Dr.

Alejandro Blanco Saboro UCR 2013

Multidisciplinario en la mayora de casos. En trminos generales la ciruga y la radioterapia son tratamientos de control local/locorregional, mientras que la quimioterapia es para un tratamiento sistmico de la enfermedad.

De Vita et al. Cancer Principles and Practice of Oncology. 8va Edicion.

Induccin: Tratamiento primario en aquellos pacientes que se presentan con una enfermedad avanzada o diseminada para la cual no existe otro tratamiento. En neoplasias hematolgicas es la QT administrada para inducir una remisin, y la Consolidacin es la QT administrada una vez que se logra la remisin.
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Tratamiento inicial en pacientes con enfermedad limitada, pero con dificultad de un control local con el tratamiento definitivo. Se administra como primer paso, en la mayora de veces para reducir el tamao tumoral antes del tratamiento principal que generalmente consiste en ciruga.
Ejemplo: Quimioterapia Neoadyuvante en Ca

de mamaDeavanzado, Quimio/radio en Ca de Vita et al. Cancer Principles and Practice of Oncology. 8va Edicion.

Tratamiento adicional contra el cncer que se da despus del tratamiento primario para bajar el riesgo de recurrencia tanto local o sistmico
Intensin de destruir la enfermedad

microscpica y prevenir una reaparicn.

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Administracin combinada de dos modalidades de tratamiento. QT/RT RT/Hormonoterapia.

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Ciruga Oncolgica

Hormonal

Radioterapia

Inmunoterapia

Quimioterapia

Representa el tratamiento ms antiguo contra el cncer.

El primer debate sobre un tratamiento

oncolgico fue encontrado en un papiro, 1600 aos D.C.

Hasta dcadas recientes represent la nica posibilidad de un tratamiento oncolgico curativo. Avances en las tcnicas y la mejor comprensin de los patrones de diseminacin han conllevado a mejorar
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La era moderna de la ciruga para inicia a partir de 1809 cuando Ephaim McDowell removi un tumor de ovario de 22 libras en Ms. Jane Todd Crawford, quien sobrevivi 30 aos despus de la ciruga. Mejoras en la RT y en QT pueden controlar mejor la enfermedad microscpica y con estos disminuir la magnitud de la ciruga.
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1809 1860-1890

Ephrain McDowell Alberth Theodore Billroth William Stwart Halsted Hugh Youn Ernest Wertheim A.O. Whipple

Ciruga Abdominal Electiva Primera Gastrectoma-Laringectomaesofagectoma Mastectoma Radical Prostatectoma Radical Histerectoma Radical Pancreatoduodenectoma.

1890 1904 1906 1935

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 1-

Prevencin del Cncer.

2-Diagnstico. 3-Tratamiento

para el Cncer.

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En situaciones de alto riesgo oncolgico:

Congnitas o Genticas, la ciruga previene el desarrollo de

malignidades.

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Adquisicin del tejido para el diagnstico. Tcnicas:

Biopsia por aspiracin (BAAF).

Biopsia por aguja o Core (BAG).

Biopsia Incisional. Biopsia Excisional.

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El trayecto de la aguja o la cicatriz deben de localizarse en un lugar donde pueden ser removidos con la ciruga definitiva. Evitar contaminar nuevos tejidos durante el procedimiento. Los hematomas pueden llevar a una diseminacin, la hemostasia es muy importante. Obtener el tejido adecuado para la valoracin patolgica.
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Orientacin del espcimen de la biopsia. Colocacin de clips radiopacos al lecho durante la biopsia.

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Puede ser simple si la enfermedad es rgano confinada. La extensin de la reseccin quirrgica debe incluir reas de diseminacin regional.
Reseccin en bloque.

El tratamiento quirrgico oncolgico puede dividirse en 6 reas:

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Tratamiento Oncolgico Quirrgico:

Tratamiento del cncer como terapia local. Ciruga para disminuir la masa Bulky
Citorreduccin.

Ciruga para la reseccin de metstasis. Ciruga en Emergencias Oncolgicas. Ciruga Paliativa. Ciruga para reconstruccin y rehabilitacin.
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Tres desafos en el tratamiento definitivo de tumores slidos:

Identificacin exacta de los pacientes que

pueden ser curados con un tratamiento local, balance entre la cura y la morbilidad en la calidad de vida. Que la ciruga definitiva abarque un margen suficiente de tejido normal. Disponibilidad de tratamientos adyuvantes para que la ciruga sea menor.
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Herramienta principal de los onclogos clnicos. Descubiertos en 1940-1950 Paul Ehrlich: Descubre tratamiento contra el cncer y lo llama Quimioterapia. El desarrollo de combinaciones de QT en nios, para el tratamiento de leucemias, LH avanzados y linfomas de clulas B, en los aos 60 demostraron terapias curativas para pacientes con
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Los agente alquilantes representan la primera clase de QT en ser usada en la clnica. Durante ambas guerras mundiales, existi un gas secreto en el programa de USA que fue aplicado: Gas Mostaza, causaba aplasia medular e hipoplasia linfoide. Dicha experiencia llev a hacer el primer uso clnico del gas mostaza en pacientes con LNH en 1942, subsecuente al tratamiento se presentaba una dramtica regresin.
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Al mismo tiempo Sidney Forber report que el cido flico tena efectos significativos en la proliferacin de leucemias en nios con leucemia linfoblastica, esto conllev a la elaboracin de drogas que inhibieran el metabolismo celular de los folatos. Con esto inicia la era de la Quimioterapia contra el cncer.
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Los agentes antitumorales tradicionales han sido citotxicos con efectos secundarios a menudo graves. El progreso de la medicina molecular ha permitido el desarrollo de nuevos agentes que se dirigen contra mecanismos ms especficos de cada enfermedad. La tendencia actual va dirigida hacia los frmacos orales, con menor toxicidad y la utilizacin de otros frmacos de apoyo.

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El desarrollo de potentes agentes antiemticos y antibiticos de amplio espectro han permitido pautas de tratamiento con citotxicos contra el Cncer antes no permitidos.

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1) Tratamiento primario de induccin para la enfermedad avanzada o en los cuales no hay otras opciones de tratamiento. 2)Tratamiento primario o neoadyuvante en pacientes con enfermedad localizada para quienes los tratamiento locales (Ciruga-Rt o ambas) son inefectivas por si solas.
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3) Tratamiento adyuvante. 4) Tratamiento concurrente con otros mtodos de tratamiento. 5) Instilacin directa en sitios santuario.

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Con raras excepciones, una nica drogas y dosis clnicamente favorables son capaces de curar cncer. 1960-1970 Combinacin de regmenes fueron desarrollados. Fueron efectivos inicialmente en leucemias y linfomas. Posteriormente se extendieron a tumores slidos.
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En trminos generales los citotxicos van dirigidos actuar en el ciclo celular, apoptosis, replicacin, transcripcin y reparacin del ADN.

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Jnson, J et al. Revisin de tratamientos Oncolgicos. en Economa de la Salud. Volumen 6, Nmero3.

El potencial Diagnstico y Teraputico de las radiaciones ionizantes ha surgido en los ltimos 100 aos. Wilhem Roetgen en 1895 descubre los rayos X Emil Grubbe: Unos de los ms tempranos ejemplos de la terapia con RX para el tratamiento de un Ca de mama ulcerado, en enero de 1896.
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A diferencia de la Ciruga Oncolgica que se centra en estados tempranos, o de la Quimioterapia que se centra en estados avanzados o tardos. Oncologa radioterpica abarca el espectro completo en la oncologa.

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Esta disciplina comprende conocimientos de la radiobiologa y la fsica de las radiaciones. Adems formacin en aspectos tericos y prcticos de la proteccin radiolgica, agentes antineoplsicos, manejo de toxicidades, del dolor y cuidado paliativo. La formacin para el clnico incluye tratar neoplsicas desde 2 mm en una cuerda vocal o de 20 cm en un sarcoma de tejidos blandos, ambos con intencin
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La accin biolgica de la radioterapia se basa en que la radiaciones ionizantes presentan la capacidad de producir Radicales libres al interaccionar con la materia, estos daaran el ADN de los cromosomas. Otra modalidad de accin es por el dao directo al ADN
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Ms del 50% de los pacientes con Neoplasias (sin contar piel) recibirn tratamiento con RT durante el curso de la enfermedad. Las dosis en radioterapia se optimiza tratando de maximizar el control tumoral y produciendo una toxicidad aceptable. Tambin la dosis depender de la histologa, volumen y el uso de agentes modificadores.
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La RT sola frecuentemente es utilizado con intento curativo. La decisin entre tratamiento con ciruga o QT y Radioterpia implica factores propios de la enfermedad o del paciente.

De Vita et al. Cancer Principles and Practice of Oncology. 8va Edicion.

Interferir con la produccin de hormonas o bloquear su accin a travs de frmacos se ha convertido en una importante terapia. Tamoxifeno fue el primer agente hormonal empleado y es el nico agente aprobado por la FDA en la prevencin en mujeres premenopusicas, del ca in situ y del ca de mama operado RE positivo. Tratamientos de eleccin en Ca de mama y Ca Prstata.
De Vita et al. Cancer Principles and Practice of Oncology. 8va Edicion.

Terapia Ablativa: Se basa en la extirpacin de rganos endcrinos. Ejemplo: la ooforectoma y oorquiectoma quirrgica o qumica. Terapia aditiva: Administracin de sustancias exgenas que modifican el ambiente tumoral. Ej. Estrgenos en el Ca de prstata glucocorticoides en malignidades hematolgicas.
Jnson, B et al. Revisin de tratamientos Oncolgicos. Economa de la Salud. Volumen 6 Nmero 3.

Terapia Competitiva: Impiden la accin de determinadas sustancias bloqueando los receptores. Ejemplo: Tamoxifeno, antiandrgenos.

Jnson, B et al. Revisin de tratamientos Oncolgicos. Economa de la Salud. Volumen 6 Nmero 3.

Un reciente progreso en el entendimiento de la inmunologa celular y de sus interacciones con los tumores combinado a los avances tecnolgicos han llevado al desarrollo de efectivas terapias basadas en este principio. Acta en blancos como las protenas escenciales para la supervivencia del cncer, metstasis, caractersticas cuantitativas y cualitativas de las
De Vita et al. Cancer Principles and Practice of Oncology. 8va Edicion.

Genes mutantes que alteran la funcin celular llevndola a un crecimiento descontrolado, inhibicin de la apoptosis o invasin a otro rgano. Sobreexpresin de factores de crecimiento o de sus receptores. Alteracin de la angiognesis. Mecanismos antiapoptticos que antagonizan la muerte celular.
De Vita et al. Cancer Principles and Practice of Oncology. 8va Edicion. Bruce et al.Harrison Manual of Oncology.

Inapropiada expresin de la telomerasa llevando a efectos antiapoptticos. Aumento del crecimiento celular por aumento de la actividad de las vas de sealizacin, adems de inhibicin de la apoptosis, invasin y metstasis.

De Vita et al. Cancer Principles and Practice of Oncology. 8va Edicion. Bruce et al.Harrison Manual of Oncology.

Jnson, B et al. Revisin de tratamientos Oncolgicos. Economa de la Salud. Volumen 6 Nmero 3.

Los agente blanco incluyen:

Anticuerpos monoclonales. Agentes de Molculas pequeas.

Pptidomimticos.
Vacunas. Oligonucletidos antisentido.

De Vita et al. Cancer Principles and Practice of Oncology. 8va Edicion. Bruce et al.Harrison Manual of Oncology.

Dos grupos principales de agentes que han demostrado eficacia:

Anticuerpos Monoclonales contra los factores

de crecimiento o sus receptores. Frmacos de Molcula pequea que bloquean la tirosn quinasa

Jnson, B et al. Revisin de tratamientos Oncolgicos. Economa de la Salud. Volumen 6 Nmero 3.

EGFR: Receptor del factor de crecimiento, incluye el HER-2 neu VEGF: Receptor del factor de crecimiento endotelial. Angiognesis. PDGF: Receptor del factor de crecimiento derivado de plaquetas

Jnson, B et al. Revisin de tratamientos Oncolgicos. Economa de la Salud. Volumen 6 Nmero 3.

Her-2 neu Receptor sobreexpresado en Ca de mama: Trastuzumab. EGFR: Erlotinib, inhibidor de la tirosn quinasa til en Ca de Pulmn BCR-ABL Cromosoma Philadelphia: Imatinib. Inhibe su actividad

Jnson, B et al. Revisin de tratamientos Oncolgicos. Economa de la Salud. Volumen 6 Nmero 3.

Bruce et al.Harrison Manual of Oncology. McGrawwHill.

Bruce et al.Harrison Manual of Oncology. Mc GrawHill.

Jnson, B et al. Revisin de tratamientos Oncolgicos. Economa de la Salud. Volumen 6 Nmero 3.