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LAS ENTEROBACTERIAS
ACLARACIÓN LEGAL
Las fotografías de la presentación, son propiedad del autor y
publicadas oportunamente con sus fuentes en su Blog científico:
SEGURIDAD ALIMENTARIA, BROMATOLOGÍA y MICROBIOLOGÍA de
los ALIMENTOS (www.bagginis.blogspot.com)
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LAS ENTEROBACTERIAS
1. Introducción y generalidades
Es ésta una de las familias de mayor importancia médica dentro de los bacilos Gram
negativos no exigentes. Comparten algunas características tales como poseer en su pared
externa un lipopolisacárido (LPS), que les otorga características patogénicas particulares,
tóxicas, la llamada endotoxina de las bacterias Gram negativas. La bacteriología actual, es
un ente cambiante, lo que ayer se llamaba de una forma, hoy recibe otro nombre. Esta
dinámica responde a un mejor entendimiento de las especies bacterianas y a un auge en la
manera de identificar las especies, sub especies y biogrupos.
Los bacteriólogos cuentan con nuevas y mejores armas en la identificación clara de las
especies bacterianas más importantes en la práctica hospitalaria y privada. Sin duda alguna,
esto se ve reflejado de manera muy especial, en las infecciones intrahospitalarias, donde
las posibilidades de identificación de un organismo determinado se han incrementado de
forma importante, tal es el caso de la técnica de electroforesis en campos pulsados. En otro
orden de cosas muchas enterobacterias son ubicuas, encontrándose muy difundidas entre
los animales y la naturaleza, pudiendo causar enfermedad en el hombre y los animales
como es el caso de Salmonella; otras, aunque bien adaptadas al medio ambiente son
patógenas humanos exclusivos por ejemplo Vibrio cholerae y por último otras se
encuentran bien adaptados a su huésped, como, por ejemplo, Shigella. Merecerá sin duda
un párrafo especial Escherichia coli en el marco del Síndrome Urémico Hemolítico que más
tarde describiremos.
Algunos de estos bacilos Gram negativos poseen atributos de virulencia bien definidos,
comportándose como patógenos primarios, Yersinia pestis, Salmonella typhi, responsables
de la Peste y la Fiebre Tifoidea respectivamente. Otros tales como Acinetobacter y
Pseudomonas producen infecciones oportunistas. Las Enterobacterias con frecuencia
residen en el colon del hombre sin causar enfermedad. También colonizan normalmente
otros nichos ambientales con los que pueden entrar en contacto los pacientes
hospitalizados.
Debido a su ubicuidad dentro y fuera del cuerpo a menudo causan infecciones oportunistas
en pacientes debilitados. Como grupo las enterobacterias son las responsables de una
tercera parte de los aislamientos en las bacteriemias, de dos tercios de los aislados en
gastroenteritis, y de tres cuartas partes de los aislamientos en infecciones del tracto
urinario. Uno de estos organismos, Escherichia coli, es también la causa más frecuente de
infección urinaria y de gastroenteritis bacteriana en individuos sanos. Algunos de éstos
como Shigella, Salmonella o Yersinia, tienen una serie de peculiaridades clínicas por lo que
serán discutidos en otra sección. Desde el punto de vista microbiológico las enterobacterias
se caracterizan porque no forman esporas, son capaces de crecer tanto en aerobiosis como
en anaerobiosis (es decir, son anaerobios facultativos), fermentan la glucosa, no producen
oxidasa, y tienen una movilidad variable (dependiendo de la presencia o no de flagelos).
Las enterobacterias poseen una membrana interna (citoplasmática), una cubierta de
peptidoglicano que la rodea, y una compleja membrana externa (pared celular) que
comprende la cápsula y que contiene lipopolisacáridos y porinas (canales para la
penetración de antibióticos y nutrientes).
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Es de destacar que algunos de ellos como Escherichia coli forman parte de la flora normal
del tubo digestivo y permanecen en él sin causar enfermedad siempre y cuando no se
modifiquen las condiciones de su hábitat. Aquí, en este trabajo bibliográfico, se hará énfasis
en aquellos géneros y especies que se encuentran más frecuentemente relacionados con
la patología humana y animal, en el marco de las ETA (Enfermedades transmitidas por los
alimentos).
Se utilizan como un indicador de calidad microbiológica para alimentos que hayan recibido
tratamientos determinados para hacerlos inocuos. Su presencia en un número significativo,
indicará un fallo y consecuentemente un riesgo para el consumidor.
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Esta singular familia comprende un número muy variado de géneros y especies bacterianos
cuyo hábitat natural es el tubo digestivo del hombre y los animales. No todos los bacilos
Gram negativos que tienen este hábitat forman parte de la familia Enterobacteriaceae. Se
los encuentra también en el suelo, agua, frutas, vegetales y otras plantas. La familia está
definida por un conjunto de características fenotípicas (bioquímicas, fisiológicas e
inmunológicas) a las que se han agregado posteriormente otros elementos establecidos
por técnicas de hibridación de ácidos nucleicos que miden distancias evolutivas y han
definido mejor la interrelación de todos los microorganismos integrantes de la familia.
Son bacilos Gram negativos rectos, con un diámetro de 0.3 a 1.5 micras. Si son móviles,
presentan flagelos perítricos. No forman esporos. Desarrollan en presencia o en ausencia
de oxígeno (aerobios-anaerobios facultativos). Desarrollan rápidamente en medios
simples, no siendo exigentes desde el punto de vista nutricional. Algunos desarrollan en
glucosa o lactosa como única fuente de carbono, mientras otros requieren el agregado de
vitaminas y/o minerales en el medio de cultivo. Son quimiorganotrofos, poseen
metabolismo fermentativo y respiratorio. Son catalasa positivos y oxidasa negativos;
reducen los nitratos a nitritos. En los medios de cultivo forman colonias lisas, convexas y
circulares de bordes definidos. Algunas especies desarrollan colonias más mucoides que
otras (por ejemplo, Klebsiella).
Los bacilos Gram negativos que integran esta Familia pueden identificarse por medio de la
expresión fenotípica de algunos caracteres genéticos y los métodos utilizados tienen como
principio:
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La naturaleza de los grupos terminales y el orden en que estos azucares están dispuestos
en las unidades repetitivas determina la especificidad de los numerosos antígenos O. Un
mismo microorganismo puede poseer varios antígenos O. Cada género está asociado a
grupos antigénicos específicos, por ejemplo, la mayoría de los serotipos de Shigella
comparten uno o más antígenos O con E. coli (Shigella y E. coli pertenecen al mismo
género). Por otra parte E. coli puede tener reacciones cruzadas con especies de los géneros
Klebsiella y Salmonella. En E. coli algunos antígenos somáticos están asociados con
fenotipos virulentos específicos, por ejemplo E. coli O:111 y O:119 son frecuentemente
agentes etiológicos de diarrea aguda en los niños pequeños.
Los antígenos K son externos a los antígenos O. Algunos constituyen una verdadera cápsula
visible al microscopio como sucede con Klebsiella, mientras que en E. coli por ejemplo su
estructura no es visible al microscopio óptico y se los denomina antígenos de envoltura por
comportarse como si envolvieran la bacteria volviendo inaglutinable el antígeno O de la
pared. Son de naturaleza polisacarídica. Otros antígenos de envoltura, pero de naturaleza
proteica se presentan como fimbrias.
Los antígenos H, flagelares, son de naturaleza proteica. Esta proteína que constituye los
flagelos es llamada flagelina. Este antígeno es termolábil y destruido por el alcohol. El
contenido de aminoácidos y el orden en que estos se encuentran en las flagelinas
determina la especificidad de los diversos antígenos. Como ya fue mencionado los flagelos
bacterianos están compuestos de un solo tipo de proteína. En Salmonella existe variación
de fase. Como resultado de ello, la proteína flagelar puede ser de dos tipos por medio de
un mecanismo de regulación genética (inversión sitio específico), que involucra:
✓ Dos genes que codifican las dos proteínas, pero solo uno se expresa en cada
momento;
✓ Un gen represor de uno de estos genes y
✓ La inversión de un segmento de DNA que modifica la dirección de la transcripción.
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Son estas mismas bacterias integrantes de la flora normal las que pueden causar en
diversas circunstancias infecciones urinarias, septicemias, meningitis etc. El poseer
determinadas características antigénicas, como el antígeno de envoltura K1, muy parecido
por su composición en ácido siálico al antígeno capsular de Neisseria meningitidis del grupo
B, daría a este germen potencialidades invasivas. 80% de E. coli aisladas de meningitis del
recién nacido poseen este antígeno K1.
Por otra parte, el poseer plásmidos que portan genes que codifican para la producción de
diferentes adhesinas, enzimas o enterotoxinas otorga a E. coli características patogénicas
particulares y la capacidad en una u otra circunstancia dependiendo de la o las proteínas
producidas de dar infecciones urinarias o gastrointestinales.
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Desde el punto de vista antigénico en E. coli se han descrito más de 150 serotipos O. Poseen
antígenos de envoltura polisacarídicas K, que como es habitual en el mundo bacteriano
permiten a la bacteria resistir más fácilmente la fagocitosis que las bacterias no capsuladas.
Asimismo, se describen más de 56 antígenos H. De lo dicho se desprende que una
tipificación antigénica completa es resorte de laboratorios especializados y no forma parte
del trabajo corriente de los laboratorios.
Pueden ser móviles; las que lo son será por flagelación peritríca. Pueden presentar fimbrias,
pudiendo adherirse así a las mucosas; éstas pueden ser sexuales (intercambian información
genética). Puede producir una toxina, la Bacteriocina, que es liberada al medio externo e
inhibe el crecimiento de bacterias de otras especies. Son activas fermentadoras de la
glucosa, aunque también lo pueden ser de otros azúcares, como la lactosa; esta familia las
clasificaremos según su capacidad de fermentar la lactosa o no:
✓ Coliformes: capaces de fermentarla.
✓ No coliformes: no la fermentan.
Existen infinidad de medios de cultivo y pruebas bioquímicas para su identificación y
clasificación; ejemplo: Agar McConkey, Agar de hierro Kliger, Catalasa y, Oxidasa, entre
otros (la prueba de la oxidasa es importante a nivel taxonómico, ya que mide la presencia
del citocromo c en la cadena de transporte de electrones). Además de las pruebas vistas en
prácticas, existe una batería de pruebas, llamada: Batería IMViC, usada para la clasificación
de enterobacterias. Los pasos de la batería son los siguientes:
I: Prueba del Indol; aquí se determina si una bacteria es capaz de transformar el triptófano
en indol, y para que lo pueda realizar, tiene que tener el complejo enzimático Triptofanasa.
La E. coli posee esta enzima.
M: Prueba del Rojo de Metilo; es para ver si realiza la fermentación ácido-mixta; en ésta
se pasa de glucosa—pirúvico—ácidos (láctico, succínico, etanol, fórmico, acético). La
relación ácidos: neutros es de 4:1. Debido a la existencia de la enzima Hidrogenoliasa
fórmica, el fórmico pasa a CO2 e H2, teniendo que la relación de CO2:H2 es de 1:1.
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En algunas situaciones una persona puede infectarse con alguna de estas bacterias
enteropatógenas y no sufrir ninguna enfermedad, es decir en este caso se trata de una
infección asintomática, en la cual el patógeno se multiplica a nivel intestinal y es excretado
junto con las deposiciones, pero el sujeto no tiene síntomas. Este fenómeno es importante
desde el punto de vista epidemiológico porque la excreción asintomática pasa inadvertida
y este sujeto disemina el patógeno al ambiente y eventualmente lo puede transmitir ya sea
a través de manos contaminadas o contaminación de alimentos, a otros sujetos
susceptibles que pueden presentar enfermedad.
Otra condición biológica interesante de señalar es la portación por periodos más o menos
largos de un patógeno bacteriano entérico. En este caso, después de una infección
intestinal generalmente sintomática, no se logra la erradicación del patógeno a nivel
intestinal y aunque se superan los síntomas, continua la excreción por periodos que pueden
durar semanas, meses o años. Los portadores junto con los pacientes asintomáticos
explican la mantención de estos patógenos dentro de una comunidad.
Por último, un concepto también importante de enfatizar es el hecho que algunas especies
dentro de esta Familia tienen como hospedero exclusivo al hombre, como es el caso de
Salmonella typhi y Shigella. En cambio, otras tienen un amplio reservorio animal y se
transmiten en forma natural de los animales al hombre, es decir son zoonóticas, entre ellas
tenemos varios tipos de Salmonella, E. coli enterohemorrágico y Yersinia enterocolitica. En
el caso de patógenos zoonóticos, para un efectivo control de estas infecciones es necesario
un enfoque multidisciplinario.
El lipopolisacárido de la pared celular comprende una zona más interna denominada core,
que contiene la molécula del lípido A de la que depende la actividad biológica de la
endotoxina, responsable de la producción del shock endotóxico característico de estas
bacterias. En la parte más externa se encuentra el lipopolisacárido que constituye el
antígeno O, que está constituido por una serie de cadenas laterales repetidas de
polisacáridos unidos al core. El antígeno O tiene una gran homología entre todas las
enterobacterias. Estos antígenos O se encuentran en las cepas «lisas» y les confiere una
morfología que permite distinguirlas de las «rugosas» (términos que se refieren al aspecto
de las colonias). Junto con otros factores, la presencia de antígeno O media la resistencia
bacteriana al efecto bactericida del suero normal.
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Los aislados resistentes a la acción bactericida del suero son capaces de sobrevivir más
tiempo en sangre y por tanto de causar infecciones hematógenas, diseminadas y más
severas. Existen tres tipos de antígenos de superficie que sirven para serotipar e identificar
a las enterobacterias: a) el ya mencionado antígeno somático o antígeno O, b) el antígeno
flagelar o antígeno H, y c) el antígeno capsular o antígeno K. En ciertas especies como en E.
coli, la presencia de un determinado antígeno O, H y K determina la patogenicidad de una
cepa. Así, ciertos antígenos O actúan como factores de adhesión/colonización necesarios
para la producción de infección urinaria, otros actúan como factores de colonización y
como toxinas que causan gastroenteritis, y otros participan en el desarrollo del síndrome
hemolítico urémico.
Los antígenos H, que son proteínas encontradas en los flagelos de estas bacterias están
también ligados a la producción del síndrome hemolítico urémico (por ejemplo, serogrupo
O157:H7) y podrían ser responsables de la capacidad de progresión de las enterobacterias
a través de las vías urinarias. Por último, los antígenos K son polisacáridos ácidos situados
en la superficie celular. Algunos de ellos como el antígeno capsular K1 de E. coli se asocian
con el desarrollo de meningitis neonatal, bacteriemia e infección urinaria.
Otros factores de virulencia lo constituyen las fimbrias o pili, que son prolongaciones
filamentosas que permiten la adherencia de las bacterias a receptores específicos de las
células mucosas y epiteliales de las vías respiratorias, digestivas y genitourinarias. Tal unión
o adherencia es extraordinariamente selectiva. Así, las fimbrias o pili del tipo I, que son muy
comunes y se hallan en multitud de cepas de E. coli, Klebsiella spp. y Salmonella spp., se
unen específicamente a receptores que contienen manosa. Otro factor de virulencia que
contienen las enterobacterias son los plásmidos, fragmentos de ADN extracromosómico
transmisibles de bacteria a bacteria, no siempre de la misma especie, que permiten
transmitir la resistencia a antibióticos (plásmidos R) o la producción de toxinas.
2. Género Escherichia
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Como ya fue mencionado E. coli puede integrar la flora normal, causar diarrea, infección
urinaria, meningitis, etc. Pero una cepa que causa diarrea no causara infección urinaria ni
meningitis. La versatilidad de este microorganismo esta dado porque E. coli ha adquirido
conjuntos diferentes de genes de virulencia. Es el indicador sanitario por excelencia. E. coli
es un excelente ejemplo de que el poseer un conjunto de genes en ella es lo que hace que
una bacteria sea patógena y no la designación de género o especie. Se ha propuesto para
E. coli agente de diarrea una clasificación de acuerdo a sus mecanismos de virulencia, los
llamados virotipos. Aunque arbitraria, esta clasificación es muy útil.
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Estas cepas pueden poseer otras adhesinas que no son pili. Por ejemplo, adhesinas
afimbriales (AFAI, AFAIII) o la adhesina Dr que reconocen las tres al antígeno del grupo
sanguíneo Dr como receptor. En general las cepas de E. coli uropatogénico producen
múltiples adhesinas por combinación de diferentes tipos de pili o diferentes serotipos del
mismo pili. Esto podría permitir a las bacterias adaptarse a diferentes superficies mucosas
y ambientales, brindándole un mecanismo de evasión de las defensas del hospedero. En
cuanto a la respuesta inflamatoria, hay evidencias de que LPS junto a pili P actúen
sinérgicamente provocando esta respuesta. Por otra parte, algunas cepas uropatogénicas
de E. coli producen una exotoxina llamada hemolisina porque lisaba eritrocitos, aunque
luego se vio que lisaba otras células. Esta hemolisina (HlyA) pertenece a una gran familia
de hemolisinas llamadas RTX. Todas ellas actúan creando poros en las membranas celulares
de los eucariotas. En el ratón las cepas que poseen HlyA y pili P colonizan la vejiga, el riñón
y matan dos tercios de los ratones testados, por otra parte, cepas isogénicas que producen
solo pili P, colonizan, pero no causan daño renal ni muerte. Las cepas que no poseen pili y
no producen hemolisina no colonizan. Al menos en el modelo animal la hemolisina media
el daño renal. Los genes que codifican para pili P están agrupados en el cromosoma. El
conjunto contiene genes para la subunidad mayor (pap A), para las proteínas del tip (pap
E, F, G), para proteínas de procesamiento y ensamblado (pap C, D, H, J, K) y proteínas
reguladoras (pap B, I). Salvo el gen I los demás forman un operón transcripto desde un solo
promotor. Por otra parte, los genes para hlyA también están agrupados y en proximidad de
los genes para pili. A las regiones que contienen los genes de virulencia se las ha llamado
Blocks de genes de virulencia.
6. E. coli de adherencia difusa (DAEC): Las cepas DAEC, son capaces de adherirse a la
línea celular Hep-2 en un patrón no localizado sin formar microcolonias. Se sabe poco de
su mecanismo de patogenicidad y solo se ha caracterizado una fimbria de superficie
conocida como F1845, la cual, además de ser codificada por el gen daa se ha propuesto
como un factor de virulencia putativo que está involucrado en el fenotipo de adherencia
difusa. Estas cepas se pueden aislar tanto de personas sanas como con diarrea, siendo más
importante en niños de 4 a 5 años. Los principales síntomas que se presentan incluyen:
diarrea acuosa sin sangre y sin leucocitos. Se ha sugerido que las cepas DAEC pueden ser
patógenos importantes causantes de diarrea en países desarrollados. El método “estándar
de oro” para la detección de cepas DAEC se basa en el fenotipo de la adherencia difusa en
cultivos de tejidos o por la detección del gen daa.
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Hoy en día se presenta así el estudio de toxinas liberadas por enterobacterias, como la línea
más promisoria para la comprensión epidemiológica de la enfermedad en su presentación
endémica tanto en los casos esporádicos como epidémicos. Hasta ahora esto se ha referido
a la Shiga-like toxina producida por cepas de E. coli y a la toxina Shiga producida por la
Shigella disentería tipo 1 y ocasionalmente por la Shigella flexneri, como también lo
observamos nosotros, pero parece ser también extensivo a otras citotoxinas producidas
por bacterias como Clostridium difficile, Yersinia enterocolítica y Campilobacter.
Escherichia coli O157:H7 y otros serotipos de E. coli productor de toxina Shiga (STEC: Shiga
Toxin E. coli). E. coli O157:H7 es un patógeno emergente asociado a enfermedades
transmitidas por alimentos. En 1982 fue reconocido por primera vez como patógeno
humano responsable de dos brotes de diarrea sanguinolenta severa que afectaron a 47
personas en EE.UU. Los brotes fueron asociados epidemiológicamente con hamburguesas
contaminadas, consumidas en restaurantes pertenecientes a una cadena de comidas
rápidas. A partir de entonces numerosos brotes han sido notificados en distintas partes del
mundo. Hoy se sabe que E. coli O157:H7 es el prototipo de un grupo de más de 150
serotipos de E. coli (O26:H11; O103:H2; O111:NM; O113:H21; O145:NM; entre otros) que
comparten el mismo potencial patogénico. Los serotipos de STEC (Calderwood y col., 1996),
asociados a enfermedades severas en el hombre pertenecen a la categoría de E. coli
enterohemorrágico (EHEC: enterohemorrhagic E. coli).
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El significado clínico de estas toxinas permaneció desconocido hasta que, en 1983, Riley y
col. informaron una asociación entre la infección por E. coli serotipo O157:H7 y dos brotes
de colitis hemorrágica; y Karmali y col. demostraron infección por STEC en 11 de los 15
casos de SUH aislados. Luego, la asociación entre SUH e infección por STEC, particularmente
cepas del serotipo O157:H7, fue confirmada por numerosos estudios realizados en
diferentes países (Griffin y Tauxe, 1991) incluyendo Argentina (Novillo y col., 1988; López y
col., 1989; Rivas y col., 1996).
Se ha estimado que, en América y en Europa, alrededor del 90% de los niños con SUH tiene
alguna evidencia de infección por STEC siendo el serotipo O157:H7 responsable del 70% de
los casos (Lior y col., 1994; Caprioli y col., 1994; Van de Kar y col., 1994). En Argentina, la
asociación entre SUH y STEC del serotipo O157:H7 no está suficientemente clarificada.
López y col. encontraron que el serotipo O157:H7 no es común en niños argentinos con
diarrea inducida por toxina Shiga complicada o no con SUH. En cambio, Rivas y col.
detectaron en niños con SUH fundamentalmente cepas de E. coli del O157:H7. Es
importante recordar que el primer aislamiento de E. coli O157:H7 fue realizado en nuestro
país, en 1977, a partir de terneros con colibacilosis (Orskov y col.).
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Escherichia coli forma parte de la flora habitual del intestino del hombre y de los animales.
Los animales domésticos, especialmente los rumiantes, constituyen el principal reservorio
natural de STEC. La prevalencia en vacunos oscila entre 0,1 y 16%. Ha sido aislado también
de heces de gansos, ovinos, equinos, perros, cabras y ciervos. Estudios realizados en
EE.UU., Canadá e Inglaterra (Wells y col., 1991; Chapman y col., 1993) han identificado al
ganado bovino como un reservorio importante de E. coli O157:H7, luego que los primeros
brotes de colitis hemorrágica estuvieron asociados al consumo de hamburguesas mal
cocidas y leche cruda, (Griffin y Tauxe, 1991).
STEC ha sido aislado de las heces y aparentemente habita el tracto intestinal del animal
portador (Sanderson y col., 1995). El ganado lechero y particularmente los terneros y
vaquillonas serían portadores más frecuentes que el ganado adulto. También fue aislado
del ganado de carne, específicamente de terneros con diarrea, en donde STEC no sería el
causante de esta patología. En 1987, una cepa con estas características se aisló de terneros
con colibacilosis en Argentina (Ørskov y col., 1987) . En estudios realizados en 720 animales
sanos de seis especies diferentes, STEC fue aislado en materia fecal de 208 animales
(28,9%). La prevalencia fue mayor en tres especies de rumiantes: ganado bovino (21,1%),
ovejas (66,6%)y carneros (56,1%). Fue detectado más esporádicamente en no rumiantes:
pollos (<0,799), cerdos (7,5%), perros (4,8%) y gatos (13,8%) (Beutin y col., 1993).
En Wisconsin (EE.UU.), se encontró que STEC estaba presente en carne bovina (1 – 2%),
carne picada bovina (1- 3%), en pollo (1-2%), y en carne de cerdo (1- 2%) (Doyle, 1994).
También fue aislado de leche y carne de ciervo. Agri-Food de Canadá informó que STEC
tiene una prevalencia del 36% en carne vacuna y del 10% en carne de cerdo. Es importante
destacar que STEC sobrevive a las temperaturas de refrigeración y congelación y puede
desarrollar a 8ºC (Palumbo y col., 1995). Esta característica tiene un tremendo impacto
tanto en la industria de la carne, como en los sectores de comercialización en donde el uso
del frío está muy extendido. Cepas de E. coli enterohemorrágica (EHEC) han sido aisladas
de una gran variedad de alimentos y del medio ambiente, esto implica distintas condiciones
en término de nutrientes, pH, salinidad y temperatura.
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Recientes brotes de diarrea y SUH han sido asociados al consumo de alimentos como el
jugo de manzana, mayonesa y embutidos fermentados, alimentos de naturaleza ácida.
Benjamin y Datta han demostrado que E. coli O157:H7 posee una gran tolerancia a pH
menores a 3 sin pérdida de la viabilidad. Si bien la carne vacuna resulta la principal fuente
de contagio, el consumo de lácteos y jugos de fruta no pasteurizados o de verduras y agua
contaminada (que hayan estado en contacto con las heces de los animales), también puede
desencadenar la enfermedad. Incluso, un estudio realizado en nuestro país sobre 34
pacientes con SUH y 95 convivientes demostró que el 24 % de los afectados tuvo, al menos,
un familiar con diarrea. Para evitar la vía de contagio de persona a persona (la que se
produce por el contacto con la materia fecal del enfermo), los especialistas insisten en la
necesidad de lavarse las manos, con agua y jabón, luego de ir al baño y antes de manipular
los alimentos.
Estas bacterias producen unas potentes citotoxinas que destruyen in vitro las células en
cultivo de la línea continua llamada Vero (que proviene de células de riñón de mono verde
africano) razón por la cual han sido bautizadas como verocitotoxinas. También se conocen
como (SLT) Shiga-like toxins (toxinas parecidas a la Shiga), porque pertenecen a la misma
familia que la citotoxina Shiga sintetizada por la bacteria Shigella dysenteriae tipo 1
causante de la disentería bacteriana.
También actúan sobre los glóbulos rojos que presentan en su membrana el grupo
glicolipídico P1. Las verocitotoxinas actúan sobre las células uniéndose específicamente a
componentes de la membrana celular llamados receptores. Se sabe ahora que estos
receptores son glicolípidos (componentes de la membrana celular formados por lípidos y
azúcares) específicos.
El receptor habitual para VT1 y VT2 es una ceramida trihexosida llamada Gb3; la VT2e
puede unirse a un glicolípido neutro diferente denominado Gb4. Las verocitotoxinas están
formadas por dos subunidades llamadas A y B. La subunidad B es la encargada de asociar a
la VCT con el glicolípido. Luego, la subunidad A de la toxina inicia la inhibición de la síntesis
proteica en la célula llevando a la muerte celular por apoptosis (ver Ciencia Hoy, 53:12-21,
1999); la inhibición se produce por inactivación de la fracción llamada 60S de los ribosomas
encargados de la síntesis de proteínas.
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Cuando esto sucede a nivel de las células que constituyen el endotelio de los vasos
sanguíneos, el daño produce coagulación intravascular principalmente en el sistema
nervioso central, el tubo digestivo y los riñones. En nuestro país, el síndrome urémico
hemolítico (SUH) es una enfermedad que puede aparecer a lo largo de todo el año. La
República Argentina es el país donde se diagnostica la mayor cantidad de casos en todo el
mundo, alrededor de 300 a 350 casos nuevos por año. Generalmente afecta a lactantes,
niños entre 6 a 36 meses de edad. Existen brotes en los meses más cálidos, pero aparecen
nuevos casos durante todo el año. Comienza con una diarrea con moco, sangre o ambos
en niños previamente sanos.
Luego de tres o cuatro días aparece palidez, como expresión de anemia, es decir, que el
niño se ve pálido porque empiezan a bajar los glóbulos rojos. Los riñones empiezan a fallar
en su trabajo para eliminar sustancias tóxicas, por eso aumentan en la sangre la urea y la
creatinina. En la mitad de los niños con esta enfermedad, esa falla de la función del riñón
puede ser tan grave que el niño deje de orinar. En ese caso es necesario tratarlo con diálisis.
Siempre que un niño menor de cinco años presente un cuadro de diarrea es necesario
consultar al pediatra, dado el riesgo de deshidratación. Si, además, es mucosa o
mucosanguinolenta puede que se esté en presencia de un caso de Síndrome Urémico
Hemolítico. En los casos más graves también se pueden afectar otros órganos, presentarse
convulsiones o coma, puede subir la presión arterial o se corre el riesgo de que el intestino
se perfore, con riesgo de vida. Esta enfermedad puede ser muy grave. El niño debe estar
internado y ser tratado por un equipo especialista en nefrología infantil.
La tasa de incidencia es de 7,8 pacientes por cada 100.000 niños menores de 5 años,
habiéndose acumulado más de 6.000 casos desde 1965 hasta el presente. Ambos valores
son los más altos de mundo. La tasa de letalidad ha disminuido de un 30%, registrado en
los primeros años de la década del 60, hasta un porcentaje que en la actualidad es de 2,5%
aproximadamente. Esto se debe a un diagnóstico precoz de la enfermedad y a un mejor
manejo de la insuficiencia renal aguda y de la anemia. El niño debe continuar bajo control
del especialista, además del pediatra, ya que la mayoría de los niños afectados por esta
enfermedad cura definitivamente; aunque el 30% de ellos podrá tener problemas en algún
momento de la vida, tales como hipertensión arterial, fallo renal o ambos (esta es la
segunda causa de insuficiencia renal crónica en niños en nuestro país).
Este síndrome puede derivar, además, en anemia y alteraciones neurológicas: "lo que
debemos lograr es que los chicos no lleguen a estas instancias y al tratamiento que, en
definitiva, será sólo de apoyo, porque el síndrome en sí no tiene una cura específica". En
los primeros días de desarrollo de la enfermedad, los signos que deben motivar la consulta
médica son: diarrea, sangre en las heces, irritabilidad, debilidad letárgica y heces con olor
fétido. Los síntomas posteriores son: disminución de la orina, palidez, distensión abdominal
o aumento en el perímetro abdominal (debido al agrandamiento del hígado y del bazo),
magulladuras, erupción cutánea en forma de pequeños puntos rojos (petequias),
coloración amarillenta de la piel (ictericia), disminución del nivel de estado consciente y
convulsiones (Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Nefrología).
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LAS ENTEROBACTERIAS
Se destaca que son productos utilizados en USA y aprobados por FDA. (Fuente: Laboratorio
Elea SACIFyA).
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LAS ENTEROBACTERIAS
Hasta el presente los estudios clínicos realizados no han demostrado que la aplicación de
una terapia antimicrobiana en el tratamiento de las infecciones por STEC aporte algún
beneficio para el paciente. Por otra parte, algunos autores han postulado que dicho
tratamiento puede precipitar la evolución a SUH. Se ha demostrado que trimetoprima
sulfametoxazol estimula, in vitro, la liberación de Stx. Por lo tanto, hasta que no se realice
un estudio multicéntrico, randomizado, que demuestre la eficacia del tratamiento, se
aconseja no suministrar antibióticos durante el período prodrómico o de estado. Se halla
en fase de prueba un producto capaz de fijar e inactivar la Stx en la luz intestinal constituido
por un oligosacárido sintético, con estructura similar al receptor natural de la citotoxina
adherido a diatomeas (Synsorb-PK). También se encuentran avanzados estudios de
humanización de anticuerpos murinos a Stx.
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LAS ENTEROBACTERIAS
Medidas de prevención:
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LAS ENTEROBACTERIAS
Queda también un bache importante. El control a nivel minorista, las llamadas “comida
chatarra” y el problema de la venta callejera de alimentos. Estos son puntos críticos y no
pueden ser dejados de lado si queremos hacer un intento de prevención fuerte para reducir
el número de casos. No se han reportado casos de recurrencia en pacientes que han
padecido SUH post-entérico. Hasta el momento no se dispone de una vacuna humana
efectiva. Se hallan en etapa de desarrollo la producción de vacunas para prevenir la
infección por STEC. Existen distintas vacunas candidatas basadas en:
Vacunas desarrolladas utilizando toxoides han demostrado ser efectivas en prevenir las
enfermedades relacionadas a STEC en animales. El consumidor debe saber que las cepas
VTEC, además de ser capaces de crecer en ambientes muy ácidos (pH 2,5 a 3,0), pueden
multiplicarse a temperaturas tan bajas como 7oC (la temperatura habitual de una heladera)
y mantenerse viables durante meses en carne congelada a - 20oC (la temperatura habitual
de un freezer de uso doméstico). En cambio, las bacterias se inactivan fácilmente por
calentamiento. Esto justifica recomendar que durante la cocción de la carne la temperatura
en su interior no deba ser inferior a 68oC y que se debe evitar la ingestión de alimentos
cárneos excesivamente rojos y jugosos por cocción insuficiente.
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LAS ENTEROBACTERIAS
3. Género Shigella
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LAS ENTEROBACTERIAS
En estudios realizados en células HeLa, la bacteria se adhiere en una primera etapa a las
células del hospedero. Probablemente los receptores sean proteínas llamadas integrinas.
Esta adherencia provoca reorganización de la actina (proteína mayor del citoesqueleto de
la célula del huésped), polimerización y formación de filamentos no solubles en la vecindad
de la unión bacteriana. Esto provoca la formación de seudópodos y de esta forma células
normalmente no fagocíticas de la mucosa ingieren las bacterias adheridas. Esta invasión es
mejor descrita como fagocitosis inducida. Jugando el papel activo la célula del hospedero,
la bacteria tiene un papel relativamente pasivo luego de la estimulación inicial. Luego de
ingeridas, las bacterias se liberan de su vesícula de endocitosis y se multiplican en el
citoplasma de las células. Posteriormente las bacterias utilizan filamentos de actina en su
vecindad y comienzan a moverse a través de la célula del hospedero. Eventualmente las
bacterias pueden diseminarse a células adyacentes.
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LAS ENTEROBACTERIAS
En primer lugar, Shigella atraviesa la mucosa través de las células M de las placas de Peyer,
células fagocíticas naturales cuyo papel principal es tomar antígenos del lumen intestinal
por fagocitosis y presentarlos al tejido linfoide subyacente de las placas de Peyer. En una
segunda etapa Shigella usa sus invasinas para invadir las células de la mucosa desde abajo,
donde están ubicadas las integrinas, para en una tercera etapa diseminarse a células
adyacentes, causando la muerte de estas células e inflamación. La forma como se produce
la muerte de las células no está del todo aclarada. Por un lado, cuando las bacterias están
multiplicándose en forma intracelular disminuyen los niveles de ATP de la célula y
aumentan dramáticamente los niveles de piruvato indicando una alteración del
metabolismo energético. Por otra parte, Shigella puede inducir la muerte celular
programada en los macrófagos, un fenómeno llamada apoptosis lo que sugiere otra vía de
muerte celular y, por supuesto, de inflamación. LPS contribuiría también al daño celular.
La toxina Shiga producida por S. dysenteriae es uno de los factores aun no del todo
aclarados. Experimentalmente actúa como enterotoxina, pero también como neurotoxina
y como citotoxina sistémica. No parece importante ni en la invasión ni en la muerte de las
células de la mucosa. Su papel más importante parece estar en una de las complicaciones
de las shigelosis, el HUS, donde dañaría las paredes de los vasos sanguíneos. Muchos de los
genes que intervienen en la adherencia, invasión de la mucosa y diseminación se
encuentran en un gran plásmido de virulencia. Los genes que intervienen en la invasión son
llamados Ipa. Dos de las proteínas codificadas por estos genes, IpaB y IpaC se encuentran
expuestas en la superficie de la bacteria y pueden encontrarse libres en el líquido
extracelular. Otras proteínas no están aún bien estudiadas.
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LAS ENTEROBACTERIAS
Puesto que no hacen falta muchas bacterias de Shigella para provocar una infección, la
enfermedad se extiende fácilmente en familias y guarderías. La bacteria también se puede
contagiar a través de la red del suministro de agua cuando las medidas higiénicas son
insuficientes. El contagio se puede producir a través de las heces de la persona infectada
durante aproximadamente 4 semanas, incluso después de que los síntomas obvios de
enfermedad hayan remitido (aunque el tratamiento antibiótico puede reducir la excreción
de bacterias de Shigella a través de las heces).
La mejor forma de evitar el contagio de Shigella es lavándose las manos con jabón
frecuentemente y a conciencia. Esto es importante en todos los grupos de edad. A los niños
se les debe recordar que se laven las manos, sobre todo después de utilizar el váter y antes
de comer. Esto es especialmente importante en los centros de preescolar. También es
importante cómo se manipulan, almacenan y preparan los alimentos: los platos fríos deben
conservarse en frío y los calientes en caliente para prevenir la proliferación de bacterias.
Los síntomas pueden aparecer entre 1 y 7 días después de la exposición, pero suelen ocurrir
durante los 2 o 3 días inmediatamente posteriores a la misma. Aunque a veces remite sola
al cabo de unos pocos días, la diarrea no tratada puede durar una o dos semanas. De todos
modos, los antibióticos pueden acortar la enfermedad.
4. Género Salmonella
Son bacterias que, para la mayoría de los serotipos habitan el intestino del hombre y los
animales. Hay algunos serotipos que se encuentran adaptados a una sola especie animal,
como por ejemplo Salmonella typhi, responsable de la Fiebre Tifoidea que se encuentra
solamente en el hombre. El género salmonela se nombra después de que el bacteriólogo
americano Daniel E. Salmon, junto con algunos colegas, aislara en 1886 bacterias de cerdos
(ahora conocida como Salmonella choleraesuis) que consideraban eran la causa de la fiebre
de los cerdos (peste porcina). Daniel E. Salmon (1850-1914), organizador de la oficina (los
E.E.U.U.) de la industria animal, y director de la misma desde 1884 hasta 1905, fundó la
Universidad Veterinaria Nacional (NVC) de los Estados Unidos en 1892. Las características
patogénicas son tan variadas como su hábitat natural. Se pueden dividir según las
presentaciones clínicas en:
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LAS ENTEROBACTERIAS
Los síntomas aparecen 6 a 24 horas luego de la ingestión del alimento o agua contaminados
y pueden durar hasta una semana o más. Náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea, son
los síntomas principales. La severidad varía de una persona a otra, pudiendo llegar a
presentar dolores que hagan pensar en apendicitis y diarreas severas inclusive con sangre.
La infección puede volverse sistémica. La infección sistémica es más frecuente en lactantes
o enfermos inmunocomprometidos (cáncer, SIDA).
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LAS ENTEROBACTERIAS
En general se trata de una enfermedad molesta pero poco peligrosa, aunque durante los
grandes brotes se ven algunos enfermos graves y pueden morir algunos pacientes. S.
enteritidis y S. typhimurium son los serotipos más frecuentes aislados en toxiinfecciones
alimentarias. Diversos alimentos están involucrados. Derivados cárnicos y huevos son
algunos de los más frecuentes. Técnicas modernas en la cría de las aves, hacinamiento,
dietas hiperproteicas llevan a altos niveles de portación intestinal de Salmonella. En los
mataderos es frecuente la contaminación de las carcasas y de las superficies de los huevos.
Se ha demostrado también la transmisión transovárica de Salmonella de las gallinas a sus
huevos. La idea de que huevos de cáscara sana son seguros es por lo tanto falsa.
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LAS ENTEROBACTERIAS
En S. typhi todos los genes son cromosómicos. Los genes de virulencia de Salmonella están
regulados por un gran número de factores ambientales, tales como falta de nutrientes,
anaerobiosis, pH, etc. LPS tiene un papel importante en la respuesta inflamatoria durante
la invasión de la mucosa y es responsable de los síntomas de la infección sistémica.
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LAS ENTEROBACTERIAS
Tanto las personas enfermas, como los animales y personas no enfermas pero que tienen
Salmonella en su intestino, resultan portadoras por un periodo que puede abarcar desde
unos pocos meses hasta años. Como consecuencia, la materia fecal de individuos enfermos
o incluso de los simplemente portadores, contendrá una elevada concentración de este
patógeno. De ahí que una higiene personal adecuada sea la mejor de las medidas
preventivas, sobre todo cuando se van a manipular alimentos crudos o procesados para su
puesta a la venta o, simplemente, para su consumo inmediato.
Lavarse las manos de forma intensa con agua y jabón abundantes tras la utilización del
aseo, antes y después de manipular alimentos frescos o de cambiar de actividad, se
convierte en un punto fundamental en el mapa de la prevención de los peligros
alimentarios. No hay que olvidar, por otra parte, que, durante la manipulación, la
contaminación puede proceder de los propios manipuladores, pero también de los
alimentos que se están procesando. Por ello es recomendable que se protejan las fosas
nasales y la boca con mascarillas, las manos con guantes, y el cabello con gorros adecuados,
teniendo en cuenta que estos elementos han de ser cambiados con frecuencia.
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LAS ENTEROBACTERIAS
La mayoría de las personas infectadas con Salmonella contraen diarrea, fiebre y calambres
abdominales de 12 a 72 horas después de la infección. La enfermedad dura de ordinario de
4 a 7 días y la mayoría de las personas se recuperan sin tratamiento. Sin embargo, en
algunas personas la diarrea puede ser tan aguda que el paciente necesite hospitalización.
En estos pacientes, la infección con Salmonella puede propagarse de los intestinos a la
corriente sanguínea y, después, a otras partes del cuerpo y puede ocasionar la muerte a
menos que la persona reciba tratamiento expedito con antibióticos. Los ancianos, los
lactantes y quienes tienen el sistema inmunológico deteriorado son las personas más
susceptibles de contraer una enfermedad grave.
Por lo común, las personas con diarrea se recuperan totalmente, aunque puede llevar
varios meses antes de que se normalicen totalmente sus hábitos de deposición. Un
pequeño número de personas que son infectadas con la Salmonella adquirirán dolor de las
articulaciones, irritación de los ojos y dolores al orinar. A esto se conoce por el nombre de
síndrome de Reiter. Puede durar meses o años y puede conducir a artritis crónica que es
difícil de tratar. El tratamiento con antibióticos no hace diferencia alguna en el hecho de si
una persona adquiere o no posteriormente artritis.
No hay vacuna para prevenir la salmonelosis. Puesto que los alimentos de origen animal
pueden estar contaminados con Salmonella, las personas no deberían comer huevos, pollo,
o carne que estén crudos o que estén insuficientemente cocinados. Los huevos crudos
pueden no ser reconocidos en algunos alimentos tales como la salsa holandesa de
fabricación casera, las salsas de ensaladas tipo cesar y otras salsas, tiramisu, el helado de
fabricación casera, la mayonesa fabricada en casa, la pasta de pastelillos y la crema de
pasteles. El pollo y la carne, incluidas las hamburguesas, deberían cocinarse bien, de forma
que no estén rosadas en el interior. Las personas tampoco deberían consumir leche cruda
o no pasteurizada ni otros productos lácteos en las mismas condiciones. Las verduras o
legumbres deberían lavarse bien antes de consumirlas de ordinario.
Cada año, unos 40.000 casos de salmonelosis se notifican en los Estados Unidos. Debido a
que muchos casos más leves no se diagnostican o notifican, el número real de infecciones
puede ser veinte o más veces elevado. La salmonelosis es más común en el verano que en
el invierno. Los niños son los más susceptibles de contraer la salmonelosis. Los niños de
corta edad, los ancianos y las personas que tienen el sistema inmunológico disminuido son
las que tienen mayor probabilidad de contraer infecciones graves. Se estima que cada año
unas 1.000 personas mueren de salmonelosis aguda. Una mejor educación de los
trabajadores de la industria en los procedimientos básicos de inspección de la seguridad de
alimentos y restaurantes puede prevenir la contaminación cruzada y otros errores de
manipulación de alimentos que pueden conducir a brotes.
5. Género Klebsiella
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LAS ENTEROBACTERIAS
Klebsiella pneumoniae, se conoce como residente intestinal en cerca del 40% del hombre
y de los animales domésticos. Se considera un germen oportunista, que bajo ciertas
condiciones puede causar la enfermedad. Klebsiella se puede cultivar de suelo, del agua y
de alimentos. De hecho, es probable que tengamos K. pneumoniae en nuestro intestino de
comer los alimentos crudos tales como ensaladas. Dos investigaciones en exámenes de
bacterias de brotes ETA encontraron K. pneumoniae: en el 4% de la lechuga cruda
investigada, se aisló K. pneumoniae. Como regla general, las infecciones por Klebsiella
tienden a ocurrir en la gente con sistemas inmunes debilitados.
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LAS ENTEROBACTERIAS
Muchas de estas infecciones se obtienen cuando una persona está en el hospital por una
cierta otra razón. La infección más común causada por las bacterias de Klebsiella fuera del
hospital es pulmonía. La pulmonía por Klebsiella tiende a afectar a pacientes con
enfermedades subyacentes, tales como alcoholismo, diabetes y enfermedad pulmonar
crónica. Las personas infectadas desarrollan generalmente elevada fiebre, síntomas
semejantes a la gripe y una tos productiva de mucho mucus. El esputo estará a menudo
teñido con sangre. La mortalidad por pulmonía a Klebsiella es el alrededor 50% debido a la
enfermedad subyacente que tiende para estar presente en personas afectadas. Mientras
que son normales en pulmonías típicas las resoluciones sin complicación, la pulmonía a
Klebsiella causa con frecuencia la destrucción del pulmón y “bolsillos de pus” en el pulmón
(conocido como abscesos). El índice de mortalidad para estos casos es de alrededor del
90%. Puede también haber pus que rodee al pulmón (conocido como empiema), que puede
ser muy irritante al tejido pulmonar delicado y puede causar finalmente una cicatriz.
Klebsiella es finalmente una parte de la vida normal y viven en el interior de todos nosotros.
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LAS ENTEROBACTERIAS
En los escasos brotes relatados últimamente, se observó una mortalidad del 20% al 50% de
los lactantes que contrajeron la enfermedad. Los lactantes sobrevivientes presentaron
complicaciones duraderas severas incluyendo trastornos neurológicos. Las consecuencias
ligadas a la morbilidad en adultos parecerían ser significativamente más leve. Existen
ciertas dudas respecto al hábitat natural del Enterobacter sakasaki, principal responsable
aislado de estas patologías. Esta bacteria es detectada en el intestino humano saludable,
probablemente como huésped intermitente. Asimismo, es posible hallarla en el intestino
de animales como así también en el medio ambiente.
La reunión de expertos recientemente realizada recomendó que las personas a cargo del
cuidado del niño, en especial aquellos en alto riesgo, deberían ser alertados con regularidad
acerca del hecho que la fórmula infantil en polvo no es un producto estéril. En aquellas
situaciones en las que la madre no puede amamantar, o escoge no hacerlo por
determinadas razones, las personas que cuidan del niño deberían utilizar, siempre que sea
posible y factible, una fórmula líquida comercialmente estéril o incluir alguna medida de
descontaminación en la preparación de la fórmula infantil en polvo (como ser
reconstituyendo la misma con agua hervida o entibiando la fórmula reconstituida).
Una evaluación preliminar del riesgo determinó que un menor tiempo empleado en la
manipulación (tiempo entre la rehidratación de la fórmula y su consumo) y el suministro
de la fórmula reconstituida disminuye el riesgo de infección en los lactantes. Combinando
las medidas de control se produciría el mayor impacto en la reducción del riesgo. Con la
tecnología actual, no parece ser posible producir una fórmula infantil en polvo estéril. Sin
embargo, se ha recomendado a la industria las maneras a través de las cuales mejorar la
seguridad de la fórmula infantil en polvo.
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LAS ENTEROBACTERIAS
Desde que FAO y OMS tomaron conocimiento del tema, las dos organizaciones,
conjuntamente con los Estados Miembro, han estado trabajando para reunir datos y la
experiencia relevante para abordar esta cuestión. Esta labor se inició en el año 2003 y hoy
cuentan con evidencia suficiente para avanzar en el tema. La reunión de expertos de FAO
/ OMS realizada en febrero del 2004, en Ginebra, examinó la información que se conoce
acerca de los métodos de producción, los factores de riesgo, la incidencia de
enfermedades, entre otras cosas, y se han elaborado una serie de recomendaciones para
elevar a FAO / OMS, al Codex y a los Países Miembro acerca de opciones de consideración
para manejar y evitar este riesgo.
La encuesta US FoodNet 2002 halló que la tasa de infección invasiva por Enterobacter
sakazakii entre lactantes menores de un año de edad era de 1 cada 100.000. Las tasas
relatadas de mortalidad por infecciones causadas por el Enterobacter sakazakii son del 20%
al 50%. La infección sería responsable de significativos efectos en el largo plazo
manifestados en trastornos neurológicos, en especial entre aquellos con meningitis severa
y encefalitis.
Naciones Unidas establece que, en el caso de estos lactantes, siempre que la alimentación
de reemplazo sea aceptable, factible, asequible, sostenible y segura, se recomienda evitar
la lactancia materna y utilizar la fórmula infantil como opción. Algunos de estos lactantes
podrían estar infectados con el VIH y, por lo tanto, encontrarse inmunodeprimidos. Es
preciso tener en cuenta ciertos factores nutricionales y otros tantos, como ser la alteración
del contenido nutricional, el riesgo de quemaduras debido al manejo del agua hervida o
caliente o de la fórmula. La fórmula debería enfriarse y manejarse en forma apropiada.
7. Género Serratia
La clasificación actual del género Serratia, nos habla de 8 especies: Serratia entomophila,
Serratia ficaria, Serratia fonticola, grupo Serratia liquefaciens (liquefaciens,
proteamaculans y grimesii), Serratia marcescens y Serratia marcescens biogrupo 1, Serratia
odorífero biogrupos 1 y 2, Serratia plymuthica y Serratia rubidae.
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LAS ENTEROBACTERIAS
8. Género Citrobacter
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LAS ENTEROBACTERIAS
Este género comprende a diversas especies presentes en general en el tubo digestivo del
hombre y los animales, en el suelo, vegetales y en aguas. Son patógenos oportunistas. Al
igual que Klebsiella los aislamientos hospitalarios generalmente presentan resistencias a
múltiples antibióticos. El Citrobacter junto con el Enterobacter, Klebsiella y Escherichia
forma el grupo coliforme de bacterias entéricas.
9. Género Edwarsiella
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LAS ENTEROBACTERIAS
Proteus penneri, denominado con anterioridad como Proteus vulgaris biogrupo 1 o como
P. vulgaris indol – negativo, fue reconocido como una especie nueva en 1982.
Tradicionalmente, se ha considerado como un representante menor del género Proteus
debido a su escasa incidencia epidemiológica. No obstante, se asocia a procesos similares
a los que producen Proteus mirabilis o P. vulgaris y tiene factores de patogenicidad
análogos a los de éstos. Desde el punto de vista de la resistencia a los antimicrobianos,
presenta unas características particulares que, unido a algunas peculiaridades en sus
perfiles bioquímicos, le hacen fácilmente reconocible en el laboratorio de microbiología.
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LAS ENTEROBACTERIAS
Al igual que los anteriores, tiene un olor característico y, como P. vulgaris, es capaz de
producir indol a partir del triptófano. No obstante, puede diferenciarse de éste por su
negatividad en las pruebas de la ornitina decarboxilasa y su imposibilidad para utilizar la
maltosa (tabla 1). P. penneri también se caracteriza por su negatividad en la utilización de
la salicina y la esculina. Algunos autores han señalado que, tras una incubación prolongada
de tres días de los caldos utilizados para la prueba de indol, se produce un color verde
característico al revelarlo con el reactivo de Kovacs y no el color rojo habitual.
En algunos sistemas de identificación que no utilizan inicialmente la prueba del indol para
diferenciar las distintas enterobacterias, puede producirse una falsa identificación de P.
penneri como P. mirabilis. En estos casos, puede también utilizarse como criterio
diferenciador el fenotipo de sensibilidad a los antibióticos ß – lactamicos. Proteus penneri
es naturalmente resistente a la amoxicilina y la cefuroxima, mientras que P. mirabilis puede
ser sensible o resistente a la amoxicilina, pero habitualmente sensible a la cefuroxima (con
la excepción de las cepas que producen ß – lactamasas de espectro extendido (BLEE)).
En general la eficiencia en la identificación del género Proteus que realizan los sistemas
comerciales automáticos y las galerías de identificación, habitualmente utilizadas en los
laboratorios de microbiología, es superior al 95% cuando se considera el género en su
conjunto. No hay descritos problemas específicos asociados a P. penneri que no sean los
reseñados con anterioridad. Tan sólo se describen problemas importantes con Proteus
hauseri, extremadamente infrecuente en el laboratorio de Microbiología Clínica. Este
último estaba anteriormente encuadrado como un subgrupo de P. vulgaris, aunque puede
diferenciarse fenotípicamente de éste por su resultado negativo en la utilización de salicina
o esculina. Con otros microorganismos cercanos, Morganella y Providencia, la eficiencia en
la identificación puede ser inferior al 80%, sobre todo cuando se consideran las especies
más infrecuentes en el laboratorio.
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LAS ENTEROBACTERIAS
La producción de ureasa por parte de las especies del género Proteus es considerada como
de gran importancia para su patogenicidad y se relaciona con procesos de urolitiasis
infectiva o cistitis alcalina incrustante, en los que aparecen sedimentos urinarios asociados
a cálculos de estruvita. La ureasa es capaz de desdoblar eficazmente la urea presente en la
orina y producir la alcalinización de la misma por producción de hidróxido amónico. Con la
alcalinización precipitan Mg2+ y Ca2+ que habitualmente son solubles a pH fisiológico
urinario. Como consecuencia de ello se producen los cálculos de estruvita
(MgNH4PO4.6H2O). La presencia de exopolisacáridos en la orina y la posibilidad de
crecimiento en biopelículas (biofilms) facilita los procesos de nucleación de los cálculos.
Aunque este efecto se ha asociado mayoritariamente a P. mirabilis, también se ha
observado con P. vulgaris y P. penneri. En estudios de caracterización de proteínas se ha
demostrado que la ureasa de P. penneri es similar desde el punto de vista funcional a la del
resto de las especies que integran el género Proteus, pero puede diferenciarse
bioquímicamente de la del resto de especies de Proteus y de la presente en las cepas de
Morganella o Providencia que producen esta enzima.
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LAS ENTEROBACTERIAS
A diferencia de otros miembros del género, P. penneri produce al menos dos hemolisinas
de codificación cromosómica que se relacionan parcialmente con las de Escherichia coli y
P. mirabilis y facilitan la adherencia a los tejidos del tracto urinario. Parte de la hemolisina
permanece ligada a la célula bacteriana, mientras que otra es eliminada al exterior.
Curiosamente, parte de la hemolisina liberada puede degradarse por la proteasa de IgA del
mismo microorganismo. Este hecho estaría relacionado con un proceso de eliminación o
regulación fisiológica. En ensayos in vitro se ha demostrado que la capacidad de invasión
celular que demuestra P. penneri también depende de la producción de hemolisinas y del
efecto citotóxico asociado.
Proteus penneri, al igual que el resto de los integrantes del género Proteus, es resistente a
la colistina y a las tetraciclinas. El primer caso está relacionado con la presencia de un LPS
característico con gran cantidad de grupos 4-amino-L-arabinosa que reducen su afinidad
por los antibióticos polipeptídicos.
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LAS ENTEROBACTERIAS
Con ello se impide el desplazamiento de los iones Ca2+ y Mg2+ del LPS, la desorganización
de las membranas externas e internas de la pared de la bacteria y la muerte celular. Otras
enterobacterias con resistencia similar a la colistina son Providencia, Morganella, Serratia
y Cedecea. El género Proteus tiene resistencia natural a las tetraciclinas. Se han
caracterizado diversos mecanismos responsables de la resistencia. Uno de ellos, TetJ,
participa en mecanismos de expulsión. El gen asociado es cromosómico y su expresión
inducible por la presencia de tetraciclinas, aunque también se han descrito mecanismos de
expulsión con expresión constitutiva. Asimismo, se ha detectado resistencia transferible
asociada a plásmidos. El sistema de transporte AcrAB también se asocia a la resistencia
intrínseca de algunas especies del género Proteus a las tetraciclinas y a la pérdida de
sensibilidad frente a las glicilciclinas (tigeciclina). Proteus penneri es resistente al
cloranfenicol, aunque pueden existir discrepancias en los resultados de sensibilidad según
el método utilizado para su estudio. Con un disco de 30 µg suele producir halos de
inhibición de menos de 14 mm. En algunos casos se ha demostrado que esta resistencia es
plasmídica al igual que la resistencia a las sulfonamidas.
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LAS ENTEROBACTERIAS
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LAS ENTEROBACTERIAS
Providencia rettgeri (antes Proteus rettgeri) es una bacteria móvil perteneciente al género
Providencia, que junto a Proteus y Morganella forman la tribu Proteeae o Pro. Componente
normal de la flora colónica en el hombre, se diferencia de otras especies de Providencia en
que hidroliza rápida y abundantemente la urea. Como patógeno humano se ha descripto
como causante de infecciones urinarias, sobre todo en pacientes mayores y con catéteres
uretrales, y en infecciones de heridas en pacientes inmunodeprimidos y quemados. A
diferencia de P. stuartii son muy escasas las publicaciones de bacteriemias causadas por
este microorganismo.
Este género comprende varias especies entre ellas Yersinia pestis, agente de la Peste Negra
o Plaga Bubónica o Neumónica, comúnmente llamada la Muerte Negra, enfermedad de los
roedores, trasmitida ocasionalmente al hombre por las pulgas, con pandemias históricas
desde el siglo VI, donde mató a un tercio de la población en Europa. Luego de la Edad Media
ha habido brotes en diversas partes del mundo, sobre todo en relación con las guerras.
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LAS ENTEROBACTERIAS
Se han denunciado en 1995 y comienzos de 1996 casos en India, Madagascar y otros países
africanos, en Brasil y Perú. Y. pestis es endémica en algunas regiones tales como Irán y el
oeste de Estados Unidos. Otra especie, Y. enterocolitica es muy ubiquitaria, se ingiere con
agua o alimentos contaminados. Algunos biotipos están relacionados con enterocolitis en
el hombre. Raramente presenta infecciones sistémicas. Sin embargo, las bacterias
atraviesan con frecuencia la mucosa y se multiplican en los nódulos linfáticos mesentéricos.
Debido a los intensos dolores abdominales el cuadro puede confundirse con apendicitis.
Ocasionalmente puede haber una artritis reactiva 2 a 6 semanas luego de la infección. Esto
se ve frecuentemente en pacientes con antígeno HLA-B27 de histocompatibilidad. Cepas
virulentas de las 2 especies poseen al menos un gran plásmido de virulencia.
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LAS ENTEROBACTERIAS
Las cepas de Y. enterocolitica se pueden encontrar en las carnes (de cerdo, la de carne de
vaca, la de cordero, etc.), en las ostras, el pescado, y la leche cruda. La causa exacta de la
contaminación de los alimentos es desconocida. Sin embargo, la prevalencia de este
organismo en el suelo y el agua, así como también en ciertos animales como los castores,
los cerdos, y las ardillas, ofrece grandes oportunidades para que este organismo ingrese a
la cadena alimentaria. La falta de higiene de los manipuladores de alimentos y las técnicas
de esterilización inadecuadas, además del almacenamiento inapropiado, son también
importantes fuentes que contribuyen a la contaminación.
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LAS ENTEROBACTERIAS
El nombre del género Yersinia viene dado por su descubridor, en 1894, Alexandre Yersin,
bacteriólogo franco-suizo del Instituto Pasteur. Originalmente, este microorganismo fue
denominado Pasteurella pestis, pero en el año 1967 fue renombrado como Yersinia pestis
en honor a su descubridor. Yersinia pestis es un agente infeccioso que ha sido directamente
responsable de más muertes humanas que cualquier otra enfermedad infecciosa, salvo la
malaria. Ha originado diversas pandemias a lo largo de la historia, entre las que cabe
destacar: la Plaga de Justiniano (541-542 dC), que asoló Asia, el norte de África, Arabia y
parte de Europa; la Peste Negra (1347-1351 dC), que acabó con la vida de un tercio de la
población de Europa; y la Tercera Pandemia (1855-1959), que comenzó en China e India y
terminó por extenderse por el resto de Asia, África y América.
El papel de Y. pestis en la Peste Negra se ha debatido entre los historiadores; algunos han
sugerido que la Peste Negra se propagó muy rápido para haber sido causada por Y. pestis.
Se ha encontrado ADN de Y. pestis en los dientes de aquellos que murieron de Peste Negra,
pero, sin embargo, cadáveres medievales que murieron de otras causas no dieron positivo
a Y. pestis. Esto sugiere que Y. pestis fue un factor que contribuyó a las plagas europeas,
pero probablemente no el único.
Es posible que las presiones selectivas inducidas por la plaga puedan haber cambiado el
modo en que el patógeno se manifiesta en humanos, seleccionándose en contra de
individuos o poblaciones que eran más susceptibles.
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LAS ENTEROBACTERIAS
Las ratas son infectadas a través de un vector, que en este caso es la pulga de rata
(Xenopssylla cheopis). La pulga chupa la sangre de un animal infectado e ingiere a la vez
células de Y. pestis, las cuales se multiplican en el intestino de la pulga y serán transmitidas
a otra rata en la siguiente picadura de la pulga. La enfermedad se irá extendiendo de forma
que la mortalidad entre las ratas se hace tan elevada que la pulga busca nuevos
hospedadores, entre los que se encuentra el hombre. A continuación se exponen los tres
tipos de infecciones a las que puede dar lugar Y. pestis:
Peste bubónica: En el tipo de infección más común. Una vez que las células bacterianas
han sido introducidas mediante la picadura de una pulga dentro de un ser humano, las
células bacterianas se desplazan por el torrente sanguíneo hasta los nódulos linfáticos
donde generan pequeñas hinchazones denominadas bubones, que están llenos de
partículas bacterianas. La cápsula viscosa que rodea a las células de Y. pestis evita que estas
sean fagocitadas por los macrófagos. En poco tiempo, los nódulos linfáticos periféricos se
ven invadidos por bubones secundarios, hasta que se rompen y las células pasan de nuevo
al torrente circulatorio, pero ahora en un número mucho más elevado, lo que causa una
septicemia generalizada.
En este estado, se producen múltiples hemorragias que dan lugar a manchas negras sobre
la piel, procesos de gangrena en los extremos distales de las extremidades, fuerte dolor en
nódulos linfáticos, postración, shock y delirio. Si la peste no es tratada antes del estado
septicémico, la muerte sobreviene al cabo de 3-5 días.
Peste Neumónica: Este tipo de infección se produce cuando las células de Y. pestis son
inhaladas directamente, o bien llegan a los pulmones durante la peste bubónica. La
infección suele transcurrir sin síntomas hasta los dos últimos días del proceso infectivo, en
los cuales se emiten gran cantidad de esputos con sangre. En ausencia de tratamiento la
muerte sobreviene en 2-3 días.
Peste septicémica: Esta infección implica una rápida dispersión de Y. pestis por todo el
cuerpo, a través del torrente circulatorio, sin tiempo para que se formen los bubones. La
muerte suele sobrevenir en 1 día, por lo que habitualmente no da tiempo a ser
diagnosticada. Las células de Y. pestis producen ciertas moléculas antigénicas que
contribuyen en mayor o menor medida al proceso de la enfermedad.
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LAS ENTEROBACTERIAS
Las cepas virulentas de Y. pestis producen y secretan una exotoxina denominada toxina
murina (debido a su extrema toxicidad para el ratón), cuyo modo de acción se basa en
inhibir la respiración, bloqueando las reacciones de transporte de electrones en las
mitocondrias, a nivel de la coenzima Q. Aunque no está claro que la toxina murina esté
implicada en la patogénesis de la peste humana, los síntomas que produce en el ratón son
similares a los que produce en humanos. Y. pestis también produce una endotoxina
altamente inmunogénica que puede dar lugar a una potente respuesta inmune en
humanos. Y. pestis presenta resistencia natural a la penicilina, pero la mayoría de las cepas
son sensibles a la estreptomicina, el cloranfenicol y las tetraciclinas. Actualmente hay
ciertas evidencias de la sensibilidad de Y. pestis a gentamicina y doxiciclina. Si el
tratamiento se inicia rápidamente, la mortalidad de la peste bubónica puede reducirse
hasta el 1-5% de los infectados. La peste neumónica y septicémica también puede tratarse,
pero suelen progresar tan rápidamente que los antibióticos siempre llegan tarde.
Este gran grupo de bacilos Gram negativos incluye a gérmenes pertenecientes a diferentes
familias y otros géneros de incierta clasificación. Pseudomonas, Flavobacterium,
Alcaligenes, Acinetobacter, son algunos de ellos, en general desprovistos de grandes
atributos de virulencia demostrables, no producen enfermedad en el individuo sano, pero
pueden comportarse como oportunistas en enfermos inmunodeprimidos. De las
numerosas especies de Pseudomonas descritas sólo unas pocas tienen importancia en
patología humana. Pseudomonas mallei y P.pseudomallei causan enfermedad severa en el
hombre pero se aíslan raramente en el Hemisferio Occidental. Por otra parte P. cepacia es
un oportunista poco frecuentemente asociado con enfermedad en el hombre.
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LAS ENTEROBACTERIAS
Si los enfermos son tratados los síntomas pueden desaparecer, pero las bacterias
permanecen, presentando infecciones recurrentes. Las condiciones del paciente se ven
agravadas con la infección a P. aeruginosa por las dificultades terapéuticas que se plantean
debido a su alta resistencia a los antimicrobianos. P. aeruginosa posee los mismos tipos de
factores de virulencia que otras bacterias capaces de causar enfermedad en el hombre
inmunocompetente. Pero algo interesante es ¿por qué P. aeruginosa no es un patógeno
franco y es sólo capaz de producir infecciones oportunistas? Es probable que P. aeruginosa
sea ineficiente en su habilidad para llevar a cabo los primeros pasos de la infección; puede
colonizar, pero no invadir piel y mucosas sanas y tampoco dar infecciones persistentes con
producción concomitante de factores tóxicos que dañen los tejidos del huésped.
Adhesinas. Produce dos tipos de adhesinas proteicas, pili y adhesinas no pili. Los pili son pili
tipo 4 similares a los de N. gonorrhoeae y se parecen también a los pili Tcp de V. cholerae.
Permiten a la bacteria adherirse a las células epiteliales, preferentemente a receptores
asialo-GM1. P. aeruginosa produce una neuraminidasa que saca los residuos de ácido
siálico de GM1, creando sitios de unión para la pilina. Por otra parte, P. aeruginosa es capaz
de unirse a la mucina y lo hace por medio de las adhesinas no pili. Además del gen que
codifica para la proteína estructural del pili otros genes codifican proteínas ensambladoras
y reguladoras. Exoenzima S. Es una enzima excretada que puede actuar como exotoxina.
Tiene actividad de ADPribosilación como otras toxinas, pero aplicada en forma exógena no
daña las células del huésped.
Al igual que la toxina colérica intervienen proteínas de las células del huésped en la
activación de la toxina para lograr su máxima actividad. Se sostiene que actuaría
dificultando la acción de los fagocitos lo que facilitaría la sobrevida de P. aeruginosa en el
torrente sanguíneo y órganos. En el pulmón actuaría inhibiendo la muerte intrafagocítica
de las bacterias y promoviendo la infiltración fagocítica en el área. También puede
presentar efecto tóxico directo en los pulmones.
Exotoxina A. Esta exotoxina tiene el mismo mecanismo que la toxina diftérica. Es una toxina
A-B con tres unidades funcionales:
Elastasas. Elastina es el 30% de las proteínas del tejido pulmonar. Está también presente
en la pared de los vasos sanguíneos. Es responsable de las propiedades elásticas de estos
órganos que se expanden y contraen.
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Hafnia alvei es un bacilo gram negativo, única especie del género Hafnia, de la familia
Enterobacteriaceae, y que durante mucho tiempo fue incluida en el género Enterobacter,
hasta el desarrollo de las técnicas de biología molecular, que determinaron su separación,
con definición de un nuevo género.
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Ewingella, previamente conocido como Grupo Entérico 40, es un nuevo género en la familia
de Enterobacteriaceae y se describió primero por Grimont y colaboradores en 1983. Este
género incluye sólo una especie, la Ewingella americana. Este microorganismo raramente
se encuentra en las muestras clínicas humanas. La fuente más común de humano aislada
ha sido sangre, pero también se ha aislado del esputo, orina y heridas. En la mayoría de los
casos, la importancia de la patogenia de este organismo, aunque sugestivo, no se ha
establecido. Recientemente, informes esparcidos de infecciones debidas a E. americana
han aparecido en la literatura.
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• Kluyvera cryocrescens que es negativa ante este test y que se aísla más del medio
ambiente que del paciente.
• Finalmente existe un grupo heterogéneo, sin nombre específico llamado Kluyvera
especie grupo tres, distinto genéticamente de los anteriores.
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LAS ENTEROBACTERIAS
Los extendidos de Cedecea se parecen a los de Serratia porque ellos son lipasas positivas y
resistentes al cephalothin y colistin. Sin embargo, Serratia difiere de Cedecea al no
hidrolizar la gelatina y el ADN. Dos especies se nombraron originalmente en Cedecea: C.
davisae y C. lapagei, pero la hibridación de ADN indicó que otro grupo era distinto y debe
ser considerado entonces como un tercero adicional.
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En cambio, eran positivas para: el rojo de metilo, citrato (Simmons), producción ácida de la
lactosa y rafinosa y resistente a la colistina. La información clínica sobre un caso de un
paciente internado encontrado en USA puede a priori ser asociado con un caso de diarrea
del mismo no por su patogenicidad sino por su oportunismo. En el agar de MacConkey, las
colonias de M. wisconsensis eran luminosas y rojas con la bilis precipitada alrededor de
ellos y así eran indistinguible de las colonias de Escherichia coli.
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LAS ENTEROBACTERIAS
Entre los cambios que ha experimentado el trabajo con bacterias y hongos tenemos los
adelantos en la identificación, que ha pasa o rápidamente manual a automatizada, lo que
ha permitido crear una serie de bases de datos con las cuales se aumentan las posibilidades
de identificación correcta de un organismo.
La primera de esas bases de datos es la utilizada por el sistema API de la Casa BioMerieux,
la cual ha mejorado e introducido una serie de nuevos organismos. Esta misma base de
datos se utiliza en los sistemas automatizados como el Vitek de la misma casa comercial y
otras bases de datos de características similares se emplean en sistemas como el MicroScan
de la Casa Dade. Unido a esta mejoría en la identificación de los microorganismos y como
un paso más adelante, está el hecho de que el futuro en la clasificación de los
microorganismos parece dirigirse al uso de los métodos moleculares, ya sea PCR o
hibridación.
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Este futuro ya casi está entre nosotros y técnicas como el ribotipado o técnicas para la
detección de genes de resistencia bacterianos ya son de uso en algunos laboratorios de
investigación costarricenses. Todo esto ha permitido ampliar la gama de organismos que
los laboratorios clínicos costarricenses pueden identificar, entre ellos los de muy baja
frecuencia de aislamiento a nivel mundial, como es el caso de la Rahnella aquatilis que es
un raro bacilo Gram negativo que pertenece a la familia Enterobacteriaceae y fue aislado
por primera vez en 1979. Ha sido aislado principalmente de agua fresca y los aislamientos
clínicos son sumamente escasos.
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