación terapéutica: se realiza con el objetivo de alcanzar y mantener el contacto terapéutico
negociado en la definición del problema.
Los cambios de conducta duraderos ocurren cuando se producen cambios en los siguientes dominios:
-el cognitivo: relacionado con el entendimiento del problema
-el actitudinal: involucra creencias y valores del paciente
-el instrumental: relacionado con el desarrollo de habilidades
-el de planeamiento: adopción y mantenimiento de nuevas conductas
-el de sostén familiar y social: identificación de recursos en el medio del paciente.
Promocion del autocuidado: Trata los abordajes que el medico puede realizar para motivar al paciente y a su familia
comprometiéndolos en la identificación del problema y en cuando a actuar según sus propias necesidades utilizando los
recursos disponibles.
LA CONSULTA TELEFÓNICA Y POR INTERNET

Espectro de cuidados médicos por teléfono
- Accesibilidad al sistema de salud: como respuesta inicial ante nuevos síntomas
- Manejo telefónico de problemas agudos: Infecciones de vías respiratorias, problemas musculoesqueleticos
(como lumbalgias agudas), cistitis aguda en mujeres jóvenes
- Manejo telefónico de problemas crónicos: Insuficiencia cardiaca (en los primeros meses posteriores a una
interacción, ha demostrado ser mejor que el cuidado hospitalarios), LES (sobre todo, a la hora de dar consejos
acerca del cuidado), pacientes con depresión, manejo de DBT (sobre todo, lo referente a dosis y cuidados)
- Seguimiento telefónico de problemas de salud como por ejemplo post-quirúrgicos (donde es seguro y costo-
efectiva). En los pacientes dados de alta la consulta telefónica reduce: El dolor y el uso de analgésicos.
Prostatectomia trasnuretral, amigdalectomia en niños, colecistectomia laparoscópica, cirugía cardiaca, cirugía
Oncológica
- Acceso a resultados de estudios complementarios
- Ausentismo
- Cuidados preventivos: puede aumentar la adherencia como por ejemplo la vacunación.
Asegurar calidad y atención de la atención telefónica:

-Organización y documentación: equipo entrenado en escucha activa, realizar cambios en entonación y pausas, ofrecer
oportunidad de formular preguntas y documentar la consulta.
-Seguridad: el paciente debe manejar información de como manejarse en su casa y cuando consultar
Recomendaciones útiles en la consulta telefónica:

-Contestar rápidamente el teléfono
-Identificarse con nombre y apellido
-Hablar directamente con la persona que tiene el problema
-Acceder a la HC si estuviera disponible
-Aconsejar sobre la necesidad de realizar un nuevo llamado o consulta personal
-Realizar síntesis de puntos salientes
-Preguntar dudas
Consultas por Internet: La evidencia publicada y la experiencia personal nos muestran la conveniencia, accesibilidad,
posibilidad de compartir información, satisfacción y eficiencia de esta via de comunicación. Dentro de las limitaciones
tenemos que mencionar que no nos da información emotiva, no permite examinar al paciente y acota el espectro de
problemas que podemos dar respuesta.
-34-
- Portales web: Sitios diseñados para que los pacientes puedan interactuar de forma activa con su
proveedor de salud. Facilita el involucramiento del paciente y la familia en los cuidados de salud, mejora el
acceso a ellos y la coordinación del cuidado por parte de sus proveedores de salud.
CICLO VITAL FAMILIAR Y CRISIS
Para la mayoría de los seres humanos, el matrimonio y la familia constituyen asociaciones fundamentales para su desarrollo
psicológico, interacción emocional y mantenimiento de la autoestima, ya que es en pareja y en familia donde se
experimentan los mayores amores y odios, así como también las satisfacciones y las frustraciones más intensas.
La familia como sistema

La pareja y la familia pueden ser conceptualizadas como sistemas, cualquier cambio externo o interno repercute en la
familia afectando su equilibrio. Se reconoce en ellas algunos patrones característicos de interacción que estas familias
utilizan en forma regular y repetida con la intención de manejar las situaciones de estrés. Uno de esos patrones se denomina
ciclo vital familiar.
Ciclo vital familiar

La mayoría de las familias recorren una secuencia más o menos ordenada de sucesos previsibles. Hay también sucesos
extraordinarios (no esperados) que afectan a algunas familias fuera de tal secuencia. La visión longitudinal del desarrollo
familiar desenvolviéndose a través de etapas vitales que deben ser anticipadas implica un curso dividido en fases
específicas. Para encarar las tareas biopsicosociales que caracterizan a cada etapa se requiere, además, de cierta cohesión y
flexibilidad del sistema familiar.
Resulta importante clínicamente pensar a la familia como una unidad. Como concepto importante se debe resaltar que es
necesario que la familia resuelva una etapa de un modo satisfactorio para poder ingresar a las siguientes con buenas
posibilidades de éxito.
Cambios, pérdidas y adquisiciones: todo desarrollo familiar incluye pérdidas y adquisiciones de algunas pautas de relación,
las cuales se deben a cambios en la cantidad de los miembros del grupo familiar (por inclusión o exclusión), a cambios en
las edades o bien, a la modificación en las tareas o privilegios asignados a cada uno de los integrantes.
Crisis. Características de los diferentes tipos

Denominamos crisis a un estado de cosas en el cual es inminente un cambio en un sentido o en otro, se podría decir que
las crisis son una oportunidad peligrosa. Es la oportunidad de generar cambios y agregar al repertorio familiar nuevas
alternativas para resolver los problemas. Las crisis pueden ser peligrosas en varios sentidos: los sistemas pueden sentirse
amenazados o pueden intentar poner en marcha soluciones contraproducentes (hacer todo para que no cambie nada). Crisis
y cambio son conceptos entrelazados: si bien puede existir una crisis y sin que cambie nada, no puede haber cambios sin
crisis.
Se produce una crisis cuando una tensión afecta a un sistema y requiere cambios. La tensión es una fuerza que
tiende a distorsionar y es específica de cada sistema. Lo que es tensionante para una familia puede no serlo para otra.
Ejemplo: una enfermedad crónica puede provocar tensión en un sistema y no en otro, un embarazo no deseado puede
repercutir de manera diferente en diferentes familias.
Esto se debe a que la tensión se vive como tal en relación a los valores y las expectativas propias del sistema. La tensión
puede ser:
- Manifiesta (alguien muere) u oculta (infidelidad).
- Aislada (una borrachera) o habitual (un miembro alcohólico).
- Permanente (enfermo crónico) o temporaria (enfermo agudo).
- Universal (el nacimiento de un hijo) o específica (cómo resolver con quién pasar Navidad).
- Intrínseca (violencia familiar) o extrínseca (un asalto).
Averiguar qué es lo que produce tensión nos allana el camino para determinar algo que es fundamental al atender a las
familias en crisis: descubrir los puntos de tropiezo. Por qué esta tensión es particularmente tensionante para esta familia.
Qué es lo “precioso” que debería cambiar y produce la crisis. En estos puntos de tropiezo descubrimos los obstáculos
familiares, que pueden ser:
- En la comunicación (Ej. quién habla con quién y de qué, quién puede o no puede decir qué cosas).
- De intimidad (Ej. qué grado de cercanía o de distancia interpersonal puede tolerar la familia).
- De los roles (Ej. quién hace qué).
- De las reglas (Ej. quién no puede hacer qué).
De acuerdo con la naturaleza de la tensión, clasificamos a las crisis en cuatro categorías:!!

Desgracias inesperadas: son las crisis más simples. La tensión es extrínseca, temporaria, real y habitualmente aislada. Las
familias se unen para resolver el problema y es excepcional que soliciten ayuda. Ejemplos: un incendio, un asalto una
catástrofe natural (terremotos, inundaciones). Se da en todo tipo de familias.
Crisis de desarrollo o normativas: son crisis universales y previsibles. Están relacionadas con el ciclo vital familiar. La
tensión suele ser manifiesta, pero puede tener rasgos ocultos, siendo la tensión real. (Ej. matrimonio, nacimiento del hijo,
edad escolar, adolescencia, emancipación y pareja retirada).
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Crisis estructurales: son crisis concurrentes en las cuales se exacerban fuerzas internas de las familias. La crisis
es una exacerbación de una pauta intrínseca. La tensión suele ser oculta y se da en familias patológicas.
Crisis de desvalimiento: es la crisis que ocurre en familias con uno o más miembros muy dependientes que requieren
cuidado permanente.
Eventos que ocurren durante las crisis

Cada una de las etapas evolutivas empieza con un período de inestabilidad ocasionado por las demandas de cambio. Estas
demandas pueden exceder la capacidad de acomodamiento del sistema y producir una necesidad de reorganización familiar.
Se generan entonces, distintos gradientes de crisis según cuanto desequilibren al sistema. En este crítico período de
recontextualización se plantea, además, una recapitulación de las transiciones anteriores, quizás no del todo resueltas.
Cuando existen este tipo de “cuentas pendientes” la transición actual se complica, haciéndose más difícil de recorrer a
causa de su vinculación con otras transiciones previas incompletas o
traumáticas. Dicha conexión se gatilla por la aparición de la situación presente.
Ejemplo: matrimonio que se encuentra en la etapa de pareja retirada (los hijos ya se han emancipado y se han quedado
solos). Comienzan a aparecer problemas en su sexualidad, el desea tener relaciones y ella, no. En la entrevista de pareja
surge que, veinte años atrás, él había sido infiel y nunca le había pedido perdón (ni ella lo había perdonado). Mientras la
pareja atravesó las etapas de crianza de los niños, no hubo problemas manifiestos, sin embargo, al quedar solos estos
hicieron eclosión (cuentas pendientes). Las transiciones exigen, entonces, un trabajo de integración de lo pasado con lo
actual con el objetivo de mantener un sistema renovado (tanto de conductas como de creencias familiares).
El peligro de medicalizar los problemas
Hacer que los miembros de la familia reconozcan las tensiones actuales y darle nombre de transición a la situación que
están viviendo sirve, también, para no “patologizar o medicalizar” el problema. Es importante explicarle a las familias que
algunos fenómenos son normales. Esta estrategia se conoce como “normalización” de los problemas y sirve para no rotular
de enfermas a las familias que se encuentran atravesando los pasajes entre las distintas etapas evolutivas y están siendo
empujadas hacia nuevas pautas de interacción.
Ritmo de cambio y estancamiento evolutivo
Es importante evaluar el momento evolutivo de la familia, su ritmo de cambio y su correspondencia con la edad
cronológica de los miembros. Esta observación nos indicará la existencia o no de un retraso o estancamiento evolutivo.
Tanto las alteraciones en las distancias interpersonales y en las jerarquías familiares, como la modificación de la
interdependencia entre las distintas partes del sistema nos servirán como marcadores del proceso evolutivo.
Ejemplo: un matrimonio que tiene un hijo de 37 años que sigue viviendo con los padres podría ser indicador de un
estancamiento evolutivo. Debería investigarse si hay alguna causa que justifique las situaciones y si existen expectativas
de cambio en esa familia (ganas de emanciparse). Es importante situar a cada grupo en su contexto sociocultural, ya que
la edad esperada de emancipación en Argentina es mayor que en los Estados Unidos, y en quienes estudian una carrera
universitaria esta transición se prolonga respecto de quienes no lo hacen. Sin embargo existen ciertas edades“límites” que
pueden servir de alerta. Para este fenómeno se toma en Argentina como límite social aceptable a los 30 años.
Etapas evolutivas de la vida familiar

Primera etapa: constitución de la pareja
La constitución de una pareja demarca la primera de las etapas evolutivas de la vida familiar. En ella se intenta acomodar
los diferentes modos de vincularse aprendidos por cada una de los miembros en su respectiva familia de origen. Su buena
integración define un nuevo territorio diferenciado. Es importante no dejar de especificar un espacio propio ni quedar
aislados. En esta etapa hay una serie de tareas que la pareja debe aprender a realizar: negociar los roles y las funciones,
tomar decisiones relacionadas a la sexualidad, a la distribución de las tareas y al manejo del dinero, fijar límites, etc.
Segunda etapa: inclusión del primer hijo
Determina la constitución de un subsistema parental discriminado del conyugal. El subsistema parental puede estar
compuesto de maneras diferentes: en ocasiones puede incluir a un tío o abuelo. El médico de familia debe averiguar cómo
está conformado este subsistema.
Tercera etapa: hijos en edad escolar
Con hijos en edad escolar (6 a 12 años) se constituye la tercera etapa del ciclo y el afianzamiento de una relación fraterna si
la hubiere. En esta etapa, la familia debe relacionarse con el sistema escolar. Deben fijarse pautas relacionadas a las tareas
escolares, el tiempo destinado al esparcimiento, al deporte o a actividades intelectuales fuera de la escuela. Además los
niños comienzan a conocer otras familias con otros valores y reglas.
Cuarta etapa: hijos adolescentes
A medida que los hijos van aumentando en su autonomía real, se recorre la cuarta etapa (adolescencia, con hijos entre 13 y
18 años). Siendo la maduración de los hijos una de las principales fuentes de cambio en el desarrollo normal de una familia,
acompañando a la misma se va generando cambios. El grupo de pertenencia (Ej. amigos o compañeros de colegio) cobra
una singular importancia y poder. La familia debe interactuar con los pares del adolescente, debiéndose negociar la
autonomía y el control. Este momento suele coincidir con la decadencia de los padres de la pareja (pueden enfermarse o
morir). Es decir, que mientras el adolescente pugna por “salir” de la familia, los abuelos pueden necesitar “entrar” a la
misma.
Quinta etapa: hijos emancipándose
Comenzado el proceso de emancipación de los hijos, deviene entonces, la quinta etapa. A medida que se recorre el espinel
evolutivo, el sistema se complejiza aún más. En este momento, y al ir la familia de origen en camino de volver a estar
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integrada por dos miembros, debe reorganizarse nuevamente.
Sexta etapa: pareja retirada o nido vacío
En el momento que los hijos dejan de convivir definitivamente con los padres se constituye la sexta fase del ciclo,
volviendo la familia nuevamente a ser una pareja, pero en este caso retirada. Esta etapa del “nido vacío” se asocia en con un
tono triste relacionado con el hecho de que los padres (en especial la madre) se quedan "desocupados". Si bien todo suena a
pérdida, puede ser una etapa maravillosa si los cónyuges capitalizan la historia pasada y se proyectan hacia un desarrollo
personal y conyugal.
Detección de los estancamientos evolutivos:
Se reconocen porque las familias presentan pautas correspondientes a una etapa anterior. Hay que remarcar que lo que es
adecuado en una etapa evolutiva puede ser totalmente incorrecto en la etapa posterior. Ejemplo: despertarse a dar de
mamar a un bebe de dos meses a la madrugada es normal mientras que no lo es si el niño tiene dos años.
Crisis estructurales. Definición

Las crisis estructurales, a diferencia de las evolutivas, son crisis en las cuales el estrés surge de la estructura misma de la
familia, o sea de su particular disposición interpersonal. En las familias en las que hay una específica inflexibilidad u otro
defecto histórico, éste hace que la emergencia del estrés sea recurrente y que las crisis se repitan. Se dan en familias
disfuncionales, a diferencia de las crisis vitales que son universales. Cuando hablamos de una familia disfuncional nos
referimos a un espectro muy amplio de situaciones que pueden ir desde una simple tendencia al ocultamiento, hasta
situaciones de violencia manifiesta. Un ejemplo de esto lo constituyen las familias violentas o alcohólicas.
Intervención en las crisis estructurales
Se requerirá una intervención más compleja y especializada cuando el obstáculo para el cambio sea estructural o cuando se
planteen cambios mayores a los deseados por la familia.
Enfermedad de uno de los miembros de la familia

Toda enfermedad puede amenazar el curso del ciclo evolutivo familiar. Las necesidades familiares pueden quedar
subordinadas a las necesidades del miembro enfermo, pudiéndose gatillar conductas sobreprotectoras o de predominio del
statu quo en respuesta al estrés agudo o crónico que se genera. Se puede decir que las enfermedades tienen la virtud de
acercar o de alejar a los miembros familiares.
Respuestas adaptativas frente a la enfermedad
Ante una enfermedad (especialmente crónica) los miembros de la familia pueden organizarse de diferentes maneras.
Existen dos extremos: unirse y centrarse en la discapacidad perjudicando la independencia de todos los miembros o
desintegrarse, distanciándose unos de otros. Entre estos dos extremos existe una gama de posibilidades intermedias. La
conducta que adopte la familia se vincula directamente con la fase del ciclo vital que está atravesando, la estructura y el
funcionamiento familiar anterior a la enfermedad, el tipo de enfermedad y la red de apoyo comunitario y profesional. El
impacto de la enfermedad es considerable y exige cambios de roles y redistribución de tareas. Cabe preguntarse entonces si
tiene el sistema la suficiente flexibilidad como para permitir estos cambios. Las reacciones negativas más comúnmente
asociadas a las enfermedades son la negación, la pasividad, el aislamiento, la culpa, la desesperanza y el miedo.
Crisis del cuidador
Toda enfermedad plantea exigencias familiares, supone cambios en las rutinas e implica un desequilibrio inicial que puede
no ser revertido rápidamente, pudiendo resultar inadecuado, a veces también, el nuevo. Algunas familias con características
estructurales particulares pueden verse tan sobrecargadas, que la crisis por la enfermedad misma les resulta magnificada.
Cuando las responsabilidades recaen en una sola persona y resultan demasiadas para ella, aparece la denominada crisis del
cuidador.
Enfermedad como organizadora de la vida familar
Cuando una enfermedad "organiza" gran parte de la vida familiar se menoscaban los procesos evolutivos normales de la
familia. Cuando su presencia moldea en demasía el desarrollo familiar es necesario advertir a los miembros de esa familia
sobre lo que esta ocurriendo y ayudarlos a reubicar los cuidados que se dispensan. Esto implica la renegociación de algunos
vínculos interpersonales que mantienen una organización disfuncional.
Alteración del curso evolutivo
Aceptar la enfermedad es una tarea evolutiva. Las demandas que esta aceptación implica tienen que ver con los cambios a
incorporar en el funcionamiento familiar. Para muchos, enfrentar los efectos de una enfermedad significa salirse del
curso evolutivo normal. Cuando ello así ocurre resulta más difícil, la reubicación. La sobrecarga de tareas que tienden a
sufrir los miembros "sanos" implica una mala adaptación de la familia a tales cambios.
Signos de alarma
Existen ciertos signos que alertan acerca de las dificultades familiares para afrontar la enfermedad: exclusión del enfermo
del hogar, el divorcio, síntomas funcionales en algunos miembros de la familia, coaliciones intergeneracionales, mala
adherencia a los tratamientos, sentimientos de culpas exagerados o desesperación, evitar hablar de la enfermedad, guardar
secretos o negar la gravedad de la enfermedad
Rol del médico de familia
Ante una situación aguda como lo es la enfermedad de un miembro de la familia, es bueno inicialmente que el médico de
familia se muestre disponible y presto a brindar apoyo. Pero esta situación no debe perpetuarse. Es fundamental que el
médico identifique y ayude a poner en marcha los recursos familiares para que la familia “siga sola”. En tal sentido es muy
importante la psicoeducación, es decir educar al paciente y a la familia acerca de la enfermedad, los tratamientos
disponibles y la evolución esperable. En ocasiones es el médico el que funciona como homeostato estabilizando un sistema.
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En la situación inicial de crisis, esto puede ser pertinente, pero si se prolonga en el tiempo impide a las familias
encontrar sus propias soluciones. Nuestra misión es promover la autonomía de las familias
Modelo de abordaje colaborativo
Partiendo de la base de que existe una gran utilización de recursos médicos por un reducido segmento de pacientes y que
dentro de este grupo se hallan significativamente representados aquellos con comorbilidad biopsicosocial, se hace cada vez
más plausible y necesario la mejor comprensión y atención de esta población. Un entrenamiento continuado en salud
mental familiar y en como trabajar colaborativamente entre los profesionales de las distintas disciplinas trata de optimizar
el cuidado clínico, de ensanchar la perspectiva preventiva y asistencial y de evitar los reduccionismos. Cuando lo que se
busca es focalizar en las particulares fortalezas y recursos de la situación en cuestión, aparece no sólo la familia como base
de la ayuda para manejarse mas efectivamente; sino que se trata también de evitar la fragmentación de los cuidados y la
dispersión de los esfuerzos. Es por ello que la Academia Norteamericana de Medicina Familiar recomendó en 1995 una
atención integrada e integral del paciente y su familia. Se ha demostrado, además, que la atención primaria familiar es de
elección con los pacientes que más consultan o que presentan mayores dificultades de adherencia al tratamiento. El enfoque
familiar es particularmente útil en las situaciones que se describen a continuación.
- Pacientes con fijaciones somáticas: los que consultan infinidad de veces por molestias físicas vagas, están muy
preocupados por su funcionamiento físico, tienen escasa respuesta a los tratamientos, son clásicos “usuarios múltiples”
y son sumamente desdichados.
- Usuarios múltiples o pacientes con sobreutilización de servicios.
- Pacientes con claros problemas emocionales.
- Niños problemáticos: aquéllos que son traídos una y otra vez por problemas agudos, banales y autolimitados o
problemas de conducta.
La meta es entonces asegurar una visión integrada, colaborativa y familiar de los procesos vitales en juego y de los recursos
a movilizar.
SECRETOS FAMILIARES
Es probable que los pacientes nos confiesen secretos que los demás desconocen. Para evitar situaciones incomodas es
importante plantear en la primera consulta las reglas de juego: aclarar que no guardamos secretos y porqué.
El médico de familia, si es participe de un secreto puede realizar las siguientes preguntas para una intervención eficaz que
permita ver que función tiene el ocultamiento de cierta verdad:
- ¿cuál sería la reacción de X si se enterara?
- ¿esta seguro que X no lo sabe?
- ¿Cuál seria la por cosa que sucediera si se hablara abiertamente del tema
- ¿cuáles son los pro y los contra de mantener el secreto?
INFIDELIDAD DE LA PAREJA
Tipos de infidelidad
Accidental
 Episodio único y excepcional que genera culpa y ansiedad en quien lo ha cometido.
 El carácter del hecho es por mera curiosidad o por imposibilidad a negarse.
Habitual
1) Comprende a los mujeriegos (jajaja así tal cual lo dice) son personas que viven en guerra con el sexo opuesto.
2) Utilizan la seducción o la humillación como arma.
3) Se sienten orgullosos de si mismos.
4) Descreen en el matrimonio y hasta buscan destruir los de otros.
Romántica
 Son los enamorados del romance.
 Son capaces de sacrificar todo para mantener el estado de embelesamiento.
 No pueden lidiar con los claroscuros de la vida cotidiana.
 Se separan frecuentemente y de modo brusco.
Infidelidad como arreglo de pareja
 Ambos miembros de la pareja mantienen infidelidades consensuadas y estables.
 Generalmente no se separan.
Repercusión de la infidelidad en los hijos: amenaza la inestabilidad familiar especialmente cuando se los involucra como
confidentes generándoles un grave conflicto de lealtad.
Presentación clínica: abundan todo tipo de síntomas somáticos de tensión y también sentimientos disfóricos. Puede haber
dificultades con el sueño, irritabilidad y dificultad para completar las tareas y conductas hipervigilantes e
hipercontroladoras. Un trastorno por estrés postraumático asi instalado aumenta el riesgo de padecer otros trastornos de
ansiedad: ataque de pánico, fobia social, etc.
Rol del médico de familia: las intensas emociones que acompañan al cuadro son difíciles de sobrellevar y por ello es
deseable que las partes involucradas reciban ayuda durante la crisis. Por lo tanto, se aconseja cuestionar ocultamientos,
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proteccionismos y soluciones incompetentes o deshonestas. La continuidad evolutiva de una pareja y una familia
depende de una adecuada selección de las alternativas, lo que implica riesgosas transiciones.
DIVORCIO
El desafío principal que implica todo divorcio es el de evitar las dislocaciones del ciclo evolutivo familiar. Ha habido en los
últimos años una caída en la tasa de divorcios que probablemente vaya de la mano de la caída en los matrimonios.
Proceso normativo del divorcio:
Para que las generaciones más jóvenes puedan construir un mundo propio sobre bases firmes es necesario que los padres
los orienten en forma adecuada. Debe quedar claro que el divorcio es entre los padres y no entre los padres y los hijos. Por
lo tanto, decimos que la familia no se divorcia sino se reestructura.
Modo de enfrentar el divorcio:
La práctica familiar ayudará a algunos a enfrentar de modo constructivo los dilemas morales que todo divorcio plantea. El
divorcio brinda a los padres como tales, la oportunidad de modificar la propia historia (adulta e infantil).
Los hijos del divorcio pueden enriquecerse con la resolución constructivista del conflicto entre sus padres.
El médico frente a la familia reestructurada por el divorcio
El médico de familia buscará evitar el daño antes de que acontezca previniendo el acostumbramiento a circunstancias poco
saludables o la justificación de lo destructivo.
- Divorcio maligno: en este resulta atacado un elemento moral y psicosocial, el saber ponerse en el lugar del otro. Se
anulan asi importantes elementos de responsabilidad y cuidado, en particular hacia los hijos. Es importante entonces, el
establecimiento y cumplimiento de un régimen estructurado, continuado y amplio de visitas de los hijos al progenitor
que no convive con ellos.
- Síndrome de alienación parental: uno de los padres divorciados empuja a sus hijos a rechazar al otro, de modo que
parezca que son los menores los que plantean tal rechazo. Los expertos interpretan la negación de los hijos a continuar
contacto con uno de sus padres como un intento de salir del medio de la pelea entre los adultos a cargo. A ambos
padres les falta paciencia y cuidado por las reales necesidades de sus que merecen un desarme de la escalada y
polarización. En estos casos, se recomienda una detección precoz por parte del médico de familia y psicoterapia
familiar sistémica para la revinculación con el padre alienado.
Proceso normal de divorcio:
-Reconocimiento de la ruptura marital: compaginación de las emociones y de aceptación de las mutuas responsabilidades
en el fracaso matrimonial.
-Decisión de separarse o divorciarse: reconocimiento de la incapacidad de la resolución del conflicto. Consideración de las
necesidades de sus hijos.
- Planificación del futuro ante la desintegración de la familia nuclear: negociación o mediación para una revinculación
familiar posdivorcio.
- Separación legal: definición de metas comunes. División de bienes. Arreglo sobre tenencia, visitas, alimentos.
-Reorganización familiar: cooperación familiar.
-Rematrimonio: nueva división del trabajo familiar.
PACIENTES DIFÍCILES
Paciente Odioso
Tipo particular de paciente que tiene la característica de despertar malestar, enojo u odio en los médicos: pacientes odiosos,
problemáticos en lo que a la relación medico-paciente ser refiere. Son personas difíciles que se presentan exigiendo
respuestas, se quejan de los sistemas de salud, les dicen a los médicos lo que tiene que hacer o pedir y sobreutilizan las
prestaciones medicas.
Importancia de su reconocimiento: radica en la salud del médico que se ve deteriorada si odia a los pacientes, y en la salud
de los pacientes que corren mayor riesgo de daño por iatrogenia, por subprestación o sobreprestación.
Epidemiologia:
Estudios en su mayoría anecdóticos (muestras pequeñas) describen un perfil muy particular de paciente odioso: mayor de
65 años, mujer, soltero o viudo, bajo nivel de educación y con trastornos mentales.
Un estudio mas grande y prospectivo no hallo relación con las características mencionadas a excepción de la asociación
con los desordenes mentales. Si se encontraron predictores independiente de “entrevista difícil”, lo que equivaldría a un
futuro paciente odioso (depresión o ansiedad, mas de 5 síntomas físicos, gravedad de los síntomas, actitud prescindente del
medico hacia los problemas psicosociales).
En cuanto a las características de los médicos que tienden a definir a los pacientes como odiosos, se determino que los
médicos con poca inclinación a lo psicosocial tienen mayor probabilidad de odiar a ciertos tipos de pacientes. Como
contrapartida, los médicos con mas tendencia a lo psicosocial detectan mas pacientes odiosos; probablemente esto se trate
de un sesgo, ya que tienden a acumular mas pacientes odiosos debido a su inclinación.
En cuanto a los trastornos mentales, se trata de uno de los factores predictores mas importantes y se plantean tres trastornos
mas frecuentes: depresión, trastornos de ansiedad y los somatomorfos. Otro grupo que puede transformarse en odioso es el
de adictos a drogas y/o alcohol y los pacientes psicóticos.
Presentación clínica:
- Relación medico paciente:
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Descripción sintética de una consulta clásica: depósito, hacerse cargo y devolución tranquilizadora o contenedora.
El paciente deposita en el medico hechos. Por lo general este se hace cargo transitoriamente de estos problemas hasta
resolverlo o devolverlos. El medico indaga para encontrar lo objetivo y analiza dos a tres hipótesis diagnosticas, después,
intenta devolver el deposito, explicando los diagnósticos pensados y los pasos a seguir. El paciente preocupado o no, se
levanta y se va. En el caso del paciente odioso, las proporciones de cada etapa están alteradas: el deposito es muy grande, el
hacerse cargo también pero quizá lo mas grave es que la devolución no existe (el medico siente que nada puede tranquilizar
o contener a estos pacientes y es el medico quien se queda con todo el deposito del paciente)
- Consulta:
Existen ciertos signos o situaciones que permiten reconocer cuando se esta frente a un paciente difícil que puede generar
malestar. Motivo de consulta: puede ser único, pero si se los deja hablar consultan por todo. Hablan permanentemente, todo
el tiempo y sin parar. Sin separación definida entre tema y tema. Son poco claros y expresan sus síntomas y quejas sin
pensar. El contenido es en esencia una queja que se deposita en el medico. Las quejas van desde síntomas hasta
problemas con el sistema de salud o sociales.
En esta dificultad en la comunicación se observa una forma particular de malentendido. Además muestran cierta dificultad
para aceptar cualquier exigencia a la que se los someta, lo que lleva a producir discrepancias entre lo que el medico dice y
lo que el paciente entiende, ya que para cada uno las palabras tienen significados distintos, dificultando al paciente la
elaboración de conceptos. La cantidad de frustraciones medicas es muy grande en estos pacientes, el medico siente que no
puede hacer nada por ellos, quienes a su vez demandan cada vez mas soluciones o estudios para averiguar que enfermedad
tienen: Este fenómeno da lugar a “avidez” o “voracidad” por parte del paciente.
Si el medico le provee al paciente lo que este necesita, este lo da por descontado y no lo valora, perdiendo este hecho todo
valor como prueba de destreza, haciendo que el medico se sienta cada vez mas impotente y pierda su lugar y su distancia
instrumental. Al perder esta distancia, comienza el espiral ¨furor de curar¨: pedidos de estudios innecesarios o de
derivaciones a especialistas con el objetivo de intentar expulsar al paciente del consultorio.
- Medico: Para los médicos estos pacientes son una herida en su orgullo. Lo sacan permanentemente de su lugar al
medico, aunque en apariencia lo traten con reverencia.
- Paciente: Incluye todo tipo de personalidades y estructuras psíquicas, aunque el 60-80% tienen trastornos depresivos
(oligosintomática, poco florida, de difícil diagnóstico) o de ansiedad.
Enfoque terapeutico
En atención primaria 1 de cada 6 pueden reunir estas características. Importante reflexionar sobre el tema por dos motivos:
1) es la salud del medico. Una buena relación con el paciente hace mas satisfactorio el trabajo. 2) es la salud de los
pacientes. Estos se exponen a múltiples estudios con el riesgo de daño iatrogénico que esto conlleva. Para evitar ser el
causante de mayor enfermedad, es mejor aprender a tratarlos que someterlos a estudios y enfermarlos.
Ventaja de ser el medico de familia: el hacerse cargo del cuidado longitudinal del paciente permite un mayor conocimiento
de la persona y una mayor confianza hacia el medico.
No existe un tratamiento determinado para los pacientes odiosos, sino una forma de aproximación que mejore la relación
medico-paciente. Dos estrategias:
1) centrada en la formación del medico: mejorar la formación de los médicos en la detección de problemas psicosociales,
en estrategias para el manejo de las somatizaciones y en mejorar la comunicación para lograr aumentar la comprensión y la
empatía con ellos.
2) centrada en la consulta: intentar agrupar una serie de recomendaciones para mejorar la atención de este grupo de
pacientes
-Descartar patologías orgánicas
-Diagnostico de la personalidad del paciente y/o de sus trastornos mentales: Investigar existencia de patrones familiares de
enfermedad, e indagar la presencia de hechos traumáticos (ej: abuso sexual).
- Intentar citar a la familia: Compartir el problema con las personas mas cercanas.
-Cronograma regular de citas: Citarlo con regularidad ayuda a que no necesite un nuevo problema de salud para ver al
medico. Tiene el objetivo de que se sienta cuidado y no enfermo.
-Focalizar el problema: Debe definirse un solo problema (o un único síndrome) para tratar en cada consulta, siendo el
medico quien priorice las necesidades.
-No definir los problemas como enteramente psicológicos: Estos pacientes suelen tener dificultades para aceptar que su
problema es psicológico. Lo ideal es facilitarle un ámbito propicio para que el pueda hablar y así relacionarlos por si
mismos.
-Evitar el furor de curar: No tratar de eliminar los síntomas a toda costa. No se plantea que el medico no deba analizar en
profundidad las características y el significado de los síntomas.
-Evitar las indicaciones intempestivas de psicoterapia: Ya que son vividas como algo agresivo y no dan buenos resultados.
El medico por lo tanto puede trabajar en una derivación pertinente; trabajar con el paciente hasta que el mismo demande
una psicoterapia, logrando una interconsulta mas efectiva.
-Evitar pelearse con los pacientes: Son el resultado de la perdida de lugar del medico y del intento de recuperar su
autoridad.
-Encontrarle el lado atractivo al paciente: Lograr transformar al paciente en alguien digno de ser tratado.
Pacientes ¨especiales¨
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A este grupo particular de pacientes los rodea una situación social poco común que puede comprometer los
cuidados de su salud. Pueden provocar en el personal de salud sentimientos disfuncionales (vergüenza, miedo, odio,
veneración) que interfieren en el normal desarrollo del proceso terapéutico.
Existen tres grupos: las celebridades, las personas importantes (infunden respeto) y las poderosas (quieren imponer su
poder). Las diferencias están basadas en las reacciones del grupo medico a cada uno de ellos. Las circunstancias en las que
una persona accede a la asistencia medica también puede complicar el proceso de atención: EJ: Heridas o Situaciones
clínicas producidas en robos y/o lesiones no intencionales (antes accidentes), que tienen cobertura periodística y pueden
condicionar la forma de atención.
Celebridades:
Persona cuya vida le interesa al publico. Tienen una alta exposición a los medios de comunicación, y un entorno familiar,
laboral o personal muy grande, que participa como interfase entre la celebridad y el resto de las personas.
Los médicos no están entrenados a hacer en publico lo que habitualmente hacen en privado. Problema: se ve alterada la
privacidad del medico y del equipo.
Muchas veces se vive esta presión con miedo, ya que puede mostrar errores en los procedimientos diagnósticos o
terapéuticos que en general son mas tolerables (y de menor riesgo jurídico) en el ámbito de la privacidad.
Abordaje recomendado: Hay dos dimensiones en la vida de las celebridades: la privada y la publica. Con respecto a la
privada, el cuerpo medico debe garantizar la privacidad de la información. A veces es difícil lograrlo, ya que existen
múltiples instancias de diagnostico o tratamiento (recetas con el nombre de la celebridad, internaciones). Esto puede
producir una ruptura en la relación medico-paciente o someter al equipo de salud a una presión adicional por la
responsabilidad que tiene en la fuga de la información. Con respecto a la pública, es necesario que el medico tratante
(idealmente el de cabecera) establezca una línea de comunicación directa con la persona encargada del entorno (una o dos:
pareja y/o representante) para la obtención y devolución de la información. En caso de tener que informar a los medios de
comunicación, son estas 2 o 3 personas las únicas que tengan autorización para hacerlo.
Personas importantes: Se trata de personas que son muy importantes en ciertas situaciones pero que no generan el interés
del publico ni de los medios de comunicación. Caso paradigmático: medico que se atiende en su propia institución. Por los
privilegios que cuenta este paciente puede romper la cadena de mando en lo que se refiere a los procedimientos
diagnósticos y a los tratamientos indicados. Existen desviaciones de la relación medico-paciente habitual que pueden
suceder con pacientes importantes (por ej: no preguntar sobre sustancias de abuso, evitar estudios sistemáticos que puedan
incomodarlo, no interrogar sobre síntomas psiquiátricos o temas relacionados a la sexualidad, las sensaciones de vergüenza
y miedo pueden alterar la escucha del medico tratante).
Personas poderosas: Estos pacientes se sienten importantes pero no generan el respeto de los médicos y/o la atracción de
los medios de comunicación. El problema se genera por una discusión de poder y por los privilegios de los que se creen
merecedores. Esperan una relación típicamente servil, lo cual genera enojo y ansiedad, lo que altera el juicio clínico del
medico.
Existen dos abordajes extremos: 1) para aliviar la tensión que generan en el equipo tratante, hacerlos sentir
importantísimos. 2) demostrarles que frente al medico son iguales al resto de las personas y que deben aceptar los limites y
las reglas.
Conclusion:
Tomar conciencia de los sentimientos propios frente a los pacientes y/o su entorno, tratar de anticiparse teniendo en cuenta
quien es el paciente y que lugar ocupa frente a uno y a la organización tratante, atenerse lo mas posible a los protocolos,
normas o guías de abordaje con el objetivo de evitar los desvíos que tienden a producirse en forma inconsciente o
involuntaria. Supervisar el manejo de estos casos, tratando de compartir las responsabilidades puede ayudar a encarar la
atención de los pacientes especiales.
PACIENTES CON SÍNTOMAS SOMÁTICOS NO EXPLICABLES
Introducción.
Es frecuente en la atención primaria la consulta de pacientes por síntomas somáticos que carecen de explicación clínica
definida. Muchos los padecen de forma incidental pero otros los padecen crónicamente.
Los síntomas somáticos son la expresión de dificultades emocionales: complejas interacciones psicológicas, vitales,
familiares y sociales, difíciles y estresantes para el paciente.
Este cuadro heterogéneo recibe varios nombres: somatizaciones, cuadros funcionales o síntomas físicos sin explicación
medica. La aplicación del modelo biomédico en estos pacientes tiene resultados insatisfactorios. Sino se encuentran causas
objetivas para los síntomas aparecen grandes dificultades. Resultado: Altos costos en salud y riesgo de complicaciones
iatrogénicas. La insistencia en buscar el origen de los síntomas y la imposibilidad de que encajen en un molde diagnostico,
sumadas a la falta de reconocimiento del origen psicosocial, genera una sensación de inefectividad en el medico,
frustración, mientras que el sufrimiento de los pacientes no se alivia ni mejora su incapacidad.
Epidemiología:
-41-
Prevalencia de síntomas somáticos no explicados como causa de consulta en atención primaria es entre 15-25%.
Los pacientes somatizadores sufren incapacidades y su calidad de vida disminuye de manera similar a la de quienes sufren
enfermedades crónicas graves o trastornos del animo (ansiedad o depresión), con la desventaja de que son mas persistentes
y refractarios al tratamiento medico.
Categorización:
Existen tres puntos de vista distintos para categorizar lo posibles cuadros
1) basado en síndromes clínicos en relación con los síntomas
2) basado en categorías psiquiátricas
3) visión integradora
1) Basado en síndromes clínicos en relación con los síntomas:

Considerarlos desde el punto de vista de la descripción de síntomas definidos, que van configurando patrones clínicos, en
que cada especialidad describe su propio conjunto de síntomas que configuran síndromes en relación con el órgano de que
se trata. Existe gran superposición de cuadros, y los pacientes pueden cumplir criterios de varios síndromes al mismo
tiempo
Síndromes funcionales somáticos descriptos por especialidad

Gastroenterología Colon irritable, dispepsia no ulcerosa
Urología Prostatodinia, dolor pelviano crónico
Reumatología Fibromialgia
Neumonología Síndrome de hiperventilación
Neurología Cefalea tensional, acufenos
Otorrinolaringología Globus faríngeo, tinnitus idiopática
Cardiología Dolor precordial atípico
Ortopedia Dolor lumbar crónico
Miscelánea Síndrome de fatiga crónica
2) Basado en categorías psiquiátricas

La segunda forma de categorizar este síndrome es incluirlo dentro del DSM IV, que incluye los trastornos somatomorfos.
Definidos como la presencia de síntomas físicos que sugieren una enfermedad medica y que no pueden explicarse por
completo mediante la presencia de una enfermedad, los efectos de una sustancia u otro trastorno mental. Son los trastornos
conversivos, hipocondriacos, trastorno dismorfico corporar, trastornos dolorosos y la categoría residual de trastornos
somatomorfos indiferenciados y no especificados.
El valor de esta visión, nos da la ventaja de correlacionar síntomas psíquicos con somáticos y mirarlos dentro de patologías
potencialmente tratables, como la depresión o la ansiedad. Permite identificar también al subgrupo de pacientes con
desorden de somatización que poseen síntomas múltiples y crónicos y cuya respuesta al tratamiento es muy insatisfactoria.
La desventaja es que deja afuera muchos síntomas somáticos del espectro más simple, como aquellos adaptativos a
situaciones especiales transitorias que representan el mayor espectro en atención primaria.
3) Visión integradora
Integra las clasificaciones anteriores en forma práctica y con fines pragmáticos. Parte de que la somatización no es una
entidad específica sino un proceso con diferentes aristas y grados de expresión. A veces es mas claro y conveniente darle la
terminología de los cuadros clínicos, y en otras la terminología psiquiátrica, pero se trata de variantes de un mismo
síndrome somático general.
El espectro del síndrome es tan variable, que puede relacionarse en un extremo con síntomas comunes o habituales
(lumbalgia, cefalea, diarrea, etc) en el contexto de por ej de una crisis vital normativa (casamiento, duelo, nacimiento), y en
el otro extremo, con síntomas crónicos, múltiples e incapacitantes que interfieren de manera importante en la vida del
sujeto.
Diagnóstico
A menudo es el resultado de un largo proceso de descarte. Esto no es solo costoso sino frustrante.
El DSM IV define distintos síndromes somatomorfos, dado que se trata de un proceso y no de una entidad especifica, su
uso puede no ser demasiado útil.
Es posible hacer el diagnostico de somatización con dos criterios que incluyan la presencia de tres o mas síntomas
vagos y desproporcionados, y que estos síntomas sean de larga duración.
Sistemática de estudio
La investigación de los pacientes que sugieren somatización suelen requerir varias consultas. Una evaluación sistematica
ayuda a prevenir otras innecesarias y a evitar perder el foco del problema.
- Correlación con patologías orgánicas:
Los trastornos psiquiátricos tienen una asociación muy fuerte con síndromes de somatización (en atención primaria 50 a
70% de los trastornos psiquiátricos adquiere formas somáticas. Importante si los síntomas somáticos tienen un componente
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hipocondriaco. En la hipocondría, el paciente siente preocupación o miedo de tener una enfermedad. En el
trastorno de somatización, los pacientes consultan por la preocupación que les causan los síntomas y no por su significado.
- Diagnósticos diferenciales
Diferenciar la somatización de las causas orgánicas puede ser muy difícil. Cuando se evalúa a pacientes con probables
somatizaciones, el medico debe considerar patologías cuya aparición clínica es vaga y multisistémica. Siempre debe primar
el criterio clínico.
- Historia del sujeto, ciclos vitales, genograma y factores precipitantes
Es importante repasar la historia clínica del paciente, con sus antecedentes patológicos. No insistir en soluciones ya
intentadas y fracasadas (muchos tienen antecedentes de policonsultas) ya que aumentaran la ansiedad del paciente y la
frustración del medico. No repetir estudios previos para sedar momentáneamente al paciente y disminuir la angustia del
medico. Poner atención en los ciclos vitales del paciente, lo que nos dará la pauta de estresores psicosociales, actuales o
pasados. Importante realizar un genograma; el solo hecho de indagar en sus relaciones moviliza al paciente aunque en la
actualidad niegue cualquier conexión con problemas psicosociales.
- Actitud hacia los síntomas
Es importante la manera de referirse a los síntomas. Evitando decir que el problema no es físico. Mas alla de que es una
sinrazón, ya que los síntomas son verdaderamente físicos, el paciente pude tomar ese tipo de frases como acusación de
faltar a la verdad, se enojan y se sienten desamparados, lo que trae como consecuencia que continúen buscando por otro
lado una causa biomédica para sus síntomas. El acercamiento a los síntomas debe basarse en su entendimiento y
comprensión, y compromiso con el paciente, lo que fortalecerá la empatía y vinculo.
- Examen físico y estudios de laboratorio
El examen físico es importante tanto para descartar una patología orgánica como para reasegurar al paciente, siendo de
utilidad repetirlo en cada consulta.
Se recomienda ser conservador en el pedido de estudios ya que el numero de falsos positivos aumenta con el numero de
pruebas solicitadas, aumentando aun mas cuando se utilizan para descartar diagnósticos poco probables. La solicitud para
descartar, hace sospechar al paciente que el medico sospecha algo que no dice, y refuerza el mecanismo de los síntomas.
Tratamiento
- Bases conceptuales para el manejo basado en la concepción biopsicosocial y colaborativa
Manejarlos con una concepción puramente biomédica puede resultar en fracasos y lleva a riesgo de iatrogenia.
La concepción biopsicosocial ayuda a entender la totalidad del sujeto y sus relaciones. Existen distintos niveles
interrelacionados: emocional, vincular, social y biológico. Hay que tener presente que las emociones se expresan
simultáneamente tanto en el nivel emocional como en el físico. En el diagnostico se debe entender que el paciente tiene
algo y que su sufrimiento es reconocido. La concepción biopsicosocial incorpora la noción de longitudinalidad. Una
relación medico-paciente que se mantenga en el tiempo es el mejor reaseguro contra el sobre o subtratamiento. Según este
enfoque las somatizaciones son padecimientos más que enfermedades, por lo que el manejo debe basarse en el alivio de los
síntomas y no en su cura.
El modelo colaborativo implica integrar las diferentes especialidades. Especialistas, psiquiatras y psicoterapeutas no
deberían trabajar en compartimentos estancos, ya que su trabajo incluye la integración de lo emocional con lo somático.
- Manejo inicial
Dependerá del tiempo de evolución, de la intensidad de los síntomas y de la relación con los estresores. El medico de
atención primaria es el eje de la atención. Si los síntomas no son muy intensos pueden ser manejados exclusivamente
dentro de este nivel (concertar visitas frecuentes, validar los síntomas, tener como objetivo el cuidado no la curación,
actitud conservadora con respecto a interconsultas y estudios, proveer modelos explicativos para los síntomas).
Ante pacientes con cuadros mas graves o refractarios, se puede requerir la presencia de un psicoterapeuta y/o psiquiatra,
teniendo estas consultas el concepto de ser amplificadoras del manejo del medico de atención primaria.
- Estrategias de manejo en atención primaria
Primer objetivo: discutir sobre la base de consultas planificadas y seguidas. Evitar las guardias u otras consultas.
Trabajando desde la empatía, se propondrán metas de trabajo. Tener en cuenta que la herramienta terapéutica mas poderosa
es la relación medico-paciente. Durante las entrevistas el medico tratara de ir sacando el foco de lo somático, para ponerlo
en el contexto de lo psicosocial. Mediante las preguntas abiertas y circulares, se libera información ¨latente¨ de la persona.
- Como hacer la derivación
Una derivación bien hecha puede ayudar a profundizar el diagnostico de una comorbilidad psiquiátrica. Sin embargo suelen
ser escépticos, ya que no asocian sus síntomas con problemas de este tipo. El medico debe entonces ¨trabajar la derivación¨.
- Psicoterapia
Hay pocos estudios en atención primaria que evalúen el efecto de la psicoterapia sobre las somatizaciones. Se vio que tanto
las de tipo cognitivo conductual, como las técnicas psicodinámicas mostraron mejorías de los síntomas.
- Tratamiento psicofarmacológico
Los trastornos psiquiátricos que se asocian con somatizaciones (ansiedad y depresión), muestran una respuesta satisfactoria
al tratamiento farmacológico. Es por eso que su búsqueda es una parte fundamental de la evaluación. La mejoría puede
demorar. El término antidepresivo es conveniente no utilizarlo ya que en general se encuentra ausente el componente de
tristeza de la depresión. Y explicarles previamente a los pacientes, que se ha elegido como tratamiento ya que ha
demostrado ser también útil (además de para la depresión) para el alivio de los síntomas que el menciona.
MODOS DE PRESENTACIÓN DE LOS PACIENTES EN LA ENTREVISTA CLÍNICA

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Objetivo: Describir diversos modos de funcionamiento psíquico que dan lugar a diferentes personalidades. Modalidades
que podemos clasificar como normales.
Personalidad demostrativa:
Personas que se manifiestan y expresan con gran riqueza mímica y verbal. Hablan fácilmente de sus emociones y
sentimientos. Su particular facilidad de expresión hacen que tengan buenas posibilidades de expresarse en las tres áreas del
comportamiento: mente, cuerpo y mundo externo. Suelen simular o exagerar enfermedades. El cuerpo es su zona de
manifestación por excelencia y no pasa inadvertido, no solo a nivel de las dolencias sino en su modo de presentación
(adornos, vestimenta, maquillaje). Suelen estar atentos al interlocutor y captan rápidamente el interés del otro. Necesitan ser
estimados, y en su necesidad por llamar la atención hay un afán por hacerse notar.
Patologías asociadas:
-Trastorno histriónico de la personalidad
-Caracteropatía histérica
-Neurosis histérica
-Psicosis histérica
-Ideas delirantes
-Intentos de suicidio (que buscan llamar la atención)
-Conversiones somáticas
Funciones Psíquicas
Su atención esta dispersa. La memoria se asocia más a los afectos que a los hechos concretos. Es probable que predomine
la descripción de lo que sintieron sobre los datos objetivos.
Sentimientos y reacciones del medico.
Generan un fuerte impacto en el entrevistador, produciendo sensaciones y reacciones intensas que van desde sentirse
seducidos hasta experimentar rechazo. En ambas se pierde la objetividad necesaria.
Estilo complementario
Es importante que el medico recalque y enfatice los datos mas objetivos, transmitiendo al paciente lo que considera
esencial. El modo del medico debe ser firme y objetivo, cuidando no hacer sentir al paciente desmerecido en su relato.
Personalidad Lógica:
Su forma de presentación es correcta. Tienen modo formal de relacionarse. Suelen estar cuidadosamente arreglados,
estando esto mas al servicio del orden, limpieza y prolijidad que de lo estético. Su lenguaje es ceremonioso y formal.
Necesitan mantener su autonomía. Requieren mucho tiempo en la consulta: su discurso es muy rico en detalles muchas
veces inútiles. Pierden la visión totalizadora (lo mas importante), ya que se van por las ramas y tienen dificultades para
hacer síntesis. Dudan permanentemente, lo que los lleva muchas veces a postergar la acción. Esta modalidad pulcra,
correcta y ordenada tiene su contrapartida con fuertes impulsos que no pueden controlar: ira, agresiones o insultos hacia el
profesional. La ambivalencia es una de sus características.
Patologías relacionadas:
-Trastorno obsesivo compulsivo
-Trastornos gastrointestinales (constipaciones, diarreas)
Funciones Psíquicas:
Su atención y percepción se centran básicamente en los detalles. Su memoria esta mas asociada a los hechos concretos que
con lo afectivo.
Sentimientos y reacciones del medico:
Pueden generar muchas emociones en el medico, entre las que se destacan esta: la irritación, el aburrimiento y la
distracción. Estas reacciones se deben al lenguaje tan formal, a la preocupación por los detalles, y al tiempo que se necesita
en la entrevista.
Estilo complementario:
Es importante cierta tolerancia al tipo de discurso. Intentar flexibilizar sus esquemas rígidos sin violencia. El estilo
complementario seria el demostrativo. El medico debe procurar transmitir emociones, intentando dar a la entrevista un tono
menos formal que ayude al paciente a establecer una conexión mas afectiva. Tienden a intelectualizar y racionalizar por lo
que es importante no entrar con el paciente en disquisiciones teóricas. En caso de temores o dudas con respecto al
tratamiento, la propuesta del medico debe ser clara y concreta.
Personalidad suspicaz y desconfiada:

La actitud que los caracteriza es la desconfianza y esta siempre presente. Les genera la necesidad de controlar tanto al otro
como al entorno. Son hipersensibles, lo que no les permite hacer una evaluación mas o menos objetiva del dialogo con el
profesional, ya que sus interpretaciones están teñidas de sensaciones no confiables. El lenguaje es preciso, en su discurso
hay seriedad y poca espontaneidad. Son contestatarios, ya que están a la defensiva. Cualquier pregunta del medico puede
ser vivida como un ataque. Es frecuente que se quejen del sistema de salud o que se molesten porque se los hizo esperar.
Suelen ser muy arrogantes y se muestran muy seguros de si mismos. Son en general agresivos y autoritarios.
-Paranoia
Funciones Psíquicas
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Su atención esta focalizada en los temas que les interesan, de los que no pierden detalle. Su memoria es buena, y
es usada básicamente para ver si el otro esta cumpliendo o si les dijo la verdad. Su percepción es amplia, tanto del conjunto
como de los detalles.
Sentimientos y reacciones del medico
En un primer momento, la actitud impaciente, exigente y agresiva pueden producir en el sensaciones de rechazo, enojo o
temor (temor a equivocarse en el diagnostico o tratamiento). Puede conducir al medico a sobreactuar, pidiendo muchos
estudios y análisis como modo de confirmación.
Estas personas producen sensaciones en el medico. La necesidad de ataque y reivindicación de que tienen estos pacientes se
debe a su propia sensación de sentirse perseguidos. Pueden vivir como humillación la situación de estar en el rol de
paciente, por lo que hay que tener mucho cuidado en el trato para evitar que se sientan sometidos. Los médicos pueden ser
vistos como la autoridad de la que deben defenderse. Es recomendable trabajar con otro profesional para atenuar las
proyecciones que estos pacientes necesitan hacer sobre el otro y para que el medico se sienta menos invadido y acosado.
Personalidad atemorizada y huidiza:

La actitud de temor y cuidado es el rasgo mas sobresaliente. Se muestran solicitas y respetuosas, como pidiendo perdón o
permiso permanentemente. El medico queda ubicado en una situación de cierto poder que temen, y tratan de aplacar con
sus disculpas. Con la necesidad de sentirse a salvo, intentan mantenerse alerta y observando y registrando los objetos del
lugar. Suelen hablar en voz baja y con lentitud y son de pocas palabras. En el interrogatorio, responden sin poder
explayarse demasiado. Necesitan mantener una distancia optima: ni demasiado cerca como para vivirlo como peligroso, ni
demasiado lejos como para sentir que no son tenidos en cuenta.
-Neurosis fóbica
-Crisis del puerperio y la lactancia referidas al cuidado del hijo
-Ataques de pánico
-Crisis de angustia
Funciones psíquicas
La atención es generalizada y abarca todo el campo. Con respecto a la memoria, recuerdan aquellas situaciones que les
resultaron angustiosas. Tienen un tipo de percepción general inmediata.
Sentimientos y reacciones del medico.
Son personas que se muestran inseguras y desvalidas, por lo tanto necesitadas. Esto suele despertar en el otro el deseo de
protección y ayuda. Son pacientes con quienes el medico se siente cómodo trabajando: suelen ser dóciles y le permiten
satisfacer los aspectos reparatorios y protectores de la profesión.
El medico tiene que hacer que el paciente se sienta confiado, por lo que necesita mantener una distancia. El tiempo es un
elemento esencial, para conocer y generar confianza. Darles tiempo para poder establecer una relación confiable y por lo
tanto de mayor entrega.
Personalidad observadora no participante:

Hablan poco y son mas bien silenciosas, hay que interrogarlos mas detalladamente. Generan una enorme distancia y
aparecen desafectivizadas y frias. Es raro que lloren en una entrevista. Tienden a intelectualizar y racionalizar todo. Son
personas introvertidas y se sienten mas comodas cuando están en su mundo interno
Suelen causas curiosidad, la intriga hace que muchas veces se las considere personas interesantes y se le adjudiquen valores
que no se sabe si tienen. Su escasa participación hace que el medico se sienta evaluado.
Es necesario tener precaucios y una actitud tolerante no intrusiva para darle tiempo para que pueda establecer una relación
de confianza y expresar claramente lo que siente o necesita.
Personalidad de acción:
Son personas que tienden mas a actuar que a reflexionar. Suelen ser arrogantes, prepotentes y exigir soluciones inmediatas
y practicas. Tienen a utilizar al otro al servicio de si mismos y su conveniencia. Les cuesta hacer duelo. Pueden ser
descafilicadores frente a las propuestas que se les ofrecen. Tienen una enorme dificultad frente a los limites. Son personas
desinhibidas, operativas y practicas.
Son personas seductores y con intención de lograr un beneficio personal, por lo que pueden producir rechazo o temor.
Especialistas en descolocar al medico.
Ser prudente y evitar caer en sus manejos, para ayudar al paciente a hacerse cargo de sus aspectos mas desvalidos, que
permanecen tapados por la autosuficiencia que intenta mostrar.
Personalidad de ánimo variable

La característica principal es la alteración del humor: oscilan entre diferentes estados de animo. La autoestima esta
permanentemente puesta en juego. Su lógica de pensamiento es binaria.
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Son personas muy exigentes consigo mismas y con altas expectativas. Muy sensibles a las criticas y tienen muy
poca tolerancia a la frustración.
Suelen ser demandantes, exigen y no están satisfechos
La sensación del medico es de sorpresa, también pueden generar diferentes sensaciones según como se presenten: desde su
costado mas desvalorizado y deprimido despertaran ganas de ayudarlas, pero también pueden producir irritación por su
forma demandante y exigente de pedir ayuda
Suelen poner a prueba al medico porque creen que nadie puede ayudarlos. El medico puede sentir desde impotencia hasta la
sensación de satisfacción. Hay que estar alerta en no caer en falsas expectativas, propias y del paciente
ESTRATEGIAS DE TRABAJO CON LAS FAMILIAS
El hecho de ver a los pacientes en forma individual no debería influir para alejarnos de un enfoque familiar, en el que los
miembros de la familia pueden ser considerados como un factor causal o de empeoramiento de la enfermedad, o como un
potente recurso para el tratamiento del individuo, sea afectivo, económico y social.
Grados de involucramiento de la familia y niveles de intervención

Florenzano dividió a los problemas de salud según el grado de involucramiento de la familia, yendo de menor a mayor
compromiso familiar.
Problemas Ejemplos
1. Problemas de salud física que afectan Amigdalitis
fundamentalmente al individuo Bronquitis
2. Problemas de salud física potencialmente Cardiopatías, Síndrome bronquial obstructivo,
alteradores del funcionamiento familiar Diabetes, Enfermedad terminal o grave.
3. Problemas psicosomáticos o de salud mental Ulcera gástrica, Colon irritable, drogadicción,
que afectan al individuo pero involucran a la depresión
familia.
4. Problemas de salud familiar Conflictos de pareja, padre-hijos, analfabetismo,
madre soltera, cesantía
Doherty y Baird crearon un modelo de intervención (envolvimiento o implicancia) con las familias, para el medico
familiar. Hay cinco niveles de intervención con la familia en la atención clínica. Cada uno de estos niveles se asocia con
capacidades que debe tener el profesional.
Nivel/ Características Capacidad del profesional

1. Mínimo énfasis en la familia Técnicas básicas de comunicación. Escuchar
Ej: problemas principalmente biomédicos y
situaciones de urgencia.
2. Proporcionar información continua y consejería Conocimiento básico del desarrollo familiar.
informativa (*)
-comunica información
-escucha atentamente sus preguntas e inquietudes
-involucra la colaboración de la familia en su plan
de manejo
Ej: controles de salud, problemas de salud física
que tiene la potencialidad de alterar el
funcionamiento familiar, o en los que la familia es
un recurso.
3. Entendimiento de los aspectos afectivos de la Conocimiento del desarrollo familiar, de las
familia (sentimientos y apoyo) y consejería en reacciones familiares a situaciones de estrés
crisis (**). -capacidad de atender
-realiza apoyo emocional -capacidad de responder a signos sutiles de
-comunicación con la familia sobre sus necesidades emocionales
sentimientos e inquietudes, y como podrían afectar -autoconocimiento de sus relaciones con pacientes.
la familia.
-realiza consejería en crisis y familias.
4. Evaluación sistemática de la función familiar e Conocimiento de la teoría de sistema aplicada a la
intervención planificada familia y de los modelos de disfunción familiar
-planifica una intervención diseñada para ayudar a -capacidad de intervención en el funcionamiento
la familia a enfrentar sus problemas -capacidad de manejo de grupo
Ej: redefinición del problema y nuevas formas de
enfrentar dificultades
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5. Terapia familiar Capacidad de intervención en el funcionamiento
-Realiza una intervención terapéutica con familias de la familia (terapeutas familiares).
disfuncionales.
Ej: familias disfuncionales
Consejería informativa (*): Es un elemento importante de apoyo en la promoción del autocuidado. Requiere respetar al otro
y no juzgarlo, sino transmitirle que se lo cree capaz de manejar su salud y tomar sus decisiones. No consiste en aconsejar,
sino en ayudar al otro a clarificar sus propias ideas y brindarle información que desconoce para que tome sus propias
decisiones.
Consejería en crisis (**): Conjunto de técnicas, habilidades y metodologías que se agrupan bajo la etiqueta de counseling.
Este proceso de ayuda puede subdividirse en: Intervención de primer orden o primera ayuda psicológica: ayuda
inmediata logrando que el paciente salga del shock inicial; e Intervención de segundo orden o terapia de crisis: facilitar
la resolución psicológica de la crisis. Lograr enfrentar el suceso critico, integrarlo a la estructura de la vida y demostrar
destrezas para afrontar el futuro.
Si bien estas intervenciones pueden hacerse a nivel individual, el realizarlas con la familia apoya y permite crecer a todos
los involucrados en la crisis.Es útil para la comprensión y el manejo de las crisis, el uso de los instrumentos rápidos de
análisis de las familias: Genograma, Circulo familiar, Apgar familiar, Ecomapa, Mapa de red, Practice.
Ejemplos de crisis normativas que pueden requerir apoyo emocional: control del recién nacido, primer control de
enfermedad crónica o de una enfermedad terminal, abordaje de una persona o familia en duelo.
Las crisis no normativas, son inesperadas, por lo que se requiere que los miembros de la familia trabajen sus emociones
con el profesional para que esto los ayude a adaptarse a la nueva situación.
INSTRUMENTOS EN SALUD FAMILIAR
Introducción
Existen múltiples instrumentos para facilitar el abordaje y la conceptualización de la estructura y la dinámica de las
familias que atendemos. Evaluar la función de una familia permite comprender mejor el contexto en el que se producen los
problemas de salud y ofrecer soluciones con enfoque biopsicosocial a estos problemas.
Todas deberían tener un genograma en la historia clínica; los demás instrumentos se utilizaran según las necesidades.
-Línea de vida familiar: grafico en donde se enfatizan los eventos mas importantes de la vida de una familia.
-Circulo familiar personal o mapa de la familia (Thrower): permite obtener en forma grafica y esquemática, información
de la familia, tal como la percibe el miembro que la dibuja.
-Apgar familiar(smilkstein): Es una medición cualitativa de la satisfacción de los miembros de la familia. Mide cinco
componentes básicos de la función familiar.
-Ecomapa o mapa ecológico de la familia (Hartman): Dibuja al individuo y a la familia en su espacio de vida,
representando en forma dinámica el sistema ecológico que rodea al ese miembro de la familia. Se parte del genograma en
su forma mas simple. Dan cuenta de la naturaleza de las relaciones y su intensidad.
-Mapa de la red (Sluzki): Forma grafica orientada a visualizar los lazos de intimidad de las personas, incluyendo a todos los
individuos con quienes una persona interactua. El conjunto de todas las conexiones o vínculos constituye la red social de
esa persona.
-Practice y Firo: Ambos se usan para organizar y sistematizar la asistencia a la familia con un enfoque sistémico. Y en
situaciones de crisis. Por lo general, se trata de un análisis realizado posteriormente con datos que se conocen y se ha
recogido del paciente. Practice: se anotan en forma secuencial los puntos: problema actual, roles y estructuras, afecto,
comunicación, etapa del ciclo vital familiar, enfermedades, enfrentamiento del estrés, ecología. Firo: estudia la interacción
familiar en las dimensiones de inclusión, control e intimidad que pueden ser afectados en crisis vitales o situaciones
criticas.
BIOÉTICA
Disciplina que intenta articular la dimensión técnica del acto medico con la dimensión ética o de los valores, con el objeto
de aumentar su correcion y calidad
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Hechos: Todo lo que directa o indirectamente, somos capaces de percibir a travez de nuestros sentidos
Valores: Hay valores estéticos, éticos, lógicos, religiosos, económicos, etc. Cada cultura tiene su propio conjunto de
valores.
Razonamiento ético:
- Marco: Las personas son un fin en si mismo (y no un medio), y que, por lo tanto tienen dignidad y no precio. Todo lo
que no respete a las personas como tales esta violando ese marco
- Momento Deontológico: Existen principios básicos y amplios en ética medica que estamos obligados a respetar. Son
4 y son muy operativos.
 Principio de no maleficencia: ¨primero no dañar¨. Mucho mas importante no hacer mal que hacer bien. Siempre
hay que reducir los riesgos al mínimo. Brindar a los pacientes medicina de gran calidad y adecuada. La medicina
basada en la evidencia puede ser una buena opción.
 Principio de justicia: Se refiere a la imparcialidad en la distribución; todos los que son iguales deben ser tratados
de la misma manera.
 Principio de autonomía: Es la capacidad que tienen los sujetos de tomar decisiones con conocimiento y sin
coacción. Este principio se operativiza con el consentimiento informado.
 Principio de beneficencia: Obligación de maximizar los beneficios. Con un limite impuesto por la propia
autonomía del sujeto; el que decide hasta donde algo es beneficioso para el, es el mismo paciente. Existe un
concepto mal entendido de beneficencia, en el contexto de un paciente con autonomía reducida, lo que ha llevado
a abusos, denominados paternalistas.
- Ordenamiento jerárquico de los principios: Los principios de no maleficencia y de justicia están protegidos por el
código penal y civil. Es importante garantizar su cumplimiento, y son deberes públicos a los cuales estamos obligados
coactivamente.
- Momento teleológico o de la experiencia: análisis de las consecuencias de los diferentes cursos de acción. En este
punto es útil contar con un comité de bioética
- Toma de la decisión: Confrontación con el marco de referencia
La Etica en la Atencion Médica Primaria

La medicina de atención primaria se diferencia de otras ramas porque en ella la relación medico – paciente suele ser
prolongada y el medico conoce el contexto del paciente, sus intimidades y las de su familia. No siempre la consulta es por
una enfermedad. Se trabaja pensando a largo plazo y el manejo el globar e integral. Todas estas características le dan un
matiz diferente ala relación medico- paciente, enriqueciéndola pero, a veces complicándola ya que el tiempo hace que se
transforme en un educador.
La bioética incorpora los valores a la practica medica, para esto, es indispensable tomar conciencia como médicos de
nuestra propia tabla de valores y luego de las de los pacientes, para que ante un conflicto, ético o no, se consideren y
jerarquicen los distintos valores en juego y se intente resolver el conflico entre ellos y finalmente incluirlos en la toma de
decisión final y asi evitar posturas paternalistas.
Actualmente el principio de “no dañar” no se refiere solamente al daño físico, sino que abarca el respeto por la libertad de
pensamiento, creencias religios, orientaciones y elecciones sexuales y etc.
En ese sentido, las cuestiones de confidencialidad adquieren una dimensión importante.
LENGUAJE Y COMUNICACIONES EN LA CONSULTA MÉDICA
El lenguaje es el único órgano vital especifico de nuestra especie: esta compuesto por una red de “células” llamadas
palabras, cada palabra es un signo doble compuesto por una imagen acústica llamada “significante” y un concepto llamado
“significado”.
Su disfunción, la incomunicación asienta sobre una serie de características que propician su aparición:
a) los riesgos de la polisemia: una palabra puede remitir a mas de un significado
b) impresiones de la denotación (significado de diccionario) y connotación (uso habitual por fuera del diccionario)
c) efectos nocivos del hipercodigo
d) el valor del contexto
e) asimetrías en la unidad cultural (halo cultural que rodea las palabras)
f) la palabra es restricción
La comunicación en la consulta medica

El lenguaje humano esta constituido por tres canales comunicacionales: el verbal (7% de la comunicación), el
paralinguistico (tono, entonación y pausas representa el 38%) y el gestual (representa un 55%)
Los lenguajes verbal y no verbal funcionan coordinadamente. El lenguaje no verval opera con signos creados con el cuerpo,
sean cinéticos (movimientos corporales), proxemicos (relaciones de distancia y del espacio interpersonal) o gestuales.
Existen un conjunto de atributeos comunicacionales que contribuyen a forjar una actitud terapéutica:
- Trata amable y respetuoso
- Escucha atenta y libre de juicios de valor
- Congruengia (no caer en contracciones entre el decir y el hacer)
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- Tolerancia: Recordar las diferencias de interpretaciones que pueden generarse a partir de los fenómenos de
polisemia, connotación y unidad cultural
- Lenguaje simple y claro, acorde al interlocutor y sin caer en excesiva jerga medica (hipercodificacion)
- Tener en cuenta la carga emotica de las palabras a utilizar, potencial efecto de entonación, silencios y pausas
(paralenguaje)
- Determinar de antemano los conceptos centrales que se transmitirán al paciente y la familia
- Trabajar en la reafirmación de la autoestima, valorando las preguntas y las ideas del paciente y evitando interrupciones
innecesarias
- Estimular la participación del paciente en su tratamiento (empoderamiento) en un modo y una forma acorde a sus
posibilidades lo que ayuda a elevar su autoestima y a mitigar su angustia.
- Argumentar las prescripciones realizadas.
- Recordarle al paciente que el médico no es omnipotente.
LA COMUNICACIÓN DE LAS MALAS NOTICIAS
La comunicación es una herramienta terapéutica básica. No solo se pone en juego la palabra, sino también lo gestual, lo
actitudinal, la cultura, el conocimiento y las creencias de los individuos. Ninguna recomendación será efectiva si no se
considera a la empatía (respuesta cognitiva del médico que intenta comprender, sin juicios de valor, la realidad del otro)
El primer efecto positivo de la empatía será construir un puente con la soledad del otro en su enfermedad. El segundo
efecto positivo se dará si somos capaces de reformular empáticamente las ideas y emociones del otro y devolverlas de tal
modo que facilitemos la comprensión de la realidad.
Mala noticia: Cualquier noticia que altere negativa y drásticamente la visión del futuro del propio paciente o de un ser
querido.
Al médico le resulta difícil dar malas noticias porque suele sentirse responsable por la enfermedad del paciente. Suelen
surgir miedos con respecto a las implicancias profundas de la enfermedad y la muerte, y su capacidad de expresar las
propias emociones y la conciencia de la carencia de entrenamiento en este terreno. La incomodidad puede llevarlo a
manifestar actitudes optimistas.
Recomendaciones:
- La escucha se pone de manifiesto mediante la actitud corporal, el ámbito y el espacio que le damos a la palabra del
paciente. Este espacio se brinda mediante preguntas abiertas y requiera más que una entrevista
- Ante preguntas difíciles, una herramienta útil puede ser devolver la pregunta
- No dar pronósticos con límites de tiempo y ajustar las expectativas a la situación real
- Asegurar al paciente que será cuidado y apoyado en este proceso. La incertidumbre estará siempre presente
- Se puede indagar acerca de lo que lo preocupa respecto de su propia muerte o del o que sucederá luego
- Un mecanismo que aparece con frecuencia en pacientes con enfermedades en etapas avanzadas es la negación.
Una conducta adecuada es acompañarlo respetando su decisión de no saber, con la posibilidad de revisar esta
postura
- Facilitar la exploración de sentimientos.
- Tener presente las siguiente etapas: shock y negación, enojo, negociación, depresión y aceptación
Guía para la entrevista:

- Contexto: Cuide el contexto físico. Invite a participar en la consulta a personas significativas. Evite barreras físicas
entre usted y el paciente. Mantenga el contacto visual. Evite las interrupciones. Comience con una pregunta
abierta
- Averigüe cuando sabe el paciente: Sobre el impacto de la enfermedad
- Averigüe cuando quiere saber el paciente
- Comparta la información
- Identifique y respete los sentimientos del paciente
- Planee el seguimiento futuro
Conspiración del silencio: Se produce cuando la información que debe darse al paciente es bloqueada por otra persona, que
considera que es mejor que el paciente no conozca esa información. Esto atenta contra la autonomía del paciente.
Para modificarla es mejor negociar con la persona que oculta. Se debe asegurar que no se le dará al paciente información
innecesaria o que no sea capaz de tolerar.
-49-

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APS, SALUD PUBLICA Y MEDICINA FAMILIAR

Medicina Familiar y Practica Ambulatoria

Principios de la medicina familiar.

La medicina de atención primaria, características

Componentes de la atención médica primaria

Papel del generalista y el especialista en la consulta médica:

Clasificación de las consultas médicas según el tipo de atención

Atención primaria centrada en la comunidad:

La formación del médico de familia:

Contenidos diferenciales de la medicina de atención primaria

MEDICINA FAMILIAR: PARADOJA, COMPLEJIDAD E INSTERTICIOS

CONSIDERACIONES SOBRE LAS FAMILIAS CON UN MIEMBRO CON DISCAPACIDAD

Herramientas para atender a las familias:

EDUCACIÓN PARA LA SALUD BASADA EN LA COMUNIDAD

Principios de la educación para la salud:

Evaluación de proceso: evalua la intervención o estrategia educativa

Exitos de un programa de salud comunitaria:

LA EFECTIVIDAD EN LA PRÁCTICA DEL MÉDICO DE FAMILIA

Modelos de relación médico paciente

Modelo informativo o científico

Modelo paternalista Guardián de la salud Claros, objetivos. Compartidos con el

Modelo interpretativo Consejero o asesor No fijos y no conocidos

Modelo deliberativo Amigo o maestro del Abiertos y sometidos

Enfermedad: anormalidades en la estructura y función de los órganos y sistemas,

Medicina basada en la evidencia:

Formulación de la pregunta: Metodología Propuesta

Segundo: determinar el tipo de déficit de conocimiento: GRIETA O DEFICIT GLOBAL.

Tercero: formular la pregunta.

Estimación del riesgo en la práctica clínica.

RA= Número de individuos que tienen un evento nuevo en un lapso determinado

RR= RA del evento en los expuestos

RRR= (1- RR)  100 = Se mide en porcentaje de reducción

RRA= RA en los no expuestos – RA en expuestos

Odds Ratio, razón de probabilidad o razón de los productos cruzados.

Variables o factores confundidoras

Riesgo de IAM en usadores = 2/40 = 0.05 ó 5 %, riesgo en no usadores = 8/160 = 0.05 ó 5 %

Error por azar (“random error”)

Error sistemático (sesgo o “bias”)

CLASIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN

Estudios Analíticos o Explicativos

Ventaja y desventajas de los estudios experimentales.

Ventaja y desventajas de las cohortes:

Ventaja y desventajas de los estudios de caso-control:

Estudios de corte transversal o de prevalencia (“cross sectional”)

Ventaja y desventajas de los estudios de corte transversal:

Tipo Dirección Evidencia Resultados Beneficio Neto

EVALUACIÓN DE UN ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Estructura básica de un artículo

Título: debe ser interesante y útil para responder nuestra pregunta.

RECURSOS MÉDICOS EN INTERNET

Glosario básico de Internet:

Cómo buscar información en Internet

Internet y comunicación profesional

CRITERIOS Y ESTRATEGIAS DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN:

Justificación de medición de calidad

Abordajes para la evaluación de la calidad de los médicos:

RAZONAMIENTO MÉDICO Y DIAGNÓSTICO

INTERPRETACIÓN DE ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

Características operativas de las pruebas diagnósticas: Estudio de un test:

RESULTADO DE LA ENFERMO SANO TOTAL

S = individuos enfermos con test + = __a__

Especificidad: probabilidad de que un individuo sano tenga un test negativo.

S = individuos enfermos con test + = a

E = individuos sanos con test - = d