UNIVERSIDAD ABIERTA PARA ADULTOS

ESCUELA DE CIENCIAS JURIDICAS Y POLITICAS

NOMBRE:

CARMEN SUHAIL PENA

MATRICULA:

2018-07907

MATERIA:

DERECHO DE LA SEGURIDAD SOCIAL

FACILITADOR:

MIGUEL ANTONIO PUELLO

TEMA:

SEGURO FAMILIAR DE SALUD

 INTRODUCCION
Seguro Familiar de Salud (SFS): Es un sistema que tiene por finalidad, la protección
integral de la salud física y mental del afiliado y su familia, así como alcanzar una
cobertura universal sin exclusiones por edad, sexo, condición social, laboral o territorial,
garantizando el acceso regular de los grupos sociales.

Es un Seguro cuya finalidad principal consiste en la protección integral de la salud del

afiliado y de su familia, así como también dotarlo de una cobertura universal sin
exclusiones por edad, sexo, condición social, laboral o territorial, garantizando el
acceso regular de los grupos sociales más vulnerables y velando por el equilibrio
financiero, mediante la racionalización del costo de las prestaciones y de la
administración del Sistema.
 SEGURO FAMILIAR DE SALUD
Evolución del Seguro Familiar de Salud
El Régimen Subsidiado del SFS, a partir del 2003, comenzó con un total de 35,874
afiliados. El público meta de este régimen son los indigentes, trabajadores informales,
desempleados y trabajadores por cuenta propia de bajos ingresos.
Para su implementación, el Estado derogó unos 40 millones de pesos en el 2002, pero
no fue hasta el 2003 cuando con un patrimonio de 54,114,199.00 pesos se da inicio
formal a sus funciones.
Ya para el 2007 el régimen subsidiado poseía una tasa de cobertura del 10.4% de la
población afiliada a algún régimen de seguridad de salud.
Resulta evidente que la cobertura del SFS se concentra en los grupos de edad
mayores de 40 años de la población pobre, ilustrando así que el régimen subsidiado en
el 2007 estaba encaminado a la consecución de su objetivo, beneficiar a la población
más desposeída del país.
Ya en el 2009 el Seguro Familiar de Salud contaba con 3,296,432 beneficiarios, de los
cuales 1,239,151 pertenecían al Régimen Subsidiado.
En cuanto a las prestaciones del Régimen subsidiado, vemos la tendencia claramente
de las prestaciones del SFS, aunque en la gráfica 5 solo se presentan los datos del
2007; las prestaciones en el 2009 siguen en aumento.
Por su parte, el Régimen Contributivo contaba en el 2007 con el 17% de la población
afiliada y con unas prestaciones de 732.96 millones de pesos. En noviembre del 2009,
este régimen contaba con 2,066,134 afiliados, dentro de los cuales se incluyen 945,974
dependientes directos del titular y 43,870 dependientes adicionales.
Más de dos años han pasado desde la puesta en marcha del SFS en el Régimen
Contributivo. Hasta ahora han entrado en vigencia todos los componentes incluidos por
la Ley 87-01 en dicho régimen, como son: el Plan de Servicios de Salud (PDSS), los
subsidios por maternidad, lactancia y enfermedad común, así como los servicios de
estancias infantiles.
En los últimos años la implementación, el SFS ha logrado mejorar la oferta de
cobertura inicial. Asimismo, ha propuesto una ampliación en el Plan de Servicios de
Salud que incluye:

 Aumento de la cobertura para los afiliados mediante la reducción y disminución

de los topes de cuotas moderadoras variables.
 Aumento a un millón de pesos de cobertura en el grupo de altos costos y
máximo nivel de complejidad.
 Incremento de la cobertura para medicamentos ambulatorios.
 Ampliación e inclusión de nuevos procedimientos en odontología, neurología,
trasplantes de órganos, cirugía, emergencia, hospitalización, medios
diagnósticos, coadyuvantes al tratamiento oncológico, coberturas ambulatorias y
antirretrovirales para VIH/SIDA, entre otros.

A pesar de todos los conflictos en la implementación del SFS, las sinergias entre los
diferentes sectores hicieron que pudiera desarrollarse. En este sentido, los indicadores
de gestión muestran un comportamiento creciente en la medida que han pasado los
años.

Seguro Familiar de Salud (SFS): Es un sistema que tiene por finalidad, la protección

integral de la salud física y mental del afiliado y su familia, así como alcanzar una
cobertura universal sin exclusiones por edad, sexo, condición social, laboral o territorial,
garantizando el acceso regular de los grupos sociales 

1. Objetivos del Seguro Familiar de Salud (SFS)

1.  Cobertura universal: sin exclusiones por edad, sexo, condición social o laboral,
y acceso regular a los servicios de los grupos sociales más vulnerables.
2. Mayor satisfacción: provisión diversificada de servicios con niveles adecuados
de calidad y oportunidad.
3. El equilibrio financiero: control del costo de las prestaciones, priorizando las
acciones preventivas y curativas de mayor impacto en las condiciones de salud
de la población.

1. Funcionamiento del Seguro Familiar de Salud (SFS) 

1. Todo empleador está obligado por Ley a remitir su nómina a la Tesorería de la

Seguridad Social (TSS) para fines de inscripción de sus empleados al Sistema
Dominicano de Seguridad Social (SDSS), junto a sus dependientes.
2. Los titulares (trabajadores asalariados, públicos y privados) deben seleccionar
una Administradora de Riesgos de Salud (ARS) e inscribirse en ella junto a sus
familiares.
3. Una vez afiliados a la Administradora de Riesgos de Salud (ARS), los
beneficiarios pueden acceder a los servicios del Plan Básico de Salud [2] (PBS)
en las modalidades y con las limitaciones establecidas por la gradualidad
durante el período de transición.

4. Los empleadores descuentan a sus empleados el aporte de éstos (3.04%) y

agregan su contribución (el 7.03%), para un total del 10.07% del monto de la
nómina y lo entregan a la Tesorería de la Seguridad Social en los tres primeros
días hábiles de cada mes.

5. La Tesorería de la Seguridad Social (TSS) especializa esos aportes en un fondo

dedicado exclusivamente al “Cuidado de la Salud de las Personas”, con el cual
se cubre el per cápita del Plan Básico de Salud (PBS).

6. Cada mes las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) remiten una factura a
la Tesorería de la Seguridad Social (TSS), multiplicando la cantidad total de
afiliados (titulares más dependientes) por el monto del per cápita del Plan Básico
de Salud (PBS).

7. La Tesorería de la Seguridad Social (TSS) y UNIPAGO chequean y validan el

listado de afiliados enviados por cada Administradora de Riesgos de Salud
(ARS) para asegurarse de que no haya duplicidades.

8. La Tesorería de la Seguridad Social (TSS) verifica la facturación enviada por

cada Administradora de Riesgos de Salud (ARS).

9. La Tesorería de la Seguridad Social (TSS) paga los montos correspondientes a

todas las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) el mismo día y al mismo
tiempo y en las mismas condiciones para mayor transparencia y evitar
favoritismos.
 10. Mientras tanto, todas las Proveedoras de Servicios de Salud (PSS), es decir, las
clínicas, médicos, odontólogos, laboratorios, centros de imágenes y estudios
especiales, así como las farmacias afiliadas, remiten mensualmente a las
respectivas Administradora de Riesgos de Salud (ARS) las facturaciones
correspondientes a los servicios prestados.

11. Las Administradora de Riesgos de Salud (ARS) verifican y depuran las facturas
de las Proveedoras de Servicios de Salud y proceden a pagar su monto total en
un plazo no mayor de diez (10) días a partir del momento en que las
Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) han recibido el pago de parte de la
Tesorería de la Seguridad Social (TSS).

12. Anualmente, los afiliados titulares pueden ejercer, a nombre de su familia, el

derecho a permanecer en la Administradora de Riesgos de Salud (ARS) en que
se encuentran, si están satisfechos, o a escoger otra que entiendan puede
ofrecerle un mejor servicio y llenar sus expectativas

Serán beneficiarios del Seguro Familiar de Salud del Régimen Subsidiado: A) Los

desempleados, urbanos y rurales, y sus familiares; B)
...
Los beneficios del Seguro Familiar de Salud son:
 Plan Básico de Salud (PBS);
 Subsidio por Enfermedad Común;
 Subsidio por Maternidad; y.
 Subsidio por Lactancia;
 CONCLUSION

La viabilidad o no del Seguro Familiar de Salud aún es discutida por muchos. Sin
embargo, los indicadores muestran una tendencia hacia su consolidación. El
incremento de las prestaciones, del número de afiliados y de la población pobre
beneficiada, así como los saldos positivos de las cuentas de balance de ingresos y
egresos del Seguro Familiar de Salud son algunos.
Según la ENDESA, sólo el 18% de dominicanos se beneficiaba de un seguro de salud
en 1996. Mientras, que, en el 2002, aproximadamente 21.1% de dominicanos contaba
con dicha aseguración. Ya en el 2009, según la SISALRIL, el 33.84% poseía un
seguro. Lo anterior evidencia un incremento del 15.8% en los últimos 13 años.
Sin embargo, si bien los logros son palpables, la meta planteada para el 2011 no
resulta viable, puesto que no es posible llevar la cobertura al 100% de los dominicanos
para dicho año. Esto implicaría aumentarla en un 66.2%, lo que a su vez conllevaría la
puesta en marcha del Régimen Contributivo-Subsidiado.
Asimismo, no debe subestimarse el logro en materia social. El análisis longitudinal
2002-2009 de los indicadores de cobertura, prestaciones y financiamiento revela que el
Seguro Familiar de Salud mantiene una firme tendencia creciente. Además de lograr
una cobertura amplia, esta se concentra en los grupos de edad mayores de 40 años de
la población pobre.
Por otra parte, el SFS ha probado su sostenibilidad financiera con un crecimiento de
casi un 100% y un superávit superior a los 4,000 millones de pesos. Incluso, esta
liquidez lleva a plantearse la posibilidad de incrementar los servicios en el Catálogo de
Prestaciones de Servicios del Plan Básico de Salud.
En consecuencia, cabe afirmar que el Seguro Familiar de Salud en sus regímenes
Contributivo y Subsidiado avanza hacia su consolidación.