Municipio de Solidaridad a ___ de ______ 20__

La presente __________________________

(Nombre y Apellido)

 Tengo conocimiento de los beneficios y efectos secundarios que los tratamientos de

aparatologia estetica corporal o facial podrian ocasionar en mi salud.

 Declaro que no sufro de ninguna condicion que me haga no candidata a el o los

tratamientos aplicados en mi persona

 Deslindo de cualquier responsabilidad o efecto secundario a

________________________ teniendo yo conocimiento de decir verdad.

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( Firma)