GUÍA INTERPRETACIÓN DE RCTG

2019

Para la interpretación de los trazados se precisa:

- Conocer la base fisiopatológica de los mecanismos de compensación fetales frente a distintos
tipos de insultos hipóxico-isquémicos.
- Reconocer los patrones que sugieren un fallo progresivo de los mecanismos de compensación.

1.- EVALUACIÓN DEL ESCENARIO CLÍNICO

El objetivo es evaluar la susceptibilidad del feto a lesión por hipoxia durante el parto.
Valorar las características de:
- La madre:
o Antecedentes personales: enfermedades médicas como HTA o enf del tejido conectivo
o Antecedentes obstétricos: cesárea previa, abrupcio previo…
o Patología obstétrica actual: preeclampsia, diabetes gestacional, infecciones, fiebre…
- El feto:
o Edad gestacional
o Sexo
o Enfermedades previas: síndromes, malformaciones…
o Patología actual: CIR-PEG, arritmias, infecciones, anemia…

Determinar los factores de riesgo durante el parto:

- Riesgo de hipoxia
- Riesgo de infección
- Riesgo de daño cerebral previo

2.- VALORAR EL RCTG INICIAL

El objetivo es detectar si el feto presenta alguna afectación que requiera la extracción inmediata
antes de dejar progresar el parto (ver Figura 1).

- Normal:
o FCFb normal
o Variabilidad normal
o Presencia de aceleraciones
o Presencia de Cycling
o Ausencia de desaceleraciones

En esta situación se puede afirmar que el feto:

- Presenta oxigenación normal y ausencia de acidosis
- Tiene un equilibrio ácido-base normal
- No presenta asfixia
- Tiene sistema nervioso central y sistema cardiovascular normal
- Está reactivo y puede defenderse
- Si se expone a estímulos hipoxico-isquémicos mostrará cambios en el trazado de la FCF
progresivos y predecibles, que reflejan los mecanismos de adaptación fetales
- Tiene baja probabilidad de asfixia intraparto
 - Anormal:
o FCFb elevada o en límite alto, con ausencia de aceleraciones y/o cycling, variabilidad
reducida y presencia de desaceleraciones tardías leves: sospechar HIPOXIA CRÓNICA
o Variabilidad disminuida o ausente: sospechar AFECTACIÓN SNC
o FCFb elevada y meconio con variabilidad normal o disminuida: Sospechar INFECCIÓN
INTRAUTERINA

En esta situación se debe valorar la EXTRACCIÓN FETAL INMEDIATA para:

- evitar exponer al feto a mayor hipoxia cuando ya está en situación comprometida: si signos de
hipoxia crónica
- evitar aumentar el daño cerebral preexistente por los insultos hipóxico-isquémicos: si sospecha
de afectación del SNC
- evitar aumentar el daño neurológico infeccioso/inflamatorio, ya que los mediadores
inflamatorios disminuyen el umbral de susceptibilidad a hipoxia: si sospecha de infección. No
existe recomendación sobre el momento de finalizar el embarazo, pero sí hay acuerdo respecto
a disminuir las circunstancias que pueden agravar el daño (uso de oxitócicos, parto prolongado,
instrumentación…)

3.- EVOLUCIÓN DEL RCTG INTRAPARTO

Descartada la afectación fetal previa, durante el parto el feto podrá estar expuesto a la hipoxia (ver Tabla
1) por lo que pondrá en marcha mecanismos de adaptación cardiovascular para mantener la oxigenación
(ver Figura 2).

Se observará el RCTG cada 30 minutos, o menos según las circunstancias, para detectar:
- signos de hipoxia: adaptación cardiovascular
- signos de descompensación: fallo de los mecanismos de adaptación

ADAPTACIÓN CARDIOVASCULAR: FETO COMPENSADO

- El primer mecanismo de adaptación es la aparición de DESACELERACIONES.

- Tienen el objetivo de disminuir el gasto cardíaco y así disminuir la demanda de O2.
- Su severidad (intensidad y duración) se relaciona con el grado de intensidad del estímulo
hipóxico.
- Su severidad (intensidad y duración) es la que determina el aumento de exceso de bases, que
refleja el grado de acidosis metabólica. 1 hora de desaceleraciones aumenta el EB: leves (­0.3
EB), moderadas (­2.2EB), severas (­9.5EB)
- Su morfología sólo indica el mecanismo que lo desencadena (barorreceptores: cambios en la
presión arterial; quimiorreceptores: cambios en la Presión parcial de O2) no la probabilidad de
provocar hipoxia en el feto.
- NO existen sólo 3 posibles causas (compresión de la cabeza, compresión del cordón e
insuficiencia útero-placentaria) sino que se pueden combinar.
- El INTERVALO INTERDECELERACIÓN indica el momento que el feto elimina el CO2 acumulado y
recupera el gasto cardíaco para perfundir los órganos.

ADAPTACIÓN CARDIOVASCULAR Y NEUROENDOCRINA: FETO COMPENSADO ESTRESADO

- Si el estímulo hipóxico persiste, el feto secreta catecolaminas para aumentar la frecuencia

cardíaca y asegurar la perfusión sanguínea a órganos vitales mediante vasoconstricción
periférica.
 - En esta situación el RCTG mostrará desaceleraciones más severas (mayor duración y
profundidad) y ELEVACIÓN DE LA LÍNEA BASAL de la FCFb.
- Si el intervalo entre desaceleraciones es < 60 segundos no se puede retirar el CO2 (acidosis
metabólica + acidosis respiratoria) y no se puede recuperar el gasto cardíaco para mantener la
perfusión a órganos vitales.
- En presencia de desaceleraciones severas, una variabilidad normal y un intervalo
interdeceleración >60 segundos indican que el feto está compensado.

FALLO DE LOS MECANISMOS DE ADAPTACIÓN: FETO DESCOMPESADO

- Si la hipoxia persiste, se producirá acidosis metabólica, que provoca pérdida del tono vascular,
con hipotensión, y disminución de la perfusión a los órganos.
- La disminución de la perfusión cerebral provoca DISMINUCIÓN DE LA VARIABILIDAD, que marca
el inicio de la descompensación. Aunque en algunos fetos, en esta situación se puede observar
un aumento de la variabilidad que tiene el mismo significado.
- La variabilidad es el mejor predictor de acidemia y la reducción de la variabilidad es previa a la
caída del pH.
- Si el insulto hipóxico persiste, se afecta la oxigenación miocárdica, lo que se traduce en un
DESCENSO DE LA LÍNEA BASAL de la FCFb, y una disminución de la profundidad de las
desaceleraciones por fallo de los mecanismos de adaptación cardiovascular cuando se afecta el
sistema nervioso autónomo (simpático y parasimpático).
- Si esta situación no se revierte y no se produce la extracción fetal, se presentará un fallo
miocárdico con BRADICARDIA TERMINAL.

4.- MANEJO CLÍNICO (Figura 4)

Existen clasificaciones de distintas sociedades científicas creadas para orientar sobre la interpretación
de los RCTG intraparto que dan recomendaciones específicas sobre procedimientos de actuación en caso
de RCTG no normales. Valoran 3 características del RCTG (FCFb, variabilidad y desaceleraciones) y las
clasifican en normal, sospechoso o no tranquilizador y anormal. Estas clasificaciones presentan la
limitación de que no distinguen entre las alteraciones que producen en el RCTG los mecanismos de
adaptación cardiovascular de aquellas que indican un fracaso de estos mecanismos y la consiguiente
descompensación, por lo que nosotros preferimos interpretar los trazados desde una perspectiva
fisiopatológica. En cualquier caso, la última actualización de la guía NICE (la más completa y con
recomendaciones de actuación) se muestran en la figura 3.

- RCTG NORMAL: 3 características tranquilizadoras. Continuar el parto y reevaluar el RCTG cada 30

minutos.
- RCTG ANORMAL: lo primordial es detectar aquellas situaciones que requieren intervención urgente:

1. INTERVENCIÓN URGENTE:
- Hipoxia crónica
- Afectación neurológica previa
- Trazado sinusoidal (ver tabla 2)
- Feto descompensado irreversible

Se recomienda EXTRACCIÓN INMEDIATA POR LA VÍA MÁS RÁPIDA Y SEGURA

* HIPOXIA AGUDA: desaceleración prolongada o bradicardia.

Se aplicará la “Regla de los 3 minutos” (en los primeros 3 minutos se solicita ayuda,
hasta el minuto 6 se excluyen causas irreversibles y se tratan de corregir, además de
instaurarse medidas de reanimación intrauterina; si en el minuto 9 no se ha producido
la recuperación, se indica la finalización inmediata) salvo:
 § Si se sospecha una causa irreversible: prolapso de cordón, abrupcio de
placenta, rotura uterina
§ Está precedida de disminución de la variabilidad o de ausencia de cycling
§ Presenta variabilidad disminuida durante los primeros 3 minutos de la
desaceleración
En estos casos la extracción será inmediata.

2. INTERVENCIÓN NO URGENTE:
Incluye:

- Hipoxia progresiva compensada (feto compensado / compensado estresado)

- Hipoxia progresiva descompensada pero reversible (feto comenzando a descompensarse
reversible)
- Hipoxia subaguda (feto compensado estresado/inicio de descompensación reversible)

En la clasificación de la NICE correspondería con el RCTG sospechoso y el RCTG patológico, salvo los
que requieren intervención urgente.

Procedimiento de actuación:
- Intentar establecer la causa y revertirla
- Monitorización interna (comprobar FCF fetal) y Pulsioximetría materna (comprobar FCF
materna)
- Exploración vaginal y estimulación digital de la calota fetal (valorar si desencadena aceleraciones
en el RCTG)
- MEDIDAS GENERALES DE RESUCITACIÓN INTRAUTERINA:
o Posición materna en decúbito lateral (preferentemente izquierdo)
o Oxigenación materna: MASCARILLA O2 flujo 7-10 l/min al 27-31% durante 10 minutos
o Toma TA materna: si hipoTA: 500-1000cc suero salino o Ringer en 10-15minutos (si
secundaria a epidural añadir efedrina 5-10mg iv en bolo)
o STOP dinámica uterina (salvo que el parto sea inminente):
§ Cese de pujos
§ Cierre de oxitocina
§ Tocolisis: ATOSIBAN 1 bolo de 6,75mg (0,9 mL) en suero fisiológico a pasar en
1 minuto
o Explicar a la madre la situación

- Si no mejoría inmediata: LLAMAR A MÉDICO RESPONSABLE (SENIOR)

Tras aplicar las medidas de resucitación intrauterina existen 2 posibilidades:

o Mejoría inmediata: RCTG normal. 3 características tranquilizadoras. Continuar el parto

y reevaluar el RCTG cada 30 minutos.
o No mejoría inmediata y parto no inminente: si no cumple criterios que requieran
intervención urgente, se realizará una determinación de pH en sangre de calota además
de prepararse para la extracción por la vía más rápida y segura. Si no se puede realizar
(por exploración vaginal desfavorable, o por contraindicación formal) o no se obtiene
resultado, se procederá a la extracción inmediata.
§ pH >7,25: continuar parto y vigilar RCTG. Valorar riesgo de hipoxia fetal según
los hallazgos del RCTG y la progresión de la dilatación.
§ pH 7,20-7,25: repetir en 20 minutos (máximo 3)
§ pH <7,20: extracción inmediata por la vía más rápida y segura
BIBLIOGRAFÍA

- MANUAL DE CARDIOTOCOGRAFÍA. Coordinador: Sergio Castán Mateo. Ferring.

http://www.goferring.com/sites/default/files/archivos/publicacion/manual-de-registros-
cardiocotograficos/manual_registro_cardiotocografico.pdf
- FETAL MONITORING DURING LABOUR. NICE Pathway last updated: 05 March 2019
http://pathways.nice.org.uk/pathways/intrapartum-care
- FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring: Cardiotocography. Diogo Ayres-de-
Campos , Catherine Y. Spong , Edwin Chandraharan ; for the FIGO Intrapartum Fetal Monitoring
Expert Consensus Panel. International Journal of Gynecology and Obstetrics 131 (2015) 13–24
- Physiological CTG interpretation. Chandaharan et al. https://physiological-
ctg.com/guideline/guideline.html
- Guía de monitorización fetal intraparto basada en fisiopatología. Publicada en febrero 2018.
Creada por el Comité Editorial de www-physiology.com y el Panel internacional de expertos en
interpretación de RCTG desde el punto de vista fisiopatológico. -Traducción por Anna Gràcia
Pérez-Bonfils- https://www.icarectg.com/bibliografia/
- Are we (mis)guided by current guidelines on intrapartum fetal heart rate monitoring? Case for a
more physiological approach to interpretation. Ugwumadu A. BJOG. 2014 Aug; 121(9):1063-70.
Epub 2014 Jun 12. https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/1471-0528.12900
- Agreement and accuracy using the FIGO, ACOG and NICE cardiotocography interpretation
guidelines. Acta Obstet Gynecol Scand. 2017 Feb;96(2):166-175. doi: 10.1111/aogs.13064.
Epub 2017 Jan 6. https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/aogs.13064
FIGURAS Y TABLAS

Figura 1. Valoración del RCTG inicial

ESCENARIO RCTG
CLÍNICO INICIAL - FCFb normal
- Variabilidad normal
- +/- ascensos
FETO NORMAL - No desaceleraciones
- Cycling

MADRE - ↑FCFb + meconio = INFECCIÓN

- ↓variabilidad: AFECTACIÓN SNC

FACTORES
ANORMAL - ↑FCFb + desaceleraciones tardías
DE RIESGO leves +/- ↓variabilidad = HIPOXIA
CRÓNICA
VALORAR EXTRACCIÓN
 NUEVAS GUIAS BASADAS EN LA FISIOLOGIA
-CATEGORIZACIÓN POR TIPO DE HIPOXIA- (Ugwumadu 2014 y Chandraharan 2018)
Gráfica Caracterís,cas

NORMAL

HIPOXIA FCF basal límite superior de la normalidad

Baja variabilidad y/o ausencia de “cycling”
CRONICA Ausencia de aceleraciones
Desaceleraciones “suaves”

HIPOXIA FETO COMPENSADO «ESTRESADO»:

·elevación FCF basal
PROGRESIVA (precedido de deceleraciones , ausencia aceleraciones y “cycling”)

FETO DESCOMPENSADO:
·reducción o incremento de la variabilidad (reversible)

·FCF basal inestable o progresiva disminución FCF basal (no
reversible)

HIPOXIA
CHANDAHARAN à más Dempo en desaceleración (“SIN RESPIRAR”)
SUBAGUDA UGWUDMADUàdeceleraciones con amplitud ≥60 lpm, duración
≥90 segundos, intervalo interdeceleración <60 segundos.

↓ caída pH 0.01/2-3 min (puede asociar patrón saltatorio – incremento variabilidad)

HIPOXIA AGUDA
BRADICARDIA (DESACELERACION PROLONGADA > 3 minutos)
POR EVENTO AGUDO:
-COMPRESION CORDON
-PROLAPSO CORDON
-ABRUPTIO
-ROTURA UTERINA
↓↓↓ caída pH 0.01/min

La alternancia de diferentes estados de comportamiento (cycling) es un signo de bienestar neurológico y ausencia de hipoxia/acidosis. La transición entre los
diferentes estados es más evidente después de las 32- 34w de gestación, debido a la maduración del Sistema nervioso.
Tabla 1. tipos de
Hipoxia
Intrapartum Fetal Monitoring Guideline - Chandraharan 2018
Figura 2. Evolución del RCTG intraparto
RCTG INICIAL
NORMAL NORMAL

FETO COMPENSADO
FETO SANO

DESACELERACIONES
ADAPTACIÓN CARDIOVASCULAR A HIPOXIA

PÉRDIDA DE
ACELERACIONES SOSPECHOSO

COMPENSADO ESTRESADO
REDUCCIÓN MOVIMIENTOS

DESACELERACIONES
AUMENTO DE LA LÍNEA >60 lpm
BASAL FCF
CATECOLAMINAS / ESTRES
DESACELERACIONES
>60 seg DESACELERACIÓN

FETO DESCOMPENSADO
PROLONGADA
PÉRDIDA DE LA ESTIMULO VAGAL O
VARIABILIDAD HIPÓXICO
DEPRESIÓN SNC

ANORMAL
DISMINUCIÓN LÍNEA INTERVALO <60seg
BASAL FCF
DEPRESIÓN MIOCARDIO NO RETIRADA CO2, NO
RECUPERA GASTO CARDIACO
 Figura 3
CLASIFICACION TRAZADO NICE 2017
Línea de base Variabilidad
Deceleraciones
(la,dos/ minuto) (la,dos/ minuto)

No o deceleraciones precoces
Tranquilizador 110 a 160 5 a 25 Deceleraciones variables sin caracterísDcas “preocupantes”* durante < 90
minutos

Deceleraciones variables sin caracterísDcas “preocupantes”* durante > 90

minutos
O
Menor a 5 Deceleraciones variables con caracterísDcas “preocupantes” * en hasta el 50%
100 a 109† (de 30 a 50 minutos) de las contracciones durante 30 minutos o más
No tranquilizador o o O
161 a 180 Más de 25 Desaceleraciones variables con caracterísDcas “preocupantes” * en más del
(de 15 a 25 minutos) 50% de las contracciones durante menos de 30 minutos
O
Deceleraciones tardías en más del 50% de las contracciones durante menos de
30 minutos, sin factores de riesgo clínico maternos o fetales**

Desaceleraciones variables con caracterísDcas “preocupantes” * en más del

Menor a 5 50% de las contracciones durante 30 minutos (o menos si existe algún factor
(más de 50 minutos) de riesgo clínico materno o fetal**)
Inferior 100 o O
Anormal o Más de 25 Deceleraciones tardías durante 30 minutos (o menos si existen factores de
Superior 180 (más de 25 minutos) riesgo clínicos maternos o fetales**)
o O
Sinusoidal Bradicardia aguda, o una desaceleración prolongada única que dura 3 minutos
o más

* CaracterísDcas “preocupantes”: que duren más de 60 segundos; reducción de la variabilidad de la línea de base dentro de la desaceleración; fallo al volver a la línea de base; forma bifásica (W); sin
hombros.
**Factores de riesgo clínico maternos o fetales: como sangrado vaginal o meconio significaDvo
† Aunque una frecuencia cardíaca fetal entre 100 y 109 laDdos / minuto es una caracterísDca no tranquilizadora, conDnúe con la atención habitual si existe una variabilidad inicial normal y no hay
desaceleraciones variables o tardías.

Intrapartum care: NICE guideline CG190 (February 2017)

Tabla 2. Trazados sinusoidales

SINUSOIDAL TIPICO ATIPICO TIPICO

-señal ondulatoria, amplitud 5-15 lpm, frecuencia 3-5 ciclos/min
-requiere ausencia de aceleraciones
-NO desaceleraciones con contracciones
ATIPICO
-patrón sinusoidal >30 min
-morfología en “dientes de sierra”
-SÍ desaceleraciones con contracciones
 Figura 4. Manejo Intraparto

NORMAL
NORMAL SOSPECHOSO PATOLOGICO
PATOLOGICO INTERVENCION URGENTE

3 caracterísDcas 2 caracterísDcas no tranquilizadoras
HIPOXIA AGUDA
2 caracterísDcas tranquilizadoras
O HIPOXIA CRONICA
tranquilizadoras Y
1 caracterísDca anormal
1 caracterísDca no tranquilizadora Excepto deceleración >3 min HIPOXIA PROGRESIVA
o patrón sinusoidal
-DESCOMPENSADA-
HIPOXIA PROGRESIVA irreversible
HIPOXIA PROGRESIVA -DESCOMPENSADA-
ConDnuar -COMPENSADA- SINUSOIDAL
reversible
à reevaluar cada 30 min TIPICO > 10 MIN
ATIPICO > 30 MIN*

HIPOXIA SUBAGUDA *diagnósDco >10 y < 30 min: hematocrito de

pH de calota o PSACM>p95 (si no es posible,
valorar finalización)

Intentar establecer causa y reverDrla

Regla de los 3 minutos*
· Monitorización interna (FCF y DU) y pulsioximetro materno (FCF materna) · 3 min à solicitar ayuda
· Valorar exploración vaginal y esDmulación digital de calota · 6 min à excluir causas y corregirlas +
· Medidas de reanimación intrauterina: medidas reanimación intraútero
· 9 min à indicar finalización inmediata
-Posición materna en decúbito lateral (preferentemente izquierda)
-STOP dinámica uterina: cese pujos +/- cierre oxitocina +/- tocólisis (Atosiban *Finalización antes si:
1 bolo de 6,75 mg disuelto en 0,9 ml suero fisiológico a pasar en 1 min) ·si sospecha causa irreversible
-Oxigenación materna: O2 (flujo 7-10 l/min al 27-31%) durante 10 minutos) en ·precedido de disminución variabilidad
o ausencia de cycling
mascarilla (no gafas nasales) ·variabilidad reducida los 3 primeros
-Toma TA materna, si hipoTA à 500-1000cc suero salino o Ringer en 10-15 minutos intradesaceleración
min (si secundaria a epidural añadir efedrina 5-10 mg iv en bolo)
-Explicar a la madre la situación

SI NO MEJORIA INMEDIATA à LLAMAR A MÉDICO RESPONSABLE
Si no se puede realizar (cérvix
desfavorable o VHB-VHC acDvo)
Si mejoría Si no mejoría o no se obDene resultado

pH CALOTA Extracción inmediata

+ preparar posible cesárea (vía + rápida y segura)

>7,25 7,20-7,25 <7,20

RepeDr en 20 min
(máximo 3)