UNIVERSIDAD MARIANA

TECNOLOGÍA EN RADIODIAGNÓSTICO Y RADIOTERAPIA

ESTUDIANTE:
Pedro Luis Gamboa Rodríguez

DOCENTE:
Manuel Eduardo Minuche Castro

2021
 TABLA DE CONTENIDO

Introducción
1. de IGRT (Radioterapia guiada por imágenes)
1.1. Responsabilidad del personal de IGRT
1.2 Errores sistemáticos y aleatorios
1.3 Errores graves
1.5 Errores sistemáticos
1.5 Errores aleatorios
2. Estrategias de corrección
2.1. Corrección offline
2.2. Corrección online
2.3. Inmovilizadores
3.. IGRT Fundamento
3.1. . PET/TC EN IGRT
3.2. Uso del IGRT
3.3. PET / CT CON F18

4. Tipos de imágenes
4.1. Sistema de IGRT montado en gantry
4.2. sistema de imágenes planares con MV
5. Tomoterapia
5.1. Tomoterapia Helicoidal
 INTRODUCCIÓN
PRINCIPIOS DE RADIOTERAPIA Y ONCOLOGIA: RADIOTERAPIA GUIADA POR
IMAGEN (IGRT)

En contraste con la cirugía oncológica y la oncología médica, cuyos objetivos primordiales

son la enfermedad localizada o la enfermedad avanzada, respectivamente, el campo de la
radioterapia oncológica abarca el espectro completo de la oncología. Según DeVita, más de
50% de los cánceres (con exclusión del de piel) recibirán radioterapia durante el curso de la
enfermedad, de manera curativa o paliativa.1

La radioterapia es una de las principales modalidades terapéuticas que existe contra el

cáncer. De una manera muy sencilla, el proceso de planificación del tratamiento
radioterápico consiste en delimitar el volumen tumoral (target), denominado GTV (gross
treatment volumen), CTV (clinical target volumen) y los órganos a riesgo (oar) (ICRU 62).

En el proceso de planificación y administración del tratamiento radioterápico, existen unas

incertidumbres sistemáticas y aleatorias. Las primeras son debidas a errores en la
planificación y simulación (diferente posicionamiento del paciente durante la adquisición
de las imágenes para planificar el tratamiento y durante el posicionamiento del
tratamiento). Estos errores sistemáticos se repetirán durante todo el tratamiento. Los errores
aleatorios aparecen por las desviaciones diarias al colocar al paciente, por cambios
anatómicos en la morfología del tumor o por el movimiento interno que presentan algunos
órganos (Ej. el pulmón con los movimientos respiratorios). Los errores aleatorios se
producen en el momento y durante la administración del tratamiento.
 1. RADIOTERAPIA GUIADA POR IMÁGENES (IGRT)
La IGRT emplea diferentes modalidades de imágenes para confirmar en tiempo real la
posición del paciente con respecto al haz de radiación el día del tratamiento, permite
corregir los pequeños desplazamientos en el día a día (interfracción) y en sus modalidades
más avanzadas corregir los desplazamientos durante el tiempo de la terapia (intrafracción);
de esta manera se logran administrar los tratamientos con una mayor precisión y una
disminución de las incertidumbres sistemáticas en la posición del paciente. La radioterapia
guiada por imágenes es importante para aumentar la precisión y exactitud en todas las
técnicas de tratamiento, pero adquiere mayor relevancia cuando se administra combinada
con técnicas que potencializan la precisión como la radioterapia 3D o la IMRT.
Centro de Control de Cáncer implemento la IGRT desde el 2009 de manera rutinaria en
pacientes tratados con radioterapia conformada e IMRT, para ello cuenta con dispositivos
electrónicos de imágenes portales (EPID) para imágenes planares y la capacidad de hacer
tomografía computada 3D usando la modalidad de haz cónico (Cone-Beam CT) como parte
del mismo equipo de tratamiento, lo cual permite una fusión de la posición de tratamiento
actual con la imagen 3D proveniente de la simulación virtual, permitiendo hacer una
corrección con 4 grados de libertad y adicionalmente poder evaluar el efecto sobre la dosis
administrada debida a las variaciones volumétricas.
Dentro de nuestro programa de radioterapia guiada por imágenes, los pacientes con
diagnóstico de cáncer de próstata con características clínicas especiales, son llevados al
procedimiento de colocación de marcas fiduciales intraprostáticas (semillas de oro), las
cuales son de gran importancia en la localización y análisis de imágenes diarias de dicho
órgano, asegurando una precisión especial en cada una de las sesiones de radioterapia.
 1.1. RESPONSABILIDAD DEL PERSONAL DE IGRT
el éxito de su puesta en marcha depende de la implicación de los distintos profesionales, los
cuales no sólo tienen que desempeñar sus funciones correctamente, sino que deben conocer
y asumir sus responsabilidades.
Las responsabilidades y funciones se pueden resumir de la siguiente manera:
● Radiofísico: Sus principales responsabilidades y funciones son:
- Realización de las pruebas de aceptación y comisionado de los dispositivos de
imagen.
- Implementación y supervisión de un Programa de Garantía de Calidad donde se
recojan todos los procedimientos de la técnica.
- Desarrollo e implementación de procedimientos de trabajo.
● Oncólogo Radioterápico: Se encarga fundamentalmente de:
- Especificación de los procedimientos de posicionamiento del paciente.
- Especificación de las modalidades de imagen y frecuencia de adquisición de las
mismas.
- Registro de imágenes clínicas.
- Revisión de imágenes de IGRT.
- Implementación y supervisión de un Programa de Garantía de Calidad donde se
recojan todos los procedimientos de la técnica.
- Desarrollo e implementación de procedimientos de trabajo.
● Técnico Superior Radioterapia: Entre sus principales responsabilidades se
encuentran:
- Conocimiento y entendimiento del uso de los dispositivos de posicionamiento
del paciente para IGRT.
- Preparación del sistema de IGRT para la adquisición de imágenes de
verificación del posicionamiento.
- Implementación del protocolo de IGRT bajo la supervisión del médico y
Radiofísico.
- Adquisición de las imágenes de IGRT.
- Verificación diaria del correcto funcionamiento de los dispositivos involucrados
en IGRT.

1.2. ERRORES SISTEMÁTICOS Y ALEATORIOS

La implementación de un protocolo adecuado de IGRT influye positivamente sobre estos
márgenes y permite establecer una extensión adecuada del margen de planificación en cada
centro de RT.
Los errores de posicionamiento pueden ser diferenciados en errores graves, errores
sistemáticos y errores aleatorios.
1.3 Errores Graves:
los errores graves son errores inaceptables y deben ser inmediatamente corregidos.
Estos se presentan en situaciones donde el tratamiento está siendo entregado en un sitio que
no es el CTV o esté siendo sudbosado.
Las causas por las que un error grave puede ocurrir son:
● Paciente o zona anatómica incorrecta con respecto a lo planificado.
● Tamaño y/u orientación del campo incorrectos.
● Discrepancia de magnitud inaceptable de la exposición del isocentro.

1.4 Errores Sistemáticos:

Los errores sistemáticos son aquellos que se presentan en la misma dirección y con
magnitud similar en cada fracción de tratamiento. Estos contemplados en este trabajo
incluyen los errores en el posicionamiento del paciente y los errores en la posición y forma
del blanco. Estos errores no cambian entre fracciones de tratamiento. Los errores
sistemáticos pueden referirse a cierta población de pacientes o a errores individuales del
paciente.
Dichos errores pueden generarse durante las etapas de delimitación, planificación y entrega
del tratamiento.
Los errores sistemáticos pueden generarse en:
● Error en la delimitación del blanco.
● Cambios en la forma y posición del blanco.
● Errores de la transferencia de información del sistema de planificación al Linac.
● Errores en el posicionamiento del paciente.

Figura 1. Efectos de los efectos sistemáticos sobre la distribución de dosis.

1.5 Errores Aleatorios:
Los errores aleatorios varían en dirección y magnitud, en cada fracción de tratamiento.
Estos son dependientes de los protocolos de inmovilización, del sistema inmovilizador y de
la cooperación de cada paciente. Por ello, los errores aleatorios contemplados aquí incluyen
errores en el posicionamiento del paciente y errores en la posición y forma del blanco. Los
errores aleatorios, de forma similar a los sistemáticos pueden referirse a cierta población de
pacientes o a errores individuales del paciente:
● Error debido a cambios del blanco intrafracción del tratamiento.
● Error debido a cambios del blanco interfracción de tratamiento.
● Errores impredecibles en el posicionamiento del paciente.

Figura 2. Efectos de los errores aleatorios sobre la distribución de dosis.

2. Estrategias de corrección “offline” y “online”
La verificación del posicionamiento y de la anatomía del paciente es posible gracias a la
adquisición de imágenes antes de la entrega del tratamiento. Este proceso es necesario para
asegurar la entrega de tratamiento de forma exacta. En dicho proceso se realiza una
comparación de las imágenes de referencia y las adquiridas antes de la entrega de la
fracción actual de tratamiento. Siguiendo esta metodología pueden distinguirse dos tipos de
corrección geométrica:
● Corrección offline.
● Corrección online.

2.1. Corrección offline:

Analiza la precisión del posicionamiento tiempo después de que el tratamiento ha sido
entregado. Las coordenadas de posición de la camilla no son modificadas hasta varias
fracciones del tratamiento posteriores a la de la adquisición de la imagen de verificación. Se
calculan los errores sistemáticos y aleatorios, pero únicamente los errores sistemáticos son
corregidos dejando sin posibilidad de corrección a los errores aleatorios. Una desventaja
fundamental de la corrección offline es que se basa en la suposición de que las imágenes de
la primera semana representan la estructura anatómica del paciente durante todo el
tratamiento.
 2.2. Corrección online:
Exige el análisis y la corrección de las coordenadas de la camilla antes de la entrega de la
fracción de tratamiento en la cual fue adquirida la imagen de verificación. La adquisición
de imágenes permite corregir los errores sistemáticos y aleatorios para esa sesión de
tratamiento. La corrección online debe ser realizada inmediatamente después de la
adquisición de imagen debido a que el paciente puede cambiar de posición al cabo de
algunos minutos. Con la corrección online es posible estimar y corregir los errores
aleatorios (de la fracción de tratamiento donde se adquirió imagen) y sistemáticos.
2.3. Inmovilizadores:
Para adquirir imágenes que sirvan como referencia durante el curso del tratamiento resulta
necesario reducir la posibilidad de que el paciente realice movimientos para evitar que estos
conduzcan a errores geométricos en los tratamientos.
El posicionamiento adecuado de los pacientes requiere dispositivos de inmovilización
específicos por patologías. Estos pueden ser barras indexadoras, máscaras
termomoldeables, descansacuellos, entre otros.

Figura 1: inmovilizadores. a). Barra indexadora y marco inmovilizador. b).

Descansacuellos sobre el marco inmovilizador. c). Máscara
termomoldeable. d). Descansa piernas y baja hombros
3. IGRT FUNDAMENTO
Inexactitud: Hace referencia a errores sistemáticos, simulaciones y delineaciones al blanco
inadecuadas y movimientos de órganos predecibles.
Imprecisión: Son errores al azar (probables) y movimientos de órganos impredecibles.
Incertidumbre: El proceso de planificación y tratamiento con radioterapia externa incluye
una serie de incertidumbres geométricas inherentes a dicho proceso. Las principales fuentes
de estas incertidumbres son:

1. Las inexactitudes en la delineación de los volúmenes

2. Los movimientos internos y externos del paciente
3. Las incorrecciones en el posicionamiento

3.1. PET / TC EN IGRT

El uso de la fusión de imágenes multimodal y la introducción de trazadores PET-CT más
sensibles y específicos pueden ayudar aún más a la definición del objetivo. Además, el
potencial para predecir el resultado temprano o incluso detectar la recurrencia temprana del
tumor, puede permitir la adaptación de la intervención en pacientes con cáncer. La
convergencia de un volumen biológico diana, y quizás tumores de perfil genético,
molecular y tumoral multi-trazador probablemente será vital en la selección del tratamiento
del cáncer. No obstante, se fomenta la experiencia clínica prospectiva con los resultados y
debe ampliarse para aprovechar por completo los beneficios de la IGRT. y la introducción
de trazadores PET-CT más sensibles y específicos puede ayudar aún más a la definición del
objetivo. Además, el potencial para predecir el resultado temprano o incluso detectar la
recurrencia temprana del tumor, puede permitir la adaptación de la intervención en
pacientes con cáncer. Y la introducción de trazadores PET-CT más sensibles y específicos
puede ayudar aún más a la definición del objetivo. Además, el potencial para predecir el
resultado temprano o incluso detectar la recurrencia temprana del tumor, puede permitir la
adaptación de la intervención en pacientes con cáncer. 
3.2. USO DEL IGRT
La radioterapia guiada por imagen por su extremada precisión resulta idónea para tumores
que implican órganos en movimiento, ya que continuamente se está analizando y
contrarrestando la situación del tumor con imágenes previas.
  Cáncer de pulmón: Ayuda a diferenciar entre atelectasia y tumor, resultado en
volúmenes más pequeños y exactos.

Pequeños y exactos

3.3. PET / CT CON F18

Cáncer de cabeza y cuello: La valoración de la respuesta al tratamiento y en la detección o
confirmación de recidivas; impacto terapéutico a través de su aportación en la planificación
del tratamiento radioterápico. Permite caracterizar si las alteraciones estructurales son
debidas al tumor, a secuelas de tratamientos

 previos o a otros procesos biológicos. Por tanto, la PET proporciona

información adicional y complementa las TDC.
  Cáncer de esófago: En el proceso de estadificación la ventaja más
importante de la tomografía por emisión de positrones (18 F-FDG PET/CT)
es su capacidad para detectar metástasis sistémicas, ofreciendo cambios
en la terapia en aproximadamente un tercio de los pacientes ya que estos
casos no son elegibles para manejo quirúrgico.

4. TIPOS DE IMÁGENES
 iViewGT – 2D: Es un sistema electrónico para la obtención de imágenes en
radioterapia. Adaptado al acelerador lineal Elekta, captura imágenes
portales que pueden ser vistas, impresas y almacenadas para un posterior
análisis.
 Volumeview: (Modo de volumen), Imágenes en 3D volumétricas.
 MotionView: (Modo de secuencia), Imágenes en 2D en tiempo real. 
  PlanarView: (Modo de imagen única). Está diseñado para proporcionar
imágenes 2D de alta calidad.
4.1. SISTEMA DE IGRT MONTADO EN GANTRY
En los Linac modernos, los generadores y los detectores de rayos x de KV y
detectores de MV están montados sobre tres brazos extensibles al gantry. La
fuente de tratamiento de megavoltaje y el generador de rayos x de kilo voltaje
adherido emiten fotones que se transmiten a través del paciente y son recibidos
por sus detectores correspondientes.
Se muestra los brazos detectores KV, MV y la fuente de KV. a) Brazo fuente de
KV. b) Brazo detector de KV y c) Brazo detector de MV.
4.2. SISTEMA DE IMÁGENES PLANARES CON MV
Los dispositivos de imágenes portales electrónicos (EPIDs), montados en el
acelerador, son los responsables de recibir un haz de MV y generar las imágenes
con el. Los detectores cuentan con una matriz de 2048 X 2048 pixeles y área de
cobertura de 43 cm X 43 cm y un tiempo de adquisición máximo de 20 fps.
Es natural pensar que los disparos de MV que se usan sólo para la generación
de imagen resultan en dosis adicional de MV entregada al paciente y al sitio a ser
tratado. Por ello, aunque la energía de los haces que utiliza el Linac para generar
imágenes van desde 2,5 MV, a 4-20 x, se prefiere usar las más bajas desde el
punto de vista de radioprotección. Otra ventaja es que el potencial de 2.5 MV
permite mejorar la razón contraste ruido y el contraste en el tejido blando
comparado con los haces de 6 MV.
Debido a la energía usada para la formación de imágenes, los rayos x de KV
ppresentan algunas caracteristicas disitintas a la de los MV, por su naturaleza
propia. Con MV existe una dispersión compton predominante, que resulta en
contraste empobrecido de tejidos blandos, limitando la observación de los puntos
de referencia con alto número atómico. Por consiguiente, resulta en menor
susceptibilidad a artefactos metálicos, tales como implantes de cadera. Las
imágenes genradas con KV mejoran la resolución espacial y contraste. Además,
presentan buena visibilidad de tejido blando a dosis más bajas y permiten una
menor variabilidad interobservador. La interacción predominante en la generación
de imagen KV es el efecto fotoeléctrico. Debido a las diferencias de interacción
entre fotones KV y MV conla materia se presenta una complejidad en la
comparación del detrimento total causado por cada una de las modalidades.

5. TOMOTERAPIA
Es una técnica de tratamiento rotacional, en la que se administra la radiación
usando un haz estrecho en forma de abanico, fan-beam, que gira alrededor del
paciente y su intensidad se modula de manera diferente para diferentes intervalos
angulares.

Tomoterapia un haz estrecho en forma de abanico gira alrededor del paciente,

modulando su intensidad para diferentes intervalos angulares.

5.1. TOMOTERAPIA HELICOIDAL

Se comenzó a desarrollar en la Universidad de Wisconsin en el año 1993, el
primer paciente se trató en el 2002, el equipo lo comercializa Tomotherapy
Inc (Madison, WI, USA) con el nombre de Tomotherapy Highly Integrated
Adaptive Radiotherapy (HI-ART). Se puede describir como una combinación de un
CT helicoidal con un acelerador lineal. Su diseño se aparta del de un acelerador
convencional y nos recuerda más a un equipo de tomografía axial computarizada,
un gantry en forma de Donut y en su interior un acelerador lineal compacto que
puede girar continuamente, y que genera un haz de RX de energía nominal de
6MV. El haz se colima en forma de abanico, su anchura puede ser de 1 - 2,5 ó 5
cm; lateralmente la fluencia se puede modular mediante un colimador multiláminas
binario, compuesto por 64 hojas de espesor nominal 6,25 mm en isocentro. Las
hojas operan de manera binaria, es decir con dos posiciones, completamente
abierto o completamente cerrado. La modulación de intensidad se consigue
variando la fracción de tiempo en el que las diferentes hojas están abiertas. El
acelerador irradia y gira a una velocidad constante mientras la mesa y paciente se
desplazan longitudinalmente hasta completar la irradiación del volumen blanco.

CONCLUSIÓN
 Este trabajo ha permitido caracterizar sistema de IGRT y determinar los
parámetros fundamentales para optimizar los protocolos de IGRT. La
separación por patologías realizada ha indicado que las variabilidades en
la colocación dependen de la localización del tratamiento