CODIGO DEL

PRESTADOR DE SERVICIOS FECHA DE CODIGO DEL TOTAL DE

DE SALUD REMISION ARCHIVO REGISTROS
130010210908 12/31/2021 AH002330 1
130010210908 1/31/2022 AF002330 1
130010210908 1/31/2022 AP002330 7
130010210908 1/31/2022 AC002330 2
130010210908 1/31/2022 US002330 1
130010210908 1/31/2022 AU002330 1
130010210908 1/31/2022 AT002330 3
 RAZÒN SOCIAL
O APELLIDOS Y TIPO DE
CODIGO DEL NOMBRE DEL IDENTIFICACION
PRESTADOR PRESTADOR DE DEL PRESTADOR
DE SERVICIOS SERVICIOS DE DE SERVICIOS
DE SALUD SALUD DE SALUD
130010210908 HOSPITAL SAN PEDRO CLAVEL NI
 NUMERO DE FECHA DE LA CODIGO DE
IDENTIFICACION NUMERO DE EXPEDICION FECHA DE ENTIDAD
DEL PRESTADOR LA FACTURA DE LA FACTURA INICIO FECHA FINAL ADMINISTRADORA
900278180 573215 12/15/2021 12/1/2021 12/4/2021 EPS015
 VALOR TOTAL
NOMBRE NUMERO DEL PAGO
ENTIDAD DEL PLAN DE NUMERO DE COMPARTIDO VALOR DE LA
ADMINISTRADORA CONTRATO BENEFICIOS LA POLIZA (COPAGO) COMISION
VIDA SALUD EPS SUBSIDIADO SUBSIDIADO 0 0
 VALOR NETO
VALOR TOTAL A PAGAR
DE POR LA ENTIDAD
DESCUENTOS CONTRATANTE
0 3094000
 NUMERO DE PRIMER SEGUNDO
TIPO DE IDENTIFICACION CODIGO APELLIDO APELLIDO
IDENTIFICACION DEL USUARIO ENTIDAD TIPO DE DEL DEL
DEL USUARIO DEL SISTEMA ADMINISTRADORA USUARIO USUARIO USUARIO
CC 1002575928 EPS015 2 MARTINEZ
 CODIGO DEL
CODIGO DEL MUNICIPIO
PRIMER SEGUNDO UNIDAD DE DEPARTAMENTO DE
NOMBRE DEL NOMBRE DEL MEDIDAD EN DE RESIDENCIA RESIDENCIA
USUARIO USUARIO EDAD LA EDAD SEXO HABITUAL HABITUAL
FELIPE 27 1M 13 1
 ZONA DE
RESIDENCIA
HABITUAL
U
 CODIGO DEL
PRESTADOR TIPO DE NUMERO DE
NUMERO DE DE SERVICIOS IDENTIFICACION IDENTIFICACION FECHA DE LA
LA FACTURA DE SALUD DEL USUARIO DEL USUARIO CONSULTA
573215 130010210908 CC 1002575928 12/1/2021
573215 130010210908 CC 1002575928 12/1/2021
 CODIGO DEL
CODIGO DE CODIGO DEL DIAGNOSTICO
NUMERO DE LA FINALIDAD DE CAUSA DIAGNOSTICO RELACIONADO
AUTORIZACION CONSULTA LA CONSULTA EXTERNA PRINCIPAL No. 1
64158879 890701 DIAGNOSTICO , k352 r529
64915887 890202 DIAGNOSTICO , k352 r529
 CODIGO DEL CODIGO DEL
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO TIPO DE VALOR DE VALOR DE LA
RELACIONADO RELACIONADO DIAGNOSTICO LA CUOTA VALOR NETO
No. 2 No. 3 PRINCIPAL CONSULTA MODERADORA A PAGAR
, , K 45000 0 45000
, , K 55000 0 55000
 CODIGO DEL NUMERO DE
PRESTADOR DE TIPO DE IDENTIFICACION
NUMERO DE SERVICIOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO FECHA DEL
LA FACTURA SALUD DEL USUARIO EN EL SISTEMA PROCEDIMIENTO
573215 130010210908 cc 1002575928 12/1/2021
573215 130010210908 cc 1002575928 12/2/2021
573215 130010210908 cc 1002575928 12/2/2021
573215 130010210908 cc 1002575928 12/2/2021
573215 130010210908 cc 1002575928 12/3/2021
57321 130010210908 cc 1002575928 12/3/2021
573215 130010210908 cc 1002575928 12/3/2021
 AMBITO DE
REALIZACION PERSONAL
NUMERO DE CODIGO DEL DEL FINALIDAD DEL QUE DIAGNOSTICO
AUTORIZACION PROCEDIMIENTO PROCEDIMIENTO PROCEDIMIENTO ATIENDE PRINCIPAL
90654 881302 AMBULATORIO DIAGNOSTICO , R352
90456 902207 AMBULATORIO DIAGNOSTICO , R352
90115 903822 AMBULATORIO DIAGNOSTICO , R352
14646 903822 AMBULATORIO DIAGNOSTICO , R352
46546 907106 AMBULATORIO DIAGNOSTICO , R352
14654 471102 AMBULATORIO DIAGNOSTICO , R352
11311 540015 AMBULATORIO DIAGNOSTICO , R352
 FORMA DE
REALIZACION
DIAGNOSTICO DEL ACTO VALOR DEL
RELACIONADO COMPLICACION QUIRURGICO PROCEDIMIENTO
R529 3 1 180000
R529 3 1 18000
R529 3 1 15000
R529 3 1 14000
R529 3 1 12000
R529 3 1 1100000
R529 3 1 980000
 CODIGO DEL NUMERO DE FECHA DE HORA DE
PRESTADOR DE TIPO DE IDENTIFICACION INGRESO DEL INGRESO DEL
NUMERO DE SERVICIOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO USUARIO A USUARIO A
LA FACTURA SALUD DEL USUARIO EN EL SISTEMA OBSERVACION OBSERVACION
573215 130010210908 CC 1002575928 12/1/2021 10:00
 DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO
RELACIONADO RELACIONADO RELACIONADO
NUMERO DE CAUSA DIAGNOSTICO Nro 1 A LA Nro 2 A LA Nro 3 A LA
AUTORIZACION EXTERNA DE LA SALIDA SALIDA SALIDA SALIDA
, , K352 , , ,
 CAUSA
DESTINO DEL BASICA FECHA DE LA HORA DE LA
USUARIO A LA DE MUERTE SALIDA DEL SALIDA DEL
SALIDA DE ESTADO A LA EN USUARIO EN USUARIO EN
OBSERVACION SALIDA URGENCIAS OBSERVACION OBSERVACION
, 13 1 12/1/2021 13:52
 CODIGO DEL TIPO DE NUMERO DE FECHA DE
PRESTADOR DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION VIA DE INGRESO INGRESO DEL
NUMERO DE SERVICIOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO A LA USUARIO A LA
LA FACTURA SALUD DEL USUARIO EN EL SISTEMA INSTITUCION INSTITUCION
573215 130010210908 cc 1002575928 1 12/1/2021
 HORA DE DIAGNOSTICO
INGRESO DEL DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO RELACIONADO
USUARIO A LA NUMERO DE CAUSA PRINCIPAL DE PRINCIPAL DE Nro 1 DE
INSTITUCION AUTORIZACION EXTERNA INGRESO EGRESO EGRESO
18:06 K352 R529 ,
 DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO FECHA DE
RELACIONADO RELACIONADO DIAGNOSTICO DE LA EGRESO DEL
Nro 2 DE Nro 3 DE DE LA ESTADO A LA CAUSA BASICA USUARIO A LA
EGRESO EGRESO COMPLICACION SALIDA DE MUERTE INSTITUCION
, , , 1 1 12/4/2021
 HORA DE
EGRESO DEL
USUARIO DE LA
INSTITUCION
16:30
 CODIGO DEL NUMERO DE Fecha de
PRESTADOR DE TIPO DE IDENTIFICACION nacimiento
NUMERO DE SERVICIOS DE IDENTIFICACION DE LA MADRE del recién Hora de
LA FACTURA SALUD DE LA MADRE EN EL SISTEMA nacido nacimiento
 Diagnóstico Fecha de
Edad Control del recién Causa básica muerte del
gestacional prenatal Sexo Peso nacido de muerte recién nacido
 Hora de
muerte del
recién nacido
 Código del Número de
prestador de Tipo de identificación
Número de la servicios de identificación del usuario en el Número de Código del
factura salud del usuario sistema autorización medicamento
 Concentración Unidad de
Tipo de Nombre genérico del Forma del medida del
medicamento medicamento farmacéutica medicamento medicamento
 Valor unitario
Número de de Valor total de
unidades medicamento medicamento
 Número de
Código del Tipo de identificación
Número de la prestador de identificación del usuario en el Número de Tipo de
factura servicios de salud del usuario sistema autorización servicio
573215 130010210908 CC 1002575928 , 3
573215 130010210908 CC 1002575928 , 3
573215 130010210908 CC 1002575928 , 3
 Valor unitario Valor total
Código del del material del material
servicio Nombre del servicio Cantidad e insumo e insumo
10M002 INTERNACIÓN COMPLEJIDAD MEDIANA HABIT 1 225000 225000
10M002 INTERNACIÓN COMPLEJIDAD MEDIANA HABIT 1 225000 225000
10M002 INTERNACIÓN COMPLEJIDAD MEDIANA HABIT 1 225000 225000