FACULTAD DE MEDICINA

REGIÓN POZA RICA - TUXPAN

HISTORIA CLÍNICA

FECHA: HORA: Servicio:

TIPO DE DIRECTO INDIRECTO
INTERROGATORIO
1.FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
PONDER
ACIÓN
Nombre: ETC Edad: 69 años Sexo: Masculino

Nacionalidad: mexicano Religión: No profesa Escolaridad: Primaria trunca Estado Civil:

Divorciado

Domicilio: Colonia Rosa Lugar de origen: lugar de residencia: Tuxpan, Ver

Maria Potrero, Veracruz

2. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

PONDERACIÓN
Madre: Finada por cáncer de mama
Padre: Finado desconoce causa
Hermanos: 2 hermanas vivas aparentemente sanas
Hijos: 1 hija sin enfermedades conocidas

3A. ANTECEDENTES PERSONALESNO PATOLOGICOS

PONDERACIÓN
Vivienda: Casa de concreto, piso de cemento, con 7 ventanas que permiten adecuada iluminación,
cuenta con 2 cuartos, 1 baño con servicio de drenaje, agua y luz eléctrica. Convivencia con animales
Hábitos higiénicos Escaso aseo dental, baño 1 vez al día regularmente, cambio de ropa 1 vez al día
Hábitos dietéticos: frutos 3/7 verduras 3/7 carbohidratos 7/7 leguminosas 6/7 grasas y azucares
4/7 agua 1.5 litro diario
Antecedentes andrológicos: paciente con circuncisión, sin antecedentes de criptorquidia, niega
antecedentes de ets, niega trastornos de erección

4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
En orden cronológico PONDER
ACIÓN
Padecimientos previos: Paciente con consumo de alcohol crónico desde su juventud
Antecedentes traumáticos: Negados
Alcoholismo: Cada semana hasta llegar a Transfusiones: Negados
embriaguez desde los 20 años
Otras toxicomanías: Negados
Tabaquismo: 1 cigarrillo diario desde los 50 años
Quirúrgicos: Negados
Alergias: Negados

5. PADECIMIENTO ACTUAL
PONDERACIÓN

Paciente que acude a consulta por referir que desde hace unas semanas empieza a notar que
se le olvidan ciertas cosas con mayor facilidad que antes, refiere perder la noción del tiempo y
sentirse con menos energía que antes, también limitación para formar nuevos recuerdos,
caídas frecuentes por incoordinación muscular que lo condiciona a una marcha inestable por
temblor en sus piernas y cambios en su visión al punto de ver doble, motivo por el cual se
solicita medición de la actividad de enzima transketolasa de eritrocitos y una resonancia
magnética. Se le ingresa para la espera de resultados y empezar tratamiento.

6. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS PONDERACIÓN

Aparato digestivo: Refiere distensión abdominal, flatulencia, diarrea y meteorismo ocasional
Aparato Sin palpitaciones, ni dolor precordial, sin otros sonidos agregados, niegan
cardiovascular: sincopes
Aparato respiratorio: Niega dolor torácico, rinolalia y epistaxis. Refiere rinorrea y tos ocasional

Aparato Niega disuria, piuria, poliuria, incontinencia y oliguria

genitourinario:
Órgano de los Alteración visual, vista doble, nistagmo, caída de parpados
sentidos:

Músculo-esquelético: Refiere alteraciones de la marcha, hipotonía, niega mialgias

Piel y anexos: Adecuada coloración de tegumentos, parpados caídos

Sistema endócrino: Niega intolerancia al frio y calor
Sistema nervioso: Niega cefaleas, presencia de parestesias.
Esfera psíquica: Ligera agitación psicomotriz, tristeza, desorientación y alteraciones visuales

7. EXPLORACIÓN FÍSICA
PONDERACIÓN
Peso: 65 kg Talla: 1.70 TA 110/65 Fc: 89 lpm Fr: 20rpm Temperatura: 36.5
Inspección general: : Masculino de edad aparente a la mencionada, consiente, desorientado en tiempo y
lugar, hiperactivo, facies preocupada, con presencia de movimientos anormales en piernas, con signos de
deshidracion en las conjuntivas y a la exploración nistagmos, campos pulmonares con murmullo vesicular
sin otros ruidos agregados, ruidos cardiacos normales.

8. EXÁMENES DE LABORATORIO PONDERACIÓN

Resonancia magnética: muestra aumento de intensidad en T2 de forma bilateral simétrica en región

periventricular del tálamo y cuerpos mamilares.
Aumento de actividad de transkelotasa de los eritrocitos

09. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA (DIAGNÓSTICOS O PROBLEMAS PONDERACIÓN

CLINICOS)

Dependencia a alcohol crónica

Deficiencia de tiamina
Síndrome de Wernicke Korsakoff

10. TRATAMIENTO PONDERACIÓN

 Tiamina 100-500 mg disuelto en 100 ml de sol fisiológica a pasar en 30 min
NO ADMINISTRAR SUERO GLUCOSADO
Complemento de tiamina parenteral 100 mg/dl por 14 días

Médico que realiza Alan Roberto Ramos Claudio