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COVID-19 grave durante el embarazo y posible transmisión vertical

La nueva enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), causada por el síndrome respiratorio agudo severo –
coronavirus-2 (SARS-CoV-2) es una enfermedad altamente infecciosa que fue descrita por primera vez por
Huang et al, 1 cuyo informe se centró principalmente en la principales características y resultados de las
adultas no embarazadas. La serie más grande publicada sobre el embarazo describió a 55 mujeres
embarazadas infectadas con COVID-19, de las cuales solo una tuvo una presentación grave y no hubo
muertes. 2 Aún se desconoce mucho sobre el impacto de la enfermedad en el embarazo, las diferencias en el
curso clínico y los resultados en esta población, así como el riesgo de transmisión vertical.

Los cambios fisiológicos durante el embarazo, como la reducción de los volúmenes residuales funcionales, la
elevación del diafragma y la inmunidad celular alterada, conducen a una mayor susceptibilidad a las
infecciones virales y a peores resultados. 2 En el SARS y el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS),
hasta el 35 y el 41% de las pacientes embarazadas requirieron ventilación mecánica, y las tasas de mortalidad
alcanzaron el 18 y el 25%, respectivamente. 2 3 4 Por el contrario, la mayoría de los casos notificados de
infección por COVID-19 en pacientes embarazadas han mostrado un curso leve o asintomático de la
enfermedad, y solo unos pocos casos requirieron ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y solo unos
pocos casos notificados requirieron Ventilacion mecanica. 2 3 5 6 7

Hasta la fecha, no hay evidencia concreta de si existe transmisión intrauterina del SARS-CoV-2. Se han descrito
dos casos de neonatos con pruebas positivas de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR)
poco después del parto. 2 5 Sin embargo, estos casos carecen de datos clínicos e información esencial sobre
un aislamiento adecuado, lo que plantea la posibilidad de infección en el período neonatal.

A continuación, describimos un caso de infección por COVID-19 en una mujer embarazada que requirió
ventilación mecánica y parto por cesárea, así como un recién nacido con prueba positiva, 16 horas después
del nacimiento.

El 29 de marzo de 2020, una mujer de 41 años (gestante 3, párr. 2) fue trasladada a nuestra institución a las
33 semanas de gestación por insuficiencia respiratoria. Su historial médico fue notable por dos cesáreas
anteriores y diabetes mellitus. Fue tratada con metformina e insulina hasta el comienzo del embarazo
actual. Recibió atención prenatal en otra institución.

La paciente se presentó con una historia de 4 días de malestar general, fatiga y febrícula, y posteriormente
desarrolló una disnea que empeoraba, lo que la llevó a buscar atención médica. Fue ingresada en un hospital
externo y permaneció allí durante 3 días. Recibió un curso de esteroides para la madurez pulmonar durante
su ingreso en el hospital externo. Luego fue trasladada a nuestra institución para recibir atención adicional. Es
importante destacar que su pareja y dos hijos presentaron síntomas en los 15 días previos al ingreso. La pareja
dio positivo por RT-PCR SARS-CoV-2 mientras el paciente estaba en el hospital. En el servicio de urgencias, el
pulso del paciente era de 131 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 38 respiraciones por minuto y
la saturación de oxígeno del 99% con una FiO2 de aproximadamente el 90%. Su índice de masa corporal (IMC)
fue de 35 kg / m 2. Las pruebas de laboratorio mostraron acidosis metabólica en la gasometría arterial,
pancitopenia, proteína C reactiva elevada, ferritina elevada y dímero D y glucosa ligeramente elevados (tabla
1). Se obtuvo una torunda nasofaríngea para la RT-PCR de SARS-CoV-2 que se informó como positiva al día
siguiente, y para el panel Viral Filmarray y PneumoVir, ambas informaron negativas para los virus comunes. La
tomografía inicial se muestra en Figura 1.

El paciente fue intubado y puesto en ventilación mecánica debido a insuficiencia respiratoria grave en el
contexto de sospecha de COVID-19. El paciente inició tratamiento con azitromicina, hidroxicloroquina,
meropenem, vancomicina y oseltamivir. La paciente fue sometida a cesárea por compromiso respiratorio
materno. El recién nacido pesó 2.970 g, con puntuaciones de Apgar de 6 y 8 a 1 y 5 minutos,
respectivamente. El neonato fue intubado en otra habitación debido al alto nivel de sedación de la madre. No
se realizó pinzamiento tardío del cordón o contacto piel a piel debido al estado de depresión general del
neonato. Inmediatamente fue separado de su madre y no estuvo expuesto a miembros de la familia, quienes
se encontraban en casa bajo estrictas medidas de aislamiento. Debido a la condición materna, régimen médico
materno, no se inició la lactancia materna. Fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos neonatales
(UCIN) sin otros casos de COVID-19, ya que este fue el primer caso pediátrico en nuestra institución. La
radiografía de tórax no mostró alteraciones.

La serología neonatal basal y de seguimiento obtenida al nacer y analizada mediante un ensayo

inmunocromatográfico en fase sólida (Zhejiang Orient Gene Biotech Co.) arrojó títulos de inmunoglobulina (Ig)
-G e IgM negativos. El frotis nasofaríngeo de recién nacidos para RT-PCR de SARS-CoV-2, obtenido 16 horas
después del parto (tan pronto como resultó la PCR materna), se informó como positivo. La RT-PCR repetida 48
horas después para confirmación también fue positiva. La serología materna en el día 1 posparto mostró
niveles de IgG e IgM negativos, seguidos de IgG e IgM positivas en las pruebas repetidas el día 4 posparto (día
9 después del inicio de los síntomas).

El recién nacido requirió soporte ventilatorio durante 12 horas, luego de lo cual fue extubado y puesto en
presión positiva continua en vía aérea, con evolución favorable y sin necesidad de tratamiento antibiótico. Al
sexto día de vida, el recién nacido presentó dificultad respiratoria leve y tos esporádica requiriendo oxígeno
suplementario con cánula nasal. Las pruebas de diagnóstico por imágenes y de laboratorio siguen siendo
normales.

Divulgamos una presentación clínica grave de COVID-19 durante el embarazo, que conduce a insuficiencia
respiratoria, ventilación mecánica y parto prematuro. Esto se suma a un creciente cuerpo de evidencia que
genera preocupaciones sobre posibles peores resultados maternos en el embarazo, como se vio con brotes
anteriores de COVID-19. 4 5 El curso de la enfermedad más comúnmente descrito en el embarazo es el de una
infección asintomática o una neumonía leve, y la mayoría de los casos se resolvieron sin haber tenido un
parto. 2 3 5 Pocos casos requirieron ingreso en UCI y un caso requirió ventilación invasiva con oxigenación por
membrana extracorpórea. 2 7 Se desconoce si la regulación inmunitaria relacionada con el embarazo altera el
curso de la enfermedad al suprimir la respuesta inflamatoria exagerada observada en esta enfermedad y
asociada con un peor pronóstico. 8 Es importante mencionar que este paciente tenía diabetes y obesidad clase
II, ambos factores de riesgo de COVID-19 severo. No tenemos suficientes datos informados para determinar
que el embarazo no conduce a peores resultados, particularmente en pacientes embarazadas de alto
riesgo. 9 10
En informes anteriores, la mayoría de los partos se realizaron por cesárea. En nuestra paciente, se realizó una
cesárea pretérmino debido a su historial de dos cesáreas previas, ciclo de esteroides prenatal completo e
insuficiencia pulmonar materna severa. Se han descrito diferentes recomendaciones para el parto por cesárea
durante la infección por COVID-19, la mayoría de ellas relacionadas con factores obstétricos comunes como
antecedentes de cesáreas, preeclampsia o sufrimiento fetal. Hay una falta de evidencia convincente de que el
parto por cesárea sea protector. El parto vaginal no está contraindicado en pacientes con COVID-19. 2 11

Se desconoce el riesgo de transmisión vertical. Un hallazgo importante en este caso es la prueba positiva en
RT-PCR de frotis nasofaríngeo neonatal tan pronto como 16 horas después del parto. Creemos que existe una
baja probabilidad de infección durante la cesárea o posnatal debido a la esterilidad del procedimiento y las
medidas de aislamiento implementadas inmediatamente después del nacimiento, lo que genera una fuerte
sospecha de transmisión intrauterina del SARS-CoV-2. Los estudios anteriores no han logrado demostrar la
transmisión materno-fetal del SARS-CoV-2, incluidas las pruebas negativas en el líquido amniótico, la sangre
del cordón umbilical, los hisopos vaginales y la leche materna. 2 5 11 12 13 Una serie de casos de nueve
mujeres embarazadas con COVID-19 demostró hisopos nasofaríngeos negativos en todos los recién
nacidos. Se han notificado dos recién nacidos con pruebas de RT-PCR positivas a las 30 horas posteriores al
parto; sin embargo, estos casos carecían de datos clínicos suficientes o de información precisa sobre los
métodos de aislamiento y no se podía descartar la transmisión perinatal. 2 5

Recientemente, Dong et al y Zeng et al informaron anticuerpos IgM específicos del virus en sangre neonatal
inmediatamente después del nacimiento, con pruebas negativas en RT-PCR de frotis nasofaríngeo, en
neonatos con madres infectadas con SARS-CoV-2. 14 15 Dado que la IgM no suele atravesar la barrera
placentaria debido a su estructura, es posible que la IgM se haya producido en el feto en respuesta a la
transmisión vertical del virus. Sin embargo, esto no es una evidencia concluyente y también puede deberse a
alteraciones placentarias que permiten el paso de IgM o pruebas falsas positivas.

Encontramos serología negativa tanto en la madre como en el recién nacido el día del nacimiento, y
seroconversión posterior de la madre, probablemente debido a la presentación aguda de COVID-19. Estos son
consistentes con la curva de conversión serológica descrita en otros estudios en los que la IgM se seroconvierte
después del día 5 del inicio de los síntomas. La evolución de las pruebas serológicas tanto de la madre como
del recién nacido se muestra en Figura 2. La serología neonatal se mantuvo negativa hasta los 5 días de
vida. Esto podría explicarse por la inmadurez de la inmunidad adaptativa en el período neonatal,
especialmente en los recién nacidos prematuros, que da como resultado una producción deficiente de
citocinas e inmunoglobulinas de células B en comparación con los adultos.

La enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) se ha descrito como un receptor del SARS-CoV-2 en

humanos. Existe evidencia contradictoria con respecto a la interacción de ACE2 y SARS-CoV-2 a nivel
placentario. Dong et al 14 demostraron una sobreexpresión transitoria de ACE2 y una mayor actividad en la
placenta y los órganos reproductores en ratas durante el embarazo. Por el contrario, Zeng et al 15 describieron
una expresión muy baja de ACE2 en casi todos los tipos de células humanas de la interfaz materno-fetal
temprana, lo que sugiere que la placenta prácticamente no tenía células susceptibles al virus.

Nuestro informe tiene algunas limitaciones. El tiempo de demora hasta el frotis nasofaríngeo neonatal, debido
a los criterios nacionales actuales para las pruebas, aumenta la posibilidad de transmisión perinatal, aunque
esto fue minimizado por los procedimientos descritos anteriormente. No evaluamos la presencia de virus en
el líquido amniótico, la sangre del cordón umbilical o el tejido placentario que pudiera aclarar aún más la
patogenia.

Describimos una presentación materna grave de COVID-19 durante el tercer trimestre del embarazo, que
condujo a ventilación mecánica y parto prematuro, así como RT-PCR positiva, en el neonato. Creemos que
estos hallazgos tienen importantes implicaciones públicas tanto por la gravedad de la presentación de la
enfermedad como por la preocupación por la transmisión vertical. Dada esta información, las mujeres
embarazadas deben considerarse una población vulnerable en la que se debe evitar la exposición.

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