Diagnóstico por imagen de la patología benigna de la pelvis

femenina: hallazgos con ecografía, HSG, TC Y RM.

Poster No.: S-0613

Congress: SERAM 2012
Type: Presentación Electrónica Educativa
Authors: 1 1
I. Romero Novo , V. Medina Iglesias , M. Esteba Bech de
2 1 1 3
Careda , E. Castillo Garrido , E. Merino Pena , S. Orlando ;
1 2 3
Barcelona/ES, Terrassa/ES, Terrassa (Barcelona)/ES
Keywords: Ultrasonidos, TC, RM, Genital / Aparato reproductor femenino,
Emergencia, Abdomen
DOI: 10.1594/seram2012/S-0613

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Objetivo docente

-Presentar una amplia variedad de patología benigna ginecológica, su forma de

presentación típica y atípica con diferentes técnicas de imagen: Ecografia, HSG, TC y
RM.

-Mostrar patología ginecológica benigna durante el embarazo mediante ecografia y RM.

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Revisión del tema

INTRODUCCIÓN

La patología ginecológica benigna tiene una elevada prevalencia y constituye una de

las causas más frecuentes de consulta médica tanto ambulatoria como urgente. Los
síntomas son muy variados, desde dolor pélvico, síntoma más frecuente y inespecífico
hasta shock hipovolémico por ruptura de un embarazo ectópico. En ocasiones los
hallazgos pueden detectarse de forma incidental.

Una exhaustiva historia clínica (edad, fase del ciclo menstrual…), un análisis de
laboratorio (hemograma, marcadores tumorales, prueba de embarazo, etc.) y una
estrecha relación con el servicio de ginecología son esenciales para poder correlacionar
los hallazgos en las diferentes técnicas de imagen. A menudo la patología benigna
puede simular malignidad, por lo que es importante conocerla y así poder evitar errores
diagnósticos.

La ecografía (abdominal y transvaginal) es la técnica de elección en el diagnóstico inicial

y permite, en un gran porcentaje de casos, establecer el diagnóstico. Sin embargo,
cuando la ecografía no es concluyente, podemos recurrir a otras técnicas de imagen
como la TC en los casos urgentes, por ser una técnica rápida y accesible o bien la RM
o la histerosalpingografía, en la patología no urgente.

Presentamos una amplia variedad de patología benigna ginecológica, sus

manifestaciones típicas y atípicas con diferentes técnicas de imagen.

PATOLOGÍA GINECOLÓGICA BENIGNA

LESIONES QUÍSTICAS NO TUMORALES

QUISTES FUNCIONALES

Son aquellos que se originan por fallos en la maduración del óvulo, en la ovulación
o en la regresión del cuerpo lúteo. Se distinguen tres tipos: quiste folicular, quiste
de cuerpo lúteo y quiste hemorrágico.

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- Quiste Folicular

Los quistes foliculares son las estructuras quísticas más frecuentes que podemos
encontrar en ovarios sanos. Se originan cuando se produce un fallo en la expulsión
del óvulo del folículo dominante, por lo que es más frecuente detectarlos en mujeres
premenopáusicas. También pueden visualizarse en el periodo fetal y durante la
perimenopausia, como consecuencia de una elevación de los niveles de estrógenos.
Hablamos de quiste folicular y no de folículo cuando el tamaño de este es superior a 3
cm. Este tipo de quistes se suelen descubrir de forma incidental y se resuelven de forma
espontánea en uno o dos ciclos. La persistencia de los mismos durante varios ciclos
plantea el diagnóstico diferencial con neoplasias quísticas de ovario. En la ecografía se
presentan como masas anecoicas de pared fina sin septos ni polos sólidos. En la TC
aparecen como masas homogéneas, hipodensas de pared fina (Fig. 1 on page ),
sin captación de contraste. En RM se comportan como quistes simples. En ocasiones
pueden romperse o sangrar dando lugar a una clínica aguda.

- Quiste del Cuerpo Lúteo

Los quistes del cuerpo lúteo se originan cuando hay falta de regresión o sangrado
excesivo del cuerpo lúteo después de la ovulación. Suelen ser únicos y su tamaño oscila
entre 2,5 y 6 cm. Si el diámetro del quiste es inferior a 2,5 cm se considera que se trata
de un cuerpo lúteo normal (Fig. 2 on page 17). A diferencia de los quistes foliculares,
los quistes del cuerpo lúteo presentan una pared más gruesa, irregular e hipervascular
que estos. En ecografía Doppler la vascularización periférica se conoce como "anillo
de fuego o corona vascular". En la TC se presenten como nódulos hipodensos en el
interior del ovario con pared hipercaptante (Fig. 3 on page 18). Pueden presentar,
aunque no siempre, cierto grado de hemorragia, por lo que en estos casos se muestran
hiperintensos en las secuencias T1 y simulan endometriomas. En ocasiones pueden
romperse y originar una clínica de abdomen agudo (Fig. 4 on page 19).

-Quiste Hemorrágico

Tanto los quistes foliculares como los del cuerpo lúteo pueden sangrar y dar lugar a un
quiste hemorrágico. El sangrado puede ser asintomático y descubrirse de forma casual
al realizar una prueba de imagen, o bien originar una clínica aguda. Generalmente suelen
ser únicos y desaparecen en uno o dos ciclos a diferencia de los endometriomas que
persisten. En ecografía se visualizan como masas heterogéneas con ecos en su interior y
cierto grado de refuerzo posterior (Fig. 5 on page 20). En RM suelen ser hiperintensos
en las secuencias T1 con o sin supresión grasa, hipointensos en T2 y no se realzan tras
la administración de contraste.

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QUISTES PARAOVÁRICOS

Los quistes paraováricos no derivan del ovario si no del tejido mesotelial,

paramesonéfrico o mesonéfrico, por lo que se localizan típicamente en el
mesosalpinx o ligamento ancho. La visualización de ambos ovarios normales y la
estabilidad de la lesión durante las diferentes fases del ciclo menstrual es la clave
para su diagnóstico. Ecográficamente se presentan como quistes uniloculares de
pared fina. En la TC simulan quistes funcionales. En la RM se comportan como los
quistes simples, hipointensos en T1 y hiperintensos en T2 sin captación periférica
de contraste. Generalmente son asintomáticos. En raras ocasiones estos quistes
pueden ser causa de dolor abdominal agudo por ruptura, torsión o sangrado.

QUISTES DE INCLUSIÓN PERITONEAL

Los quistes de inclusión peritoneal también se denominan peudoquistes

peritoneales (según los anatomopatólogos) o síndrome adherencial (según los
ginecólogos). Se originan como consecuencia de un fallo en la reabsorción del
líquido peritoneal que se produce en los ovarios de mujeres premenopáusicas
y que además presentan adherencias pélvicas, secundarias a cirugía previa,
traumatismos, enfermedad inflamatoria pélvica, endometriosis, etc. El líquido se
acumula porque el peritoneo dañado no lo puede reabsorber y se forma una
masa quística que puede englobar al ovario. En función del grado de adherencias
la masa será más o menos compleja por lo que el diagnóstico diferencial se
plantea con quistes paraováricos, hidrosalpinx e incluso con tumores quísticos
del ovario (Fig. 6 on page 21). Tanto en la ecografía como en la RM se comportan
como lesiones quísticas simples o multitabicadas con paredes finas o engrosadas
difíciles de distinguir de otras entidades.

LESIONES QUÍSTICAS TUMORALES

TERATOMA

El 96% de los teratomas son teratomas quísticos maduros, también llamados

quistes dermoides. El teratoma quístico maduro es el tumor benigno de ovario más
frecuente en la infancia y en mujeres de < 45 años. Puede ser bilateral en el 15-20%
de los casos. Deriva de las células germinales pluripotenciales y se compone
de tejidos procedentes de las 3 capas germinales (endodermo, mesodermo y
ectodermo) por lo que puede contener huesos, dientes, pelos, cartílago, piel,

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músculo y grasa entre otros componentes. La mayoría de quistes dermoides son
asintomáticos. La complicación más frecuente es la torsión del ovario por el tumor,
la cual determina una clínica aguda. El aspecto en las diferentes técnicas de
imagen es muy variado en función del porcentaje de elementos que lo constituyan.
Ecográficamente encontramos dos formas de presentación características: masa
quística con un nódulo hiperecogénico en su interior (nódulo de Rokitansky)
constituido por pelos, calcificaciones o hueso (Fig. 7 on page 22) y masa
quística compleja con septos y polos sólidos en su interior. La clave diagnóstica
está en detectar por TC o RM la presencia grasa en el interior de la lesión. En raras
ocasiones este tumor benigno puede malignizar.

CISTOADENOMA

El cistoadenoma representa el 50% de los tumores benignos del ovario. Se

distinguen dos tipos: cistoadenoma seroso y cistoadenoma mucinoso.

El cistoadenoma seroso se puede diferenciar del cistoadenoma mucinoso en que suele

ser una lesión quística de tamaño variable, unilocular o bilocular, con paredes finas.
Hasta un 20% de los casos puede ser bilateral. En cambio el cistoadenoma mucinoso
suele ser de mayor tamaño y más frecuentemente multiloculado, aunque de paredes
finas también. Es bilateral solo en un 5% de los casos. En ecografía se presentan como
masas quísticas con uno o múltiples septos finos o alguna pequeña proliferación papilar.
En la TC se presentan como lesiones hipodensas de paredes finas, uniloculadas o
multiloculadas (Fig. 8 on page 23). En la RM se presentan como lesiones quísticas
uni o multiseptadas pudiendo variar su intensidad en función si están complicados, han
sangrado. El cistoadenoma mucinoso en función de los septos y la cantidad de mucina
que contenga puede presentar un aspecto característico, aunque no patognomónico "en
vidriera".

LESIONES SÓLIDAS TUMORALES

LEIOMIOMA

Los leiomiomas también denominados miomas son los tumores más frecuentes
del aparato genital femenino. Son tumores benignos que crecen a expensas
de la capa muscular del útero. Afectan a un 20% de las mujeres de >30a. Su
aparición y crecimiento está favorecida por los estrógenos. Según su localización
distinguimos miomas subserosos, intramurales y submucosos. Los miomas
submucosos improntan en la cavidad endometrial y pueden confundirse con

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lesiones endometriales en la HSG (Fig. 9 on page 24). Los miomas subserosos
pediculados pueden simular neoplasias sólidas de ovario (Fig. 10 on page 25).
La imagen de los miomas es muy variable en función de los diversos cambios
histopatológicos que pueden presentar: degeneración (hialina, quística, mixoide
y roja), hemorragia, necrosis y calcificación. Las manifestaciones clínicas de
los miomas son muy variadas, pueden ser asintomáticos, producir metrorragias,
anemia, etc. Ocasionalmente pueden presentar una clínica de abdomen agudo
por torsión o degeneración roja. La torsión es más frecuente en los miomas
subserosos. La degeneración roja consiste en un infarto hemorrágico masivo
del mioma secundario a la obstrucción del drenaje venoso periférico. Este
tipo de degeneración es más frecuente durante el embarazo o con el uso de
anticonceptivos orales. En RM cuando el mioma ha sufrido una degeneración roja
se presenta como una masa heterogénea hiperintensa, con un halo hipointenso
en las secuencias T2. En las secuencias T1 este halo será hipointenso si la
hemorragia es aguda o hiperintenso si la hemorragia es subaguda. En ninguna
secuencia se visualizará captación de contraste (Fig. 11 on page 26).

Los miomas sin los cambios histopatológicos anteriormente descritos se

presentan en ecografía como masas hipoecoicas sólidas y en RM se presentan
típicamente como masas de bordes bien definidos, hipointensos respecto al
miometrio en las secuencias T2 y con intensa captación de contraste.

FIBROMA, TECOMA Y FIBROTECOMA

Son los tumores sólidos más frecuentes del ovario. Aunque el concepto de masa
sólida y componente sólido en los tumores de ovarios es criterios de malignidad, el
fibroma, el tecoma y el fibrotecoma son la excepción. Los tecomas y fibrotecomas
pueden liberar estrógenos por lo que pueden asociarse a hiperplasia endometrial y
carcinoma de endometrio. En ecografía se presentan como lesiones inespecíficas,
heterogéneas con refuerzo acústico posterior. En la TC se presentan como masas
sólidas con escasa captación (Fig. 12 on page 27). Por RM característicamente
son hipointensos en las secuencias T2 y con señal intermedia o hipoinensos en
T1. Tras la administración de contraste no presentan captación o esta es leve
debido al alto contenido en colágeno. El diagnóstico diferencial de estos tumores
se establece con los miomas subserosos. Un signo clave que apoya el diagnóstico
de mioma subseroso es la visualización de vasos con vacío de señal entre el
miometrio y la masa ("flow void sign"). Una forma rara de presentación es el
síndrome de Meig (ascitis y derrame pleural asociado a tumores benignos del
ovario).

ENDOMETRIOSIS

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La endometriosis consiste en la presencia de tejido endometrial (estroma y glándulas),
fuera de la cavidad endometrial. Esta entidad solo afecta a mujeres en edad reproductiva.
Según su localización distinguimos: endometrioma si el tejido endometrial se localiza
en el ovario, adenomiosis si el tejido endometrial se localiza en el miometrio y
endometriosis profunda cuando el tejido endometrial ectópico se localiza en cualquier
órgano intraabdominal que no sea el útero ni los ovarios.

Clínicamente se presenta en un contexto clínico de esterilidad o dolor pélvico crónico

aunque también puede manifestarse con otros síntomas según los órganos afectos e
incluso incidentalmente en mujeres asintomáticas. La ecografía es la técnica de elección
en el diagnóstico de endometriosis ovárica y vesical pero es la RM la técnica más
adecuada para valorar la extensión y la afectación de otros órganos.

-Endometrioma o Endometriosis ovárica

Constituyen la forma más frecuente de endometriosis. En un 30% de los casos la

afectación es bilateral. También se les conoce como "quistes de chocolate" debido al
aspecto macroscópico que presentan por sangrados cíclicos. Con las diferentes técnicas
de imagen su aspecto es muy variado ya que depende del momento del sangrado.
Son los "grandes simuladores" y debemos incluirlos en el diagnóstico diferencial de
prácticamente todas las lesiones quísticas anexiales. Ecográficamente la imagen típica
corresponde a un quiste con ecos finos en su interior y pequeños focos hiperecogénicos
en la pared (Fig. 13 on page 28), aunque esto no es patognomónico y puede
observarse en otras entidades. Otras formas de presentación son lesiones quísticas
simples que pueden confundirse con quistes foliculares, masas quísticas multiloculadas
con engrosamiento mural que pueden simular lesiones malignas e incluso masas
hiperecogénicas aparentemente sólidas que plantean el diagnóstico diferencial con
teratoma quístico u otro tipo de lesiones sólidas. En RM variaran su aspecto dependiendo
del momento en el que se produjo el sangrado y según la cantidad y organización de
los coágulos. Cuando la hemorragia es recurrente los endometriomas se presentan
típicamente como lesiones hiperintensas T1 con y sin supresión grasa e hipointensas
con degradado en T2 "T2 shading sing" (Fig. 14 on page 29). Los endometriomas
pueden romperse produciéndose paso de sangre a la cavidad pélvica lo que puede
originar adherencias en pelvis (Fig. 15 on page 30) y síndrome adherencial (Fig. 16
on page 31 y Fig. 17 on page 32).

-Adenomiosis

Se caracteriza por la presencia de tejido endometrial ectópico en el espesor del

miometrio y se asocia a una hipertrofia del tejido miometrial circundante. Puede ser
difusa, focal o presentarse como masa (polipoide, intramural o subserosa), en este

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caso se denomina Adenomioma. La adenomiosis puede diagnosticarse mediante
ecografía, RM y en algunas ocasiones mediante HSG. Ecográficamente la adenomiosis
tiene muchas formas de presentación: útero aumentado de tamaño, áreas hipoecoicas
intramiometriales de diferentes tamaños o incluso como quistes en miometrio. En la RM
la imagen típica de adenomiosis corresponde a un engrosamiento focal o difuso de la
línea de unión (mayor de 12 mm) en el interior del cual pueden visualizarse pequeños
focos hiperintensos en las secuencias T2 que corresponden a tejido endometrial ectópico
con dilatación glandular (Fig. 18 on page 33). Cuando el tejido endometrial ectópico
sangra, las secuencias T1 muestran áreas o focos hiperintensos. Otras formas de
presentación de la adenomiosis en RM son estriaciones y quistes miometriales. En la
HSG la adenomiosis puede manifestarse como imágenes de adición lineales o saculares
en la superficie de la cavidad endometrial (Fig. 19 on page 34). El adenomioma se
presenta en RM como una masa de bordes bien definidos cuya intensidad variará en
función del grado de sangrado y del tiempo de evolución (Fig. 20 on page 35).

- Endometriosis profunda

Se define como tejido endometrial ectópico que infiltra la superficie peritoneal penetrando
en el espacio retroperitoneal o en la pared de los órganos pélvicos > 5 mm. Según
la distribución de la lesiones distinguimos un compartimento anterior: vejiga urinaria,
uréteres pélvicos y serosa anterior de la pared uterina (plica vesicouterina) y un
compartimento posterior: fondo de saco de Douglas, serosa posterior de la pared
uterina, ligamentos uterosacros, tabique rectovaginal, recto y sigma (Fig. 21 on page
36). Las manifestaciones clínicas de la endometriosis profunda varían en función
de los órganos afectados. Cuando afecta a la vejiga urinaria tiene preferencia por la
pared posterior y la cúpula. Los síntomas suelen ser: dolor en hipogastrio, síndrome
miccional de larga evolución, hematuria cíclica (solo un 30%), etc. En la ecografía se
suele presentar como un engrosamiento mural focal o difuso que simula una neoplasia
de vesical (Fig. 22 on page 37). La edad de la paciente (mujeres en edad fértil) y la
presencia de hematuria o disuria cíclica son datos clave para sospechar el diagnóstico de
endometriosis vesical, aunque no siempre están presentes. Si la afectación es ureteral o
intestinal, la endometriosis puede ocasionar ureterohidronefrosis u obstrucción intestinal.
A excepción de la endometriosis vesical, la endometriosis profunda no suele visualizarse
por ecografía, en cambio la RM es muy sensible para detectarla. En RM, la endometriosis
profunda tiene diferentes formas de presentación: focos hiperintensos en las secuencias
T1 (traducen nódulos hemorrágicos), áreas hipointensas con pequeños focos quísticos
en T2 (traducen tejido endometrial ectópico con dilatación glandular) (Fig. 23 on
page 38) y áreas hipointensas de bordes espiculados que traccionan los órganos
adyacentes (corresponden a tejido fibrótico). Esta última forma de presentación puede
simular implantes peritoneales metastásicos o sobreestadificar procesos neoplásicos
concomitantes adyacentes (Fig. 24 on page 39).

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ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA (EPI)

La EPI consiste en la infección del tracto genital superior femenino (endometrio,

trompas y ovarios) secundaria a la infección de los genitales externos. Los gérmenes
implicados suelen serla Neisseria Gonorrhoeaeyla Chlamydia Trachomatis, aunque
entre un 30-40% son polimicrobianas. Otros gérmenes implicados que no debemos
olvidar son el Actinomyces Israelii y el Micobacterium Tuberculosis. Los factores de
riesgo que predisponen a la EPI son: promiscuidad sexual, nivel socioeconómico bajo,
uso de DIU e instrumentalización pélvica. La clínica es muy inespecífica y en ocasiones
muy leve. En cambio las complicaciones, si no se trata de forma precoz, pueden ser
muy graves: infertilidad, elevado riesgo de embarazo ectópico, recidiva y dolor pélvico
crónico. La ecografía es la primera técnica que debemos utilizar ante la sospecha
clínica de EPI. Los hallazgos ecográficos que podemos encontrar son: engrosamiento
del endometrio (endometritis), un aumento de tamaño de los ovarios (ooforitis), dilatación
tubular o en sarcacorcho de las trompas con o sin material ecogénico en su interior
(piosalpinx/hidrosalpinx) y en situaciones más graves puede formarse un absceso
tuboovárico. La TC se utiliza en casos de clínica dudosa o en casos diagnosticados que
no responden al tratamiento.

En la TC podemos visualizar hipercaptación del endometrio (endometritis),

engrosamiento e hipercaptación de la pared de las trompas (salpingitis) aumento de
tamaño de los ovarios con aspecto poliquístico (ooforitis) (Fig. 25 on page 40),
engrosamiento de los ligamentos uterosacros y aumento de densidad de la grasa pélvica.
En los casos de piosalpinx se visualiza dilatación de las trompas que adquieren una
morfología tubular o serpentiforme y que presentan material hipodenso en su interior e
hipercaptación de la pared. La TC identifica la presencia de abscesos tuboováricos con
mayor facilidad que la ecografía (Fig. 26 on page 41). La presencia de gas en este
tipo de abscesos no suele ser frecuente y su presencia puede orientar hacia un origen
no ginecológico del proceso. (Fig. 27 on page 42). Si no se realiza un tratamiento
a tiempo se pueden originar complicaciones posteriores como adherencias pélvicas y
síndrome adherencial, dolor pélvico crónico, esterilidad, etc. Una característica de la EPI
y de la endometriosis en fase crónica es la visualización del complejo tuboovárico en
una localización atípica, unido intimamente al útero o envolviendolo, constituyendo una
imagen "en trebol" ( Fig. 28 on page 43).

Si la EPI es producida por gérmenes como el Actinomyces Israelii o el M. tuberculosis

la infección puede ser clínicamente silente durante mucho tiempo y en el momento
del diagnóstico, el proceso puede simular una neoplasia maligna de ovario o tubo
digestivo. Los abscesos tuboováricos por Actinomyces se manifiestan como masas
sólidas o sólido-quísticas donde el componente sólido se realza de forma intensa o en
forma de pequeñas captaciones anulares tras la administración de contraste. La EPI por
Actinomyces suele asociarse a un importante componente inflamatorio-fibrótico pélvico

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que suele afectar al recto y sigma simulando un proceso neoplásico ( Fig. 29 on page
44 ).

El diagnostico de EPI se suele establecer con la historia clínica y la ecografía, aunque

en los casos en los que hay absceso tuboovárico que simula neoplasia de ovario la RM
puede ayudar en el diagnóstico ( Fig. 30 on page 45). El absceso tuboovárico se
caracteriza por presentarse como una masa quística de paredes gruesas e irregulares
hipointensas en T1 e hiperintensas en T2, que captan contraste.

El contenido del absceso puede ser ligeramente hiperintenso en T1 y en T2 debido a la

presencia de cierto componente hemorrágico o debris.

LESIONES VASCULARES

TROMBOSIS DE LA VENA OVÁRICA

La trombosis de la vena ovárica es una urgencia médica que puede presentarse

después del parto, de una cirugía o de un trauma pélvico, como complicación de
una EPI o de un tratamiento quimioterápico o bien secundaria a la presencia de un
tumor. Entre el 80-90% de los casos se afecta la vena ovárica derecha, esto puede
ser debido a que el flujo retrógrado de la vena ovárica izquierda prevenga el estasis
y la infección ascendente. El diagnóstico puede realizarse por ecografía, TC y RM
aunque es la TC la técnica de elección. La imagen tomográfica característica es la
de un defecto de repleción en el interior de la vena ovárica ( Fig. 31 on page 46).

SÍNDROME DE CONGESTIÓN PÉLVICA

El síndrome de congestión pélvica es una compleja enfermedad, mal

diagnosticada y poco conocida que afecta hasta un 10 % de las mujeres. No
se conoce bien su etiología y se caracteriza por la presencia de varices de
las venas ováricas y de otras venas de la pelvis (hipogástricas, pudendas,
etc.). Este síndrome se asocia frecuentemente a varices en las extremidades
inferiores y ovarios poliquísticos. Su principal síntoma es el dolor crónico en
la pelvis (>6 meses). Ecográficamente se observan venas pélvicas tortuosas
con un diámetro mayor de 5-6 mm, flujo lento y venas arcuatas miometriales
dilatadas que comunican con las venas varicosas de la pelvis. Por TC y RM
los criterios diagnósticos incluyen la presencia de venas pélvicas dilatadas y
tortuosas alrededor del útero y los ovarios (>4 mm) y dilatación de las venas

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ováricas (>8 mm) (Fig. 32 on page 47). En ocasiones puede verse afectación del
plexo venoso paravaginal.

TORSIÓN DE OVÁRIO

La torsión de ovario consiste en el cese total o parcial del aporte vascular al

ovario. El flujo sanguíneo pueda estar comprometido a pesar de detectarse señal
Doppler dentro del ovario. La ausencia de flujo sanguíneo dentro del pedículo
de la masa torsionada se ha relacionado con necrosis ovárica. La causa más
común de torsión de ovario es la presencia de masas quísticas anexiales, las
cuales se encuentran en 50 % de los casos. Es más frecuente la torsión del ovario
derecho que el del izquierdo. La torsión de ovarios normales, sin masas asociadas
puede ocurrir en niñas preadolescentes. El diagnóstico se basa principalmente
en la sospecha clínica. Los síntomas fundamentales son dolor, náuseas, vómitos,
leucocitosis y febrícula. Los hallazgos por imagen corresponden a un aumento de
tamaño del ovario (> 5cm) y la visualización de los folículos en su periferia (Fig.
33 on page 48) . La ecografía es más sensible que la TC en el diagnóstico de
torsión de ovario ya que visualiza estos hallazgos y puede detectar la presencia
o ausencia de flujo. En la TC el ovario torsionado se visualiza como una masa
heterogénea e hipocaptante de >5 cm y también identifica causa de la torsión.

PATOLOGÍA GINECOLÓGICA BENIGNA EN EL EMBARAZO

El embarazo es un periodo en el que se puede detectar la patología ginecológica benigna

anteriormente descrita. Pero hay un tipo de patología benigna propia del embarazo
que también debemos conocer: embarazo ectópico, endometrioma decidualizado,
luteoma del embarazo y quiste folicular solitario lutenizante del embarazo.

#EMBARAZO ECTÓPICO

Se define como embarazo ectópico a la implantación del óvulo fecundado fuera

de la cavidad uterina. En las últimas décadas se ha elevado su incidencia debido
al aumento de los factores de riesgo comola EPI, endometriosis, cirugía tubárica,
tratamientos de infertilidad y gestación en primíparas añosas. La localización más
frecuente del embarazo ectópico es la trompa (98%) y otras localizaciones menos
habituales son el intersticio (segmento miometrial de la trompa), el cérvix, las
cicatrices por cesárea, el cuerno uterino rudimentario y la cavidad abdominal.

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El hallazgo característico de embarazo ectópico es la visualización del saco
gestacional fuera de la cavidad endometrial. En la ecografía se manifiesta como
una pequeña estructura anecoica con un grueso anillo hiperecoico (Fig. 34 on page
49) y en la RM se manifiesta como una imagen nodular hiperintensa con una
pared gruesa en las secuencias T2 (Fig. 35 on page 50).

#ENDOMETRIOMA DECIDUALIZADO

En raras ocasiones, durante el embarazo, los cambios hormonales pueden llegar

a producir cambios morfológicos en los endometriomas que pueden simular
neoplasias de ovario. Estos cambios son debidos a la decidualización del tejido
endometrial ectópico por la acción de la progesterona , de manera que el
endometrioma se transforma. La imagen ecográfica típica de la decidualización
de un endometrioma consiste en la aparición de proliferaciones o excrecencias
papilares en el interior de una masa quística, en ausencia de septos y líquido
libre. El estudio Doppler color revela un aumento de la vascularización en las
proliferaciones, con IR bajo. En RM las profiferaciones papilares se visualizan
hipertintensas en T2 (Fig. 36 on page 51). Después del embarazo estos
cambios desaparecen y el endometrioma recupera su aspecto característico. Este
proceso suele ser asintomático, aunque en alguna ocasión puede conducir a una
hemorragia masiva debido a la ruptura de vasos pélvicos.

#LUTEOMA DEL EMBARAZO

El luteoma del embarazo es una lesión sólida que se origina por la acción de la
gonadotrofina coriónica (HCG) sobre el parénquima ovárico que es reemplazado
por una proliferación de células estromales luteinizantes. Un 25% de los luteomas
produce andrógenos que pueden ser causa de virilización en la madre y en el feto
femenino. En la ecografía aparecen como masas hipoecoicas heterogéneas muy
vascularizadas, hallazgo que los diferencia de los tumores sólidos de ovario que
suele ser hipovasculares. Regresan de forma espontánea 2-3 semanas después
del parto.

#QUISTE FOLICULAR SOLITARIO LUTEINIZADO DEL EMBARAZO

Durante el embarazo y el puerperio, puede llegar a visualizarse un folículo quístico

solitario de gran tamaño (hasta 25 cm), denominado Quiste Folicular Gigante
Solitario Luteinizado (QFGSL). Se origina debido al estimulo hormonal continuo

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de la gonadotrofina coriónica (HCG) sobre un folículo en desarrollo. Generalmente
es unilateral, unilocular y de pared fina. Tanto en la ecografía como en la RM se
comporta como un quiste simple sin septos ni componentes sólidos. (Fig. 37 on
page 52). Es una lesión muy poco frecuente pero es interesante conocerla ya
que puede complicar el embarazo, el parto y el puerperio y simular una neoplasia
de ovario.

BIBLIOGRAFÍA

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Images for this section:

Fig. 1: Quiste Folicular. Mujer de 24 años que acude a urgencias por dolor
abdominal de predominio en FID. A y B) En la TC sin contraste se observa una masa
hipodensa de 5 x4 cm, de paredes finas (flechas). C) En la ecografía transvaginal
realizada tres semanas después se observa una disminución del tamaño del quiste
(1, 4 x 1,3 cm que confirma que corresponde a un quiste folicular.

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Fig. 2: Cuerpo lúteo. Mujer de 38 años en estudio por anemia. La TC con contraste
muestra, de forma incidental, una pequeña imagen hipodensa en ovario izquierdo, de
paredes gruesas y captación mural que corresponde a un cuerpo lúteo normal (flecha).

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Fig. 3: Quiste del cuerpo lúteo. Mujer de 29 años con dolor en FID. A) La ecografía
transvaginal muestra un quiste en ovario derecho de paredes gruesas y vascularización
periférica aumentada en"anillo de fuego o corona vascular". B) En la TC con contraste
se visualiza la intensa captación de la pared del quiste.

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Fig. 4: Ruptura de quiste del cuerpo lúteo. Mujer de 31 años que acude a urgencias
por dolor pélvico agudo. La TC con contraste muestra un nódulo hipodenso en ovario
izquierdo, con captación periférica, discontinua en un punto (flecha azul)) y líquido
hiperdenso en Douglas (flecha amarilla). Hallazgos característicos de ruptura de quiste
del cuerpo lúteo y hemoperitoneo.

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Fig. 5: Quiste hemorrágico. Ecografía en mujer de 42 años realizada para control de
hepatitis C, muestra una lesión quística anexial izquierda con ecos en su interior y
refuerzo acústico posterior (flecha amarilla). La ecografía se realizó el día 19 del ciclo. La
sospecha diagnóstica es de quiste hemorrágico, endometrioma o tumor anexial. En la
TC el quiste hemorrágico aparece como lesión hipodensa inespecífica (flecha azul).En
la ecografía transvaginal de control el quiste había desaparecido.

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Fig. 6: Quiste de inclusión peritoneal derecho y quiste funcional ovárico izquierdo. Mujer
de 40 años que acude a urgencias por diverticulitis aguda. A) La ecografía abdominal
muestra, de forma incidental, una masa quística de paredes finas, sin septos en su
interior en hemipelvis derecha y un nódulo de las mismas características en región
anexial izquierda. B) La TC demuestra la presencia de una masa anexial derecha (flecha
azul) y un nódulo anexial izquierdo (flecha amarilla), ambos hipodensos, homogéneos,
de paredes finas que no captan contraste. C) En la TC de control realizada 3 meses
después para control de la diverticulitis se observa la persistencia de la lesión anexial
derecha (flecha azul) y la desaparición de la lesión izquierda. La cirugía confirmó que se
trataba de un quiste de inclusión derecho.

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Fig. 7: Teratoma quístico maduro. Mujer de 31 años con masa en hipogastrio. A y B) En
la ecografía se visualiza una masa mixta centropelviana, con áreas hiperecoegénicas
y sombra acústica posterior que sugieren calcificaciones. C y D) La TC con contraste
muestra una tumoración pelviana heterogénea con áreas de densidad grasa, agua,
partes blandas y calcio.

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Fig. 8: Cistoadenoma mucinoso. A) Ecografía tranvaginal en mujer de 26 años
asintomática que muestra una masa quística en ovario derecho, de paredes finas y
múltiples septos en su interior. B) En la TC con contraste se visualiza una masa
hipodensa en la región anexial derecha, de paredes finas con algún septo (flecha azul).
Ovario izquierdo normal (flecha amarilla).

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Fig. 9: Mioma submucoso. Mujer de 28 años. HSG por estudio de esterilidad. Se visualiza
un defecto de repleción de bordes bien definidos intracavitario izquierdo (flechas). La
ecografía confirmó que se trataba de un mioma.

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Fig. 10: Mioma subseroso vs Fibroma. Mujer de 68 años asintomática con antecedentes
de útero miomatoso. A) En RM se visualiza una lesión lobulada retrouterina derecha
hipointensa en T2 de 4,5 x 3,5 cm, sugestiva de fibroma ovárico (flechas azules ). B) En
la ecografía transvaginal se visualizan ambos ovarios normales y un mioma subseroso
dependiendo de la pared posterior del útero.

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Fig. 11: Mioma con degeneración roja. Mujer de 36 años con antecedente de mioma
de gran tamaño, que acude a urgencias por dolor pélvico de inicio brusco. Se le realiza
ecografía abdominal en la que se aprecia una tumoración heterogénea sin señal Doppler.
Días después se le realiza una RM que muestra un gran mioma heterogéneo con
halo hipointenso en T2 (flecha blanca) y hiperintenso en T1(flecha amarilla). Tras la
administración de contraste no se observa realce en ninguna fase (flechas azules).

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Fig. 12: Fibroma ovárico. Mujer de 64 años, en una TC de columna lumbar practicada
para estudio de lumbalgia se detecta una masa de probable origen anexial. La TC
abdominal con contraste muestra una masa hipodensa ovárica izquierda, de bordes bien
definidos y escasa captación de contraste (flechas).

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Fig. 13: Endometrioma. Mujer de 33 años con dolor pélvico coincidiendo con la
menstruación de meses de evolución. En la ecografía transvaginal se visualiza una lesión
quística en ovario izquierdo, de bordes bien definidos, paredes gruesas y con ecos finos
en su interior (flecha).

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Fig. 14: Endometrioma. RM de mujer de 40 años con dolor en cadera derecha. De
manera incidental se descubre un nódulo en ovario izquierdo hiperintenso en T1 (flecha
azul) y hipointenso con degradado en T2 "T2 shading sign" (flecha amarilla).

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Fig. 15: Adherencias peritubáricas. HSG por estudio de esterilidad en mujer con
antecedentes de endometriosis. Se aprecia una obstrucción de la trompa derecha en el
segmento intramural y hidrosalpinx izquierdo con paso de contraste a la cavidad pélvica
de distribución atípica por existir adherencias pélvicas (flechas).

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Fig. 16: Síndrome adherencial secundario a endometriosis. Mujer de 35 años con
antecedentes de endometriosis pélvica. La RM muestra ambos ovarios en situación
anómala íntimamente unidos al útero (flechas azules). Las trompas dilatadas y
discretamente hiperintensas en T2 se visualizan adheridas al fundus uterino (flechas
amarillas). En la IQ se confirmó la presencia de múltiples adherencias pélvicas que
englobaban trompas y ovarios y hemosalpinx bilateral.

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Fig. 17: Síndrome adherencial y hemosalpinx. Mujer de 32 años que presentó cuadro
oclusivo por estenosis de sigma y ureterohidronefrosis secundaria a endometriosis. En
la TC postquirúrgica con contraste se aprecian dos colecciones complejas en ambas
regiones anexiales, intimamente adheridas al útero, en las que no se puede diferenciar
las trompas de los ovarios (flechas amarillas). En la RM se identifican dos quistes, uno en
cada ovario (flechas blancas) y unas estructuras hiperintensas en T1 en relación al ovario
derecho, que si bien en el plano axial simulan folículos ováricos, en el plano coronal se
visualiza que corresponden a la trompa derecha con sangre en su interior (flecha azul).

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Fig. 18: Adenomiosis. Mujer de 41 años con antecedente de aborto espontáneo a las
13 semanas de gestación. En la ecografía transvaginal se sospecha un útero bicorne
vs septado. En la RM (secuencias T2) se visualiza un útero septado (flecha amarilla) y
un engrosamiento focal de la línea de unión de la hemicavidad derecha con presencia
de focos hiperintensos en su interior (flecha azul) que corresponde a un área de
adenomiosis.

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Fig. 19: Adenomiosis. HSG en la que se visualizan múltiples imágenes de adición
de morfología sacular en la superficie de la cavidad endometrial (flechas azules).
Hidrosalpinx bilateral (flechas amarillas).

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Fig. 20: Adenomioma. RM en mujer de 45 años con dismenorrea de larga evolución.
Las imágenes muestran un nódulo hemorrágico de 2 cm en el espesor del miometrio,
hiperintenso en las secuencias T1 (flechas amarillas) y T2 (flechas azules).

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Fig. 21: Endometriosis profunda. RM en plano sagital en la que se distinguen los
dos compartimentos pélvicos de la endometriosis profunda: -compartimento anterior
(estrellas amarillas): vejiga urinaria y serosa anterior de la pared uterina (plica
vesicouterina) -compartimento posterior (estrellas azules): serosa posterior de la pared
uterina,espacio retrocervical, tabique rectovaginal, recto y sigma.

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Fig. 22: Endometriosis vesical. Mujer de 47 años que acude a urgencias por cólico
nefrítico izquierdo. En la ecografía se visualiza un engrosamiento nodular en la pared
posterior de la vejiga urinaria (flecha) sugestiva de tumor vesical. La AP reveló que
se trataba de un foco de endometriosis. Reinterrogando a la paciente, presentaba
dismenorrea, hipermenorrea y metrorragia intermenstrual.

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Fig. 23: Endometriosis profunda. Mujer de 38 años con dismenorrea, dispareunia y dolor
al defecar. La RM muestra implante un endometriósico retrocervical (flechas blancas),
implantes nodulares hiperintensos en T1 en la pared anterior de recto, en sigma (flechas
amarillas) y en el ligamento ancho derecho (flechas azules). También se visualizan
endometriomas ováricos con componente hemático en diferentes fases evolutivas.

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Fig. 24: Endometriosis profunda y Neoplasia de recto. Mujer de 45 años con
antecedentes de endometriosis que acude a urgencias por rectorragias. En la
colonoscopia se visualizó una neoplasia de recto. A) En la TC con contraste se visualiza
un engrosamiento mural del recto y un aumento de partes blandas que se extiende
anteriormente hacia el útero. B, C y D) La RM muestra un nódulo retrocervical, de bordes
espiculados, hipointenso en T2 que corresponde a un foco fibrótico de endometriosis
profunda (flechas amarillas) que nos dificultó determinar qué era tumor (flechas azules)
y qué era endometriosis.

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Fig. 25: Enfermedad Pélvica Inflamatoria. Ooforitis. Mujer de 29 a que acude a urgencias
por fiebre, dolor en hipogastrio y leucorrea de 3 días de evolución. La TC con contraste
realizada de urgencias muestra un aumento de tamaño de los ovarios con aspecto
poliquístico (flechas).

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Fig. 26: Enfermedad Pélvica Inflamatoria. Absceso tuboovárico. Mujer de 38 años que
acude a urgencias por clínica de pielonefritis complicada. La TC con contraste muestra
ureterohidronefrosis secundaria a una lesión pélvica izquierda hipodensa multiseptada
con captación periférica de contraste (flecha azul) y una estructura tubular adyacente
de las mismas características (flecha amarilla). Hallazgos que corresponden a absceso
tuboovárico y piosalpinx en el contexto de una EPI.

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Fig. 27: Piovario de origen intestinal. Mujer de 69 años con antecedentes de
histerectomia que acude a urgencias por dolor hipogastrio y fiebre. La TC realizada
muestra engrosamiento mural del sigma, aumento de densidad de la grasa adyacente
y una colección compleja en región anexial izquierda con dos componentes, uno
anterior con engrosamiento y captación mural e imágenes aéreas en su interior (flechas
amarillas) y un componente posterior de pares finas que no capta contraste (flechas
azules). Ambos componentes muestran un comportamiento diferente en la secuencia de
difusión y en el mapa de ADC con una restricción de la misma en el componente anterior
y aumento en el posterior que sugieren piovario y sindrome adherencial respectivamente.
En la secuencia coronal T1FS con Gd se aprecian hallazgos superponibles al estudio
TC con un trayecto fistuloso entre muñón vaginal y el complejo anexial (flecha blanca).

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Fig. 28: Mostramos múltiples pacientes con síndrome adherencial secundario a EPI
(paciente B y D) y a endometriosis (paciente A,C,E y F). En todos los casos se observa
como los ovarios y las trompas (flechas naranjas) tienen una diposición anómala,
están intimamente unidos al útero, envolviéndolo y con una disposición característica
"en trébol". En la paciente A, se observa un foco de fibrosis retrocervical (flecha lila)
responsable, en parte, de los cambios retráctiles.

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Fig. 29: Enfermedad Pélvica Inflamatoria por Actinomyces. Mujer de 48 años con
cuadro tóxico de 3 meses de evolución, dolor abdominal y diarrea. La TC con contraste
muestra una masa anexial mixta sólido-quística (flechas amarillas),un engrosamiento
mural excéntrico del sigma, un importante aumento de densidad de la grasa circundante
y hidronefrosis derecha (flecha azul), simulando un proceso maligno.

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Fig. 30: Enfermedad Pélvica Inflamatoria por Actinomyces. Mujer 38 años que
presentaba hipermenorrea, dismenorrea y algias pélvicas de meses de evolución sin
fiebre. La TC realizada de forma ambulatoria mostró un útero aumentado de tamaño, con
múltiples colecciones hipodensas periuterinas que se extendían hacia región anexial y
un aumento de densidad de la grasa pélvica (flechas amarillas). La secuencia de difusión
permitió identificar y delimitar mejor las colecciones, que se extendían también hacia
asas de intestino delgado. El comportamiento de las colecciones en el mapa de ADC,
con restricción de la difusión, en el contexto clínico, sugería abscesos; tanto la secuencia
de difusión como el mapa de ADC permitió distinguir los abscesos de los propios folículos
ováricos(flechas azules).

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Fig. 31: Trombosis de la vena ovárica. Mujer de 46 años sin antecedentes patológicos
de interés en estudio por anemia ferropénica. La TC con contraste muestra un defecto
de repleción parcial en la vena ovárica izquierda (flechas amarillas) y ocupación de
la cavidad endometrial (flechas azules). El resultado AP de la lesión endometrial
fue de pólipo adenomiomatoso. No se detectó neoplasia oculta ni alteraciones en la
coagulabilidad considerándose que la trombosis de la vena ovárica era secundario a la
patología locoregional.

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Fig. 32: Síndrome de congestión pélvica. Mujer de 49 que consulta por dolor pélvico de
meses de evolución. En la TC con contraste se visualiza una importante dilatación de los
plexos venosos uterinos de predominio izquierdo (flechas azules) y de la vena ovárica
izquierda (flecha amarilla).

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Fig. 33: Torsión anexial en ovario normal. Niña de 11 años con dolor intermitente
en hipogastrio de 1 mes de evolución, que se incrementó en las últimas 24 horas.
No presentaba fiebre ni leucocitosis. En la ecografía se visualiza el ovario derecho
aumentado de tamaño con múltiples folículos de disposición periférica (cabezas de
flechas) y presencia de flujo en el Doppler pulsado.

© Dra Carmina Duran. Hospital Parc Taulí de Sabadell

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Fig. 34: Embarazo ectópico gemelar intersticial. Gestante de 6,5 semanas con Gravindex
positivo que consulta por dolor en hipogastrio. Como antecedentes destaca cesárea
previa y miomectomia fúndica izquierda. En la ecografía transvaginal se visualizan dos
imágenes anecogénicas con un grueso anillo periférico en región fúndica izquierda
(flechas).

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Fig. 35: Embarazo ectópico gemelar intersticial. La RM muestra dos estructuras
nodulares hiperintensas en T2, con paredes gruesas, intramiometriales fúndicas
izquierdas que corresponden a dos sacos embrionarios en la porción intramural de la
trompa izquierda (flechas).

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Fig. 36: Endometrioma decidualizado durante la gestación. Gestante de 30 años con
antecedentes de endometrioma ovárico izquierdo. A) En la ecografía del primer trimestre
se visualiza una masa quística anexial izquierda con grandes papilas en su interior. La
masa está adherida a la cara posterior del útero gestante y ocupa el espacio de Douglas
(flechas azules). B) La RM muestra lesión hemorrágica en fondo de saco de Douglas
(flechas blancas) con proliferaciones papilares hiperintensas en T2 (flecha amarilla).
Hallazgos característicos en la decidualización del endometrio ectópico localizado en los
endometriomas.

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Fig. 37: Quiste Folicular Luteinizado Solitario del embarazo. Gestante de 31 años
con lesión quística gigante sin septos ni elementos sólidos en hipocondrio izquierdo
detectada en la ecografía del segundo trimestre. La RM muestra una lesión hiperintensa
en T2 de paredes finas sin septos ni polos sólidos.

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Conclusiones

• La patología benigna de la pelvis femenina tiene una elevada prevalencia.

• En ocasiones, la forma de presentación puede ser de forma incidental o

simulando patología maligna.

• El radiólogo debe conocer las manifestaciones típicas y atípicas de este tipo

de patología, con las diferentes técnicas de imagen (ecografía, HSG, TC y
RM), para evitar errores diagnósticos.

• La ecografía (abdominal y transvaginal) es la técnica de elección en el

estudio inicial.

• No debemos olvidar que durante la gestación puede aparecer patología

ginecológica que aunque benigna puede complicar el transcurso del
embarazo o simular procesos neoplásicos.

Agradecimientos

Queremos agradecer al Servicio de Ginecología de nuestro hospital su colaboración y a

la Dra Carmina Duran del Consorci Parc Taulí la cesión del caso de torsión de ovario.

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