Universidad Católica Tecnológica de Barahona (UCATEBA)

Josefina Ramírez López

Enfermería
Matricula: 20211586

Introducción
La salud de los individuos y de las poblaciones depende de diversos
factores, entre los que se encuentran los factores biológicos, los estilos de
vida, el medio ambiente físico, económico y social, la posición de las
personas en la escala social, y el acceso a los recursos y servicios básicos,
como la vivienda, la educación y la atención sanitaria1-5. De ahí que
intervenciones realizadas desde fuera del ámbito sanitario ejerzan un
papel determinante en la salud de una comunidad. No obstante, hasta
muy recientemente, las políticas de salud han dirigido sus esfuerzos sobre
todo hacia la atención sanitaria y, de forma secundaria, hacia el ambiente
físico y los estilos de vida.
En los últimos años, la evaluación del impacto en la salud (EIS) ha
mostrado su utilidad para que se considere la salud en las intervenciones
no sanitarias6 y, sin embargo, ha recibido poca atención en el ámbito de la
salud pública española. Este artículo tiene como objetivo describir la
metodología y la utilidad de la EIS, haciendo mención a las oportunidades
y los retos que plantea su aplicación en el contexto de la administración
pública.
 

Definición y marco conceptual

La EIS es «una combinación de procedimientos, métodos y herramientas mediante la cual una

política, un programa o un proyecto pueden ser evaluados en relación con sus efectos sobre la
salud de la población y la distribución de tales efectos sobre la misma 7». De manera más
sucinta, la EIS se ha definido como la «estimación de los efectos de una actuación específica
sobre la salud de la población8». Hay un gran consenso en varios aspectos: a) el fin de la EIS es
maximizar las ganancias en salud de una intervención, aun cuando tal intervención no tenga
como finalidad la mejora de la salud, y de ahí el carácter predictivo de la EIS: no es tanto una
mera herramienta de investigación, sino una herramienta para ayudar en la toma de
decisiones9; b) su carácter multidisciplinario, intersectorial y participativo, con una especial
atención a las desigualdades sociales en salud derivadas del nivel socioeconómico, la etnia, el
género o la edad10; c) la utilización de metodología tanto cuantitativa como cualitativa, y d) los
valores subyacentes a la EIS son la democracia, la equidad, el desarrollo sostenible, la
promoción de la salud y el uso ético del conocimiento científico, así como la participación y la
igualdad de los distintos agentes11.

El marco teórico de los determinantes sociales de la salud 3 sitúa a la EIS en una posición
privilegiada para que el diseño de intervenciones sectoriales considere la relación entre los
aspectos sociales y la salud de las poblaciones. Para ello, además de los resultados en salud y
los factores de riesgo o determinantes de la salud considerados en los estudios
epidemiológicos clásicos, también se deben considerar las causas subyacentes que los explican.
Estas causas, también llamadas "determinantes de los determinantes de la salud", hacen
alusión a factores sociales (medio ambiente social, trabajo, vivienda, transporte, educación...)
modificables, a su vez, por acciones políticas

Origen y evolución de la evaluación del impacto en la salud

En campo de la toma de decisiones políticas, la EIS proviene de la tradición de utilizar métodos
sistemáticos de valoración para el diseño de intervenciones. Los enfoques iniciales de los años
1960, excesivamente centrados en los costes financieros, dieron paso en la década siguiente a
la evaluación del impacto medioambiental. La necesidad de considerar la salud como parte de
tales evaluaciones desarrolló la EIS, que a su vez está estrechamente relacionada con otras
evaluaciones del impacto (social, humano o de género), que estudian las diversas
consecuencias que tienen las acciones públicas.

Paralelamente, el programa «Salud para todos en el siglo XXI», de la Organización Mundial de

la Salud (OMS), dibujó el marco para un modelo de desarrollo de políticas sociales, en el que la
salud fuera un factor y un resultado clave a tener en cuenta. Más recientemente, la estrategia
de la Red de Ciudades Saludables de la OMS recoge en su cuarta fase (2003-2008)13 la
aplicación de la EIS como herramienta de acción intersectorial para la promoción de la salud y
la reducción de las desigualdades. En el ámbito europeo, algunos hitos que cabe señalar
incluyen el Tratado de Ámsterdam (1997), que consideró la necesidad de que se examinara el
impacto de las principales políticas europeas sobre la salud14; la publicación en 2006, bajo
presidencia finlandesa, del informe «Health in all policies», que propone integrar la salud en
todas las políticas de la Unión de una forma efectiva y sistemática15, y la estrategia de salud
para Europa 2008-2013 de la Comisión Europea, que propone la utilización de herramientas de
EIS por parte de los países miembros16.

En la década de 1990, la EIS tuvo un gran desarrollo en Canadá, Australia, Nueva Zelanda y
varios países europeos, entre los que destacan Reino Unido, Holanda y los países nórdicos por
su gran experiencia en este campo17-22. Más recientemente, en Finlandia, las evaluaciones del
impacto ambiental, social y de la salud se han integrado en la evaluación del impacto humano,
basada en una visión más amplia del bienestar de las personas23. Otros países europeos24,25,
asiáticos26,27 y Estados Unidos28 también han comenzado a incorporar la EIS en el proceso de
planificación de las políticas públicas.

La evaluación del impacto en la salud: tipos, etapas y métodos

La EIS puede llevarse a cabo en diferentes momentos del proceso de planificación y realización
de una política, programa o proyecto. No obstante, la función predictiva de la EIS en el apoyo a
la toma de decisiones políticas hace recomendable que ésta sea prospectiva, es decir, que se
realice con anterioridad a la intervención. De esta forma, será posible modificar su
planteamiento inicial, maximizando sus efectos beneficiosos para la salud y minimizando los
perjudiciales. A menudo, sin embargo, diversas razones prácticas no permiten planificar la EIS
con anterioridad a la implantación de la intervención, con lo que la evaluación se realiza
durante la intervención (EIS concurrente) o con posterioridad a ésta (EIS retrospectiva). La EIS
concurrente permite actuar durante el proceso de implementación del proyecto, corrigiendo
algunos de sus elementos en función de los resultados. La EIS retrospectiva, por su parte,
aporta información relevante de las consecuencias sobre la salud que cabe tener en cuenta en
futuras intervenciones similares.

De la misma forma, según el grado de esfuerzo, los recursos disponibles y el tiempo dedicados
a la evaluación, hay un abanico de posibles EIS que van desde la realización de una búsqueda
bibliográfica y un taller de 1-2 días de duración, en el que informantes clave aportan su visión
acerca del potencial impacto sobre la salud de la intervención (EIS rápida o mini-EIS), hasta EIS
comprehensivas o maxi-EIS de varios meses de duración, que exigen la recogida de datos
primarios y secundarios (encuestas entre residentes, grupos focales o de discusión, entrevistas
en profundidad, revisiones sistemáticas de la bibliografía, etc.).

Aplicaciones de la evaluación del impacto en la salud

En el plano internacional, la metodología de la EIS se ha utilizado en los ámbitos local, regional,

nacional y supranacional, y se ha aplicado a diferentes tipos de políticas, programas y
proyectos de numerosos sectores: regeneración urbana, transporte, cultura, desarrollo
económico, energía, medio ambiente, vivienda, bienestar social, residuos, ruido, turismo u
ocio. La mayoría de estas EIS están disponibles en Internet, recopiladas principalmente por la
OMS33, el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) del Reino Unido34 y otras
organizaciones dedicadas a la realización y la difusión de la metodología de la EIS35-37.

La Comisión Europea encargó en 2001 una guía metodológica sobre la EIS de aplicación a las
políticas comunitarias38 y la realización de una serie de proyectos piloto39. En el ámbito de
políticas nacionales, Holanda40 y Suecia41 han desarrollado herramientas de cribado para
identificar los posibles impactos en la salud de sus políticas gubernamentales. La región
metropolitana de Londres (GLA) también ha desarrollado la suya para la evaluación de los
planes municipales29.

En España, las experiencias de incorporación de la EIS a la planificación de las políticas públicas

son escasas. En 2005 se publicó la primera guía sobre EIS en español42, en el marco del
desarrollo del Plan de Salud del País Vasco. Un estudio del Observatorio europeo de los
sistemas y políticas sanitarias, sobre la efectividad de la metodología de la EIS43 en 17 estados
de la Unión Europea, identificó siete EIS realizadas en España. Entre ellas se incluyen cinco
estudios del proyecto Apheis, en los que se evaluaron los beneficios sobre la salud y el uso de
los servicios sanitarios que produciría la reducción de la contaminación atmosférica en cinco
ciudades españolas44, una evaluación prospectiva de los efectos que tendría una intervención
para reducir el uso de tabaco en la población fumadora española45, y una evaluación
retrospectiva del desarrollo de una intervención para disminuir la exposición al humo en el
seno de una empresa46. Más recientemente se están llevando a cabo experiencias de
aplicación específica de la EIS en políticas de regeneración urbana, concretamente en un
proyecto de mejora de la accesibilidad a un barrio de Bilbao47, y en un proyecto de mejora del
transporte en la ciudad de Granada48, en relación con la futura implantación del metro.

Oportunidades y retos asociados a la evaluación del impacto en la salud en el contexto

español

La EIS tiene una especial relevancia en el ámbito de las administraciones públicas, tanto
municipal, como autonómico y estatal. El proceso de aplicación de la EIS permite y exige
sensibilizar a las personas que toman las decisiones acerca del modelo de los determinantes
sociales de la salud y de la influencia de sus acciones en la salud. Además, el hecho de tener en
cuenta la opinión de las personas a quienes va dirigida la intervención, ayuda a democratizar el
proceso de toma de decisiones políticas, a la vez que posibilita un mejor conocimiento sobre la
manera en que los determinantes de la salud se interrelacionan y afectan a las personas en
contextos sociales reales49. Estas consideraciones adquieren una gran importancia en el marco
del desarrollo de los planes y políticas de salud, ya que la experiencia de los últimos 20 años en
España ha puesto de manifiesto la dificultad de involucrar a otros sectores de la administración
pública (educación, transporte, etc.) en el desarrollo de políticas de salud, y de que la salud sea
tenida en cuenta en el diseño y el desarrollo de políticas de otros ámbitos sectoriales50,51.

A pesar de que la EIS no fue originalmente diseñada como método de reducción de las
desigualdades sociales en salud, sí ofrece una gran oportunidad de identificar
sistemáticamente las potenciales desigualdades derivadas de la implementación de una
política y de proponer cambios que promuevan una mayor equidad en salud. A diferencia de
las intervenciones diseñadas para reducirlas, la EIS posibilita anticiparse a la aparición de
nuevas desigualdades o al incremento de éstas52.

Junto a estas oportunidades, son varios los retos inherentes a la aplicación de la EIS. A pesar de
que el modelo de los determinantes sociales de la salud comienza a ser conocido en nuestro
contexto, la visión biomédica reduccionista de la salud sigue siendo muy predominante entre
los profesionales sanitarios, los responsables políticos y la población general. Ello dificulta el
impulso de una metodología que parte de una visión amplia de la salud y que apunta a los
sectores no sanitarios como responsables de una gran parte del bienestar y la salud de las
personas.

Otros retos metodológicos tienen que ver con la propia naturaleza de la EIS. El proceso de
aproximación al contexto social en que la EIS se va a llevar a cabo requiere un especial esfuerzo
previo de reflexión y planeamiento. En este contexto, la transparencia en la información sobre
los objetivos y el proceso evaluativo, la identificación y el respeto hacia interlocutores/as y
asociaciones existentes, y el compromiso de rigor y de retorno de la información a las personas
afectadas, son condiciones imprescindibles.

Asimismo, la propia evaluación y la priorización de los impactos no es un proceso exento de

juicios de valor, sujeto a la visión del grupo evaluador sobre el contexto social de la salud.
Además, a menudo se trata de evaluar políticas e intervenciones complejas dirigidas a alcanzar
objetivos diversos, con lo que la delimitación de los determinantes socioeconómicos afectados
y sus relaciones directas con la salud no son fáciles de establecer. La pluralidad de factores que
intervienen en el proceso causal entre estos determinantes sociales y los resultados en salud
co nlleva que las dimensiones cuantificables de dicho proceso sólo expliquen parte de la
realidad, y que los resultados en salud se adviertan con frecuencia únicamente a largo plazo.
Estos aspectos han constituido algunas de las críticas más importantes de este tipo de
herramienta6,53,54.

La propia complejidad y riqueza de la interacción de las dimensiones social/salud hace

necesario utilizar metodologías de investigación diferentes, cuantitativas y cualitativas, con la
finalidad de intentar conseguir una comprensión lo más completa posible de los efectos de la
intervención que se pretende evaluar55. En este contexto, la obtención de información
proveniente de diversas fuentes (revisión bibliográfica, búsqueda de registros, consulta a la
población y documentación histórico-social, principalmente) conlleva sus propias
peculiaridades que la diferencian de otros ámbitos de investigación sanitaria56-58. En el caso
de la revisión sistemática de la bibliografía, la identificación de publicaciones sobre el efecto de
intervenciones similares en la salud o, al menos, sobre la relación entre los determinantes de
los determinantes de interés en la EIS y resultados concretos en salud, no responde a
estrategias clásicas. La especificidad del objeto, junto con la falta de bases de datos
especializadas y de palabras clave apropiadas en las disponibles, han obligado al desarrollo de
herramientas de búsqueda específicas para la EIS59. Además, intervenciones similares en
contextos diferentes pueden no tener los mismos efectos en la salud de la población60. A
diferencia del ámbito anglosajón, donde ya hay un cuerpo de evidencias relativamente
extenso, en nuestro contexto la falta de tales experiencias obliga a confiar en estudios basados
en poblaciones culturalmente diferentes.

Por su parte, los registros sanitarios no siempre se adecúan al marco geográfico de la

intervención, ni las encuestas responden siempre a la necesidad de información de los posibles
subgrupos de población y subáreas geográficas. En cuanto a los métodos cualitativos, éstos han
de incluir con frecuencia distintas técnicas de obtención de datos (entrevistas grupales e
individuales, técnicas observacionales, estudios documentales), junto con dinámicas de tipo
participativo en correspondencia con las peculiaridades de los contextos estudiados. La
integración de los resultados provenientes de esta pluralidad de fuentes debe realizarse en
formatos de síntesis adecuados, que no siempre son los diseñados con una intencionalidad
necesariamente pragmática (cuadros, tablas, gráficos).

Para finalizar, la elaboración y la difusión del informe final han de garantizar la coherencia
respecto a los objetivos de la EIS, preservando el máximo rigor metodológico, y también han de
tener en cuenta los diferentes perfiles de las audiencias a que va dirigido (ciudadanía,
gestores/as o profesionales de la salud). La interlocución efectiva con los diversos agentes es
condición necesaria para que sus resultados contribuyan a la mejora de la salud de la población
afectada.

Perspectivas de futuro

La introducción de la perspectiva de la salud en la elaboración de las políticas públicas debe

constituir un elemento esencial de nuestras políticas de salud. La EIS ofrece un gran potencial
en este sentido, aunque en la actualidad todavía no se trata de una herramienta validada y
aplicable en cualquier circunstancia. Por el contrario, la EIS se encuentra en proceso de
desarrollo metodológico con el fin de superar las limitaciones actuales, relacionadas con la
medición y la interpretación de los impactos en la salud, así como con el equilibrio entre los
costes y la profundidad del análisis. Sin embargo, sí puede marcar un camino de avance para la
salud pública, permitiendo la elaboración de políticas públicas más saludables y un uso más
apropiado de los recursos limitados.

CONCLUSION

Las intervenciones que se realizan desde las administraciones públicas, muy a menudo tienen
que ver con los determinantes de la salud. La evaluación del impacto en la salud (EIS) se utiliza
como una herramienta predictiva para incorporar la salud en las políticas públicas no
sanitarias. En este trabajo se definen la EIS y sus métodos, procedimientos y aplicaciones, y se
discuten las oportunidades y los retos que plantea. La realización de una EIS implica estudiar la
intervención, caracterizar la población objeto de la intervención y, mediante la combinación de
evidencias cuantitativas y cualitativas, estimar sus impactos potenciales sobre la salud. La EIS
se ha ido extendiendo a múltiples sectores (transportes, regeneración urbana, cultura,
desarrollo energético, etc.), en ámbitos diversos (local, nacional, europeo) y en numerosos
países. A pesar de su escaso uso en España, la EIS permite incorporar la salud en la toma de
decisiones de las políticas sectoriales, teniendo en cuenta las desigualdades sociales en salud, y
desarrollar así políticas públicas más saludables y equitativas. Por otra parte, se trata de una
herramienta en pleno desarrollo metodológico, cuya aplicación se ve dificultada por el
predominio de la visión biomédica reduccionista de los determinantes de la salud, y por la
dificultad de trabajar con enfoques multisectoriales y participativos en las actuaciones del
ámbito público.

Palabras clave: Evaluación del impacto en la salud. Desigualdades en salud. Factores

socioeconómicos. Política de salud.