Dependencia tipo opioide

CIE10: F11.2
CIE9: 304.0, 304.00, 304.01, 304.02, 304.03
Sinonimia: abuso del consumo de medicamentos para el dolor, adicción a
heroína, adicción a medicamentos para el dolor, dependencia de codeína

Definición
Dependencia tipo opioide se define como la dependencia a la clase de drogas naturales o
sintéticas que incluyen morfina, codeína o heroína.
Los opioides suelen prescribirse como medicamentos para tratar el dolor, fármacos antidiarreicos o
supresores de la tos y, cuando se utilizan con regularidad, causan síntomas de somnolencia,
lenguaje farfullante, contracción pupilar y deterioro de la atención o la memoria. La dependencia
refleja el uso prolongado de sustancias opioides con propósitos no médicos o, si existe una razón
médica, su uso se lleva a cabo en cantidades o frecuencias mayores de las necesarias para tratar
el dolor.
Las personas que desarrollaron dependencia a un opioide tienen un antecedente de uso regular,
diario o frecuente durante un tiempo, con la ocurrencia de síntomas de abstinencia en el transcurso
de 6 a 12 horas de la última dosis. Los síntomas de abstinencia comprenden depresión, náuseas,
vómitos, diarrea, dolores musculares, lagrimeo excesivo de los ojos o escurrimiento nasal,
dilatación pupilar, bostezo, fiebre o insomnio.
La heroína es una droga de esta clase de la que se abusa comúnmente y suele utilizarse por
inyección o, en ocasiones fumada o inhalada. Las personas con dependencia a opioides de
prescripción, por lo general medicamentos analgésicos, con frecuencia comprarán ilegalmente la
droga u obtendrán prescripciones engañando o exagerando enfermedades o recibiendo
prescripciones de varios médicos diferentes y que en su mayoría no estén enterados de la
duplicación de prescripción de opioides.
Aunque el empleo de medicamentos para el dolor prescritos puede ser un riesgo de dependencia
de opioides, sólo una minoría pequeña (entre 1 y 5%) de personas a las que se prescriben
opiáceos por razones médicas desarrolla abuso o dependencia al opiáceo. La relación de
dependencia entre varones y mujeres es de 1.5 a 1 con opioides que no son heroína y de 3:1 para
la heroína. Se estima que en Estados Unidos, aproximadamente 0.7% de la población tiene
dependencia a un opioide en alguna época de su vida, con un incremento del uso en el grupo de
edad de la adolescencia tardía de 1.3% en 1990 a 2% en 1997.

Diagnóstico
El diagnóstico se basa en los criterios indicados en el DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, 4th. Edition, Text Revision, publicado por la American Psychiatric
Association - Manual de Diagnóstico y Estadística de Trastornos Mentales, 4a. Edición, Texto
Revisado, publicado por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría).
Interrogatorio: el diagnóstico depende de que el individuo tenga cuando menos tres o más de los
criterios en algún momento en el periodo de 12 meses. Los criterios incluyen necesidad de un
incremento notable de las cantidades de droga para lograr intoxicarse; disminución de los efectos
con el uso continuo de la misma cantidad de droga; síntomas de abstinencia, como temblores,
aumento de la presión arterial o de la frecuencia cardiaca, deseos vehementes, sudación, diarrea o
fiebre; intentos persistentes sin éxito para renunciar o controlar la ingestión de la droga; una gran
cantidad de tiempo invertida en actividades relacionadas con el uso de drogas o la recuperación
por el empleo de las mismas; renunciar a actividades ocupaciones, de recreación o de relaciones
por el uso de la droga; uso continuo de la droga a pesar de conocer los problemas físicos o
psicológicos recurrentes relacionados con su empleo.
Las personas con abstinencia se quejan de calambres musculares, náuseas, ansiedad, insomnio;
ánimo deprimido, deseos vehementes por la droga, o todos ellos.
Examen físico: los signos de abuso de opiáceos difieren significativamente según que el paciente
presente dependencia, sobredosis, o abstinencia del opiáceo. La dependencia al opiáceo se
manifiesta por pupilas puntiformes, lenguaje y movimiento lentos, euforia, pérdida de peso, o todos
ellos. La sobredosis de droga está indicada por respiraciones lentas, superficiales, pérdida del
conocimiento, pupilas puntiformes y piel fría, húmeda y de color azuloso. Los signos observables
de abstinencia de heroína incluyen inquietud, vómitos, escurrimiento nasal, sudación, diarrea,
fiebre o bostezo. Pueden ser obvios trayectos o cicatrices por aguja, por lo general en los brazos,
las manos, los pies o las áreas inguinales. Casi todos los síntomas de abstinencia se resuelven en
el transcurso de una semana, pero algunos, como la ansiedad o el insomnio, pueden durar durante
semanas a meses.
Pruebas: las pruebas toxicológicas en orina para heroína permanecen positivas hasta 36 horas
después de la última dosis. Son importantes pruebas de selección para VIH (virus de la
inmunodeficiencia humana) y hepatitis A, B y C. La población que abusa de drogas por vía
intravenosa representa un riesgo muy alto de cada una de estas enfermedades.

Tratamiento
El objetivo del tratamiento es la abstinencia. Los servicios terapéuticos pueden incluir psicoterapia
individual, terapéutica familiar, educación sobre drogas y entrenamiento de relajación y suelen
llevarse a cabo como pacientes externos. Quizá se requiera hospitalización si la persona tiene
tendencias suicidas o presenta síntomas graves para abstinencia durante la destoxificación. El
tratamiento puede incluir educación sobre aspectos físicos, emocionales y mentales de la adición y
recuperación, identificación de factores estresantes y habilidades para manejo del estrés, mejoría
de habilidades de afrontamiento, y entrenamientos de acertividad y relajación. Se recomiendan
programas estructurados de autoayuda constantes, como Narcóticos Anónimos y Recuperación
Racional como coadyuvantes de los servicios terapéuticos. Parte del proceso de tratamiento deben
ser selecciones para drogas regulares, pero aleatorias. Algunas personas con dependencia a
heroína se incluyen en programas de mantenimiento con metadona supervisados médicamente, en
los cuales se sustituye la heroína con metadona y a continuación se disminuye de manera gradual
hasta que la persona consigue la abstinencia.
Para el tratamiento de sostén se ha utilizado un opioide de acción más prolongada llamado L-alfa-
acetil-metadol (LAMM). Se investigan el uso de buprenorfina y naltrexona como otros medios
farmacológicos para prevenir una recaída.
Un método para tratamiento de la dependencia a heroína se denomina destoxificación opioide
ultrarrápida (DOUR) y consiste en utilizar antagonistas de opiáceos y anestesia general para
permitir que las personas se destoxifiquen con seguridad en el transcurso de unas cuantas horas.
Esta técnica acorta considerablemente el tiempo de destoxificación, evita el dolor y otras molestias
de la abstinencia, permite pasar con mayor rapidez a la fase de rehabilitación de un programa de
recuperación, reduce al mínimo el tiempo perdido de trabajo y con la familia y ayuda a disminuir el
número relativamente alto de personas que abandonan prematuramente los problemas
convencionales de destoxificación. Sin embargo, es un procedimiento de alto riesgo y requiere
vigilancia médica cuidadosa. Aunque el índice de éxito de este proceso de destoxificación en uno o
dos días es alto, la medida real del éxito es saber si la personas permanece con la abstinencia
durante un periodo de tiempo, por lo general después de incluirse en programas de tratamiento de
adicción como paciente externo tradicionales.
Los síntomas de abstinencia, que ocurren hasta por siete días, suelen requerir tratamiento con
medicamentos de síntomas como náuseas, diarrea o ansiedad.

Pronóstico
Hay un número importante de personas que responden al tratamiento y permanecen en remisión.
Sin embargo, hay pacientes que tienen periodos de recaída, en los cuales comienzan a utilizar o
abusar de opioides después de un lapso de remisión y nuevamente satisfacen los criterios para
dependencia de sustancias. Otras personas más nunca pudieron abstenerse del uso y no tienen
ningún periodo de remisión.
El resultado final mejora si la persona busca tratamiento temprano en el proceso de la enfermedad
 y cuenta con sistemas de apoyo social adecuados. Muchas personas tienen cuando menos una
recaída después de la terapéutica y algunas nunca buscan tratamiento. Aunque las recaídas
pueden ser una parte común el proceso de recuperación, casi 20 a 30% de las personas con
dependencia a opioides logra la abstinencia a largo plazo.

Diagnóstico diferencial
La persona que utiliza opioides puede estar sufriendo un trastorno psiquiátrico aunado al trastorno
de abuso de sustancias. Algunos tipos de dependencia a opioides pueden iniciarse o continuarse
como una forma de automedicación para tratar ansiedad, depresión u otras alteraciones
psiquiátricas. Las formas más frecuentes de trastornos psiquiátricos que se encuentran en quienes
tienen problemas de abuso de sustancias son trastornos afectivos, trastorno de personalidad
antisocial y alcoholismo.

Especialistas
  Enfermera titulada en práctica avanzada
Psicólogo
Psiquiatra

Restricciones/adaptaciones en el trabajo
Muchas empresas tienen sistemas en curso para personas que se recuperan de trastornos por
dependencia a sustancias a fin de que regresen al trabajo bajo contratos o condiciones especiales.
Estas condiciones pueden incluir lineamientos para pruebas de concentraciones en sangre y orina
de sustancias identificadas y proporcionan lineamientos para la persona en recuperación sobre la
ejecución del trabajo y el tratamiento del abuso de sustancias. No debe tolerarse el uso de
opiáceos en el sitio de trabajo porque los trabajadores que la usan en el trabajo ponen en peligro
su seguridad y la de sus compañeros de trabajo y con frecuencia crean un ambiente de trabajo
negativo.
En general, las adaptaciones temporales en el trabajo por tiempo limitado pueden incluir reducir o
eliminar actividades en las que la seguridad personal o la de otros depende de un nivel constante,
alto, o ambos, de alerta, como conducir un vehículo de motor, operar maquinaria compleja o
manejar sustancias químicas peligrosas; introducir a la persona a nuevas situaciones de estrés en
forma global bajo supervisión apropiada del paciente; permitir cierta flexibilidad en los horarios para
asistir a citas para tratamiento (que normalmente deben llevarse a cabo durante el tiempo personal
del empleado); promover el tratamiento planeado proactivo de áreas problema identificadas; y
ofrecer retroalimentación a tiempo sobre problemas del desempeño en el trabajo. Será útil si se
documentan las adaptaciones en un plan escrito diseñado para promover la transición programada
y segura nuevamente a la productividad completa en el trabajo.

El contenido de este apartado sólo tiene el propósito de dar

información. Los tratamientos que se mencionan pueden resultar
eficaces o no. Es posible que se carezca de pruebas científicas que
los respalden, y que algunas sustancias generen efectos en
potencia tóxicos. Ni el Dr. Presley Reed ni sus consultores médicos
respaldan el uso de estos tratamientos en ausencia de consulta con
un profesional médico que cuente con licencia.
Acupuntura - Puede disminuir los impulsos vehementes, reducir los
síntomas de abstinencia, aliviar tensión y ayudar a relajarse.
Biorretroalimentación - Suele ayudar en la conciencia de hechos, el
condicionamiento y el control de procesos físicos en el cuerpo.
 Visualización y psicodrama - Las personas pueden ser capaces de
obtener perspicacia sobre sus adicciones personales.

Padecimientos comórbidos
Los padecimientos que pueden influir en la recuperación y la duración de la incapacidad incluyen la
presencia de trastornos psiquiátricos (como esquizofrenia, depresión mayor, trastorno de ansiedad)
y el abuso o dependencia al tabaco, alcohol u otras sustancias. Con frecuencia, en la población
que abusa de drogas intravenosas ocurren infecciones en la piel (celulitis), por hepatitis, VIH (virus
de la inmunodeficiencia humana), tuberculosis y del recubrimiento del corazón (endocarditis).

Complicaciones
Muchas personas con dependencia a opiáceos también abusan de alcohol, cocaína, fármacos
antiansiedad, sedantes, otras sustancias psicoactivas o todos ellos y también pueden tornarse
dependientes a ellas. Los toxicómanos que se inyectan la droga no sólo tienen el riesgo de una
sobredosis sino también de infecciones, abscesos en la piel, infecciones del recubrimiento y las
válvulas del corazón (endocarditis-valvulopatía), inflamación de las membranas de la médula
espinal o el cerebro (meningitis), tuberculosis, hepatitis o síndrome de inmunodeficiencia adquirida
(SIDA) por compartir agujas con otros.
El uso regular puede dar lugar a boca seca, deterioro visual, estreñimiento, disfunción sexual eréctil
en varones o alteraciones de la menstruación en mujeres. Los índices de mortalidad que resultan
de complicaciones son tan altos como 2% por año y suelen resultar de sobredosis, accidentes,
lesiones, SIDA o por otras complicaciones médicas.

Factores que influyen sobre la duración de la incapacidad

Se ha demostrado que el indicador de predicción más confiable del resultado final del tratamiento,
prescindiendo de la estrategia terapéutica, es la disposición de la persona para cambiar. La
gravedad del abuso/dependencia, la intervención temprana, el éxito del programa de tratamiento, la
igualdad apropiada entre el tratamiento y la persona y cualquier complicación física también
pueden influir en la duración de la incapacidad. Un indicador de predicción mayor de abstinencia
permanente es asimismo una historia estable de empleo.

Duración de la incapacidad
Una vez que aparece dependencia, es posible que continúe durante muchos años, con periodos
frecuentes de abstinencia. Un número importante de individuos muestra respuesta al tratamiento;
hasta 30% logra abstinencia a largo plazo. Es bastante frecuente que la dependencia de opiáceos
disminuya después de los 40 años de edad, aunque en muchos individuos persiste hasta los 50
años o más. Sin embargo, algunas personas nunca son capaces de abstenerse del consumo del
opioides, y no experimentan periodo alguno de remisión. Se está haciendo uso más frecuente de
desintoxicación y asesoramiento ambulatorios, y casi todos los programas ambulatorios habilitan al
individuo para que siga trabajando.

No complicado(s,a,as).

Clasificación del
Mínima Óptima Máxima
trabajo
Sedentario 7 28 42
Ligero 7 28 42
Medio 7 28 42
Pesado 7 28 42
Muy pesado 7 28 42
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Falta de recuperación
Si un individuo no se recupera en el transcurso del periodo de expectativa de duración máxima de
la incapacidad, el lector quizá desee recurrir a las preguntas que siguen, que pueden ayudarlo a
entender mejor los aspectos específicos del caso médico de un individuo.

Respecto al diagnóstico:
¿La valoración de la persona incluye una historia detallada del uso pasado y actual de sustancias,
un interrogatorio y examen médico general y psiquiátrico; interrogatorio de cualquiera o todos los
tratamientos psiquiátricos previos con los resultados finales; una historia familiar y social; selección
sanguínea, respiratoria o urinaria por sustancias de abuso; y otras pruebas de laboratorio para
ayudar a confirmar la presencia o ausencia de padecimientos comórbidos que se asocian con
frecuencia con trastornos por uso de sustancias? Si no es así, ¿qué áreas se omitieron?
¿Esta información influiría en el plan de tratamiento actual? Si es así, ¿qué cambios pueden
hacerse?
¿Se descartaron padecimientos médicos, y en particular psiquiátricos, subyacentes?

Respecto al tratamiento:
¿La persona requiere mantenimiento con agonistas opioides?
Debido a que el uso concurrente de otras sustancias o la abstinencia pueden complicar el
tratamiento de la abstinencia de opioides, ¿se identificó y abordó apropiadamente el uso de otras
sustancias?
¿Se está limitando la efectividad y el tratamiento farmacológico con agonistas por falta de
adaptabilidad y retención baja del tratamiento?
¿Se beneficiaría la persona por un cambio a una estrategia alternativa de tratamiento con
fármacos?
¿La elección del tratamiento se basó en las preferencias de la persona, los problemas médicos que
deben abordarse, trastornos psiquiátricos asociados y la respuesta anterior de la persona a
diversas formas de tratamiento?
¿Se igualó la conducta terapéutica con las necesidades particulares de la persona?
¿Se beneficiaría al enfermo con un método terapéutico conductual en el que se utiliza un sistema
basado en comprobantes para proporcionar recompensas positivas por permanecer en tratamiento
y sin utilizar cocaína (tratamiento de contingencia)?
¿El problema de tratamiento actual incluye intervenciones cognoscitivas y conductuales?
¿Las interacciones en la vida y sociales de la persona se enfocan predominantemente en el uso de
sustancias?
¿La persona carece de suficientes habilidades sociales y vocacionales y apoyos sociales sin
drogas para conservar la abstinencia en un ambiente de paciente externo?
Si la persona no satisface los criterios clínicos para hospitalización, ¿se beneficiaría internándolo
en un programa de tratamiento en residencia?
¿Se abordaron trastornos psiquiátricos subyacentes?

Respecto al pronóstico:
¿ La persona recibió tratamiento durante tres meses o más en una residencia que se acompaña de
un resultado final mejor a largo plazo?
¿La persona participa en la actualidad en un grupo de apoyo como Narcóticos o Alcohólicos
Anónimos.?
¿El grupo de apoyo proporciona el apoyo y motivación externos para continuar en el tratamiento
después de la etapa inicial de destoxificación?
Además de renunciar al hábito, ¿la persona está recibiendo los medios, habilidades y estímulos
necesarios para continuar adelante en su vida?
Bibliografía
Frances, Allen. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: 4th ed, text revision.
Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000.
Hall, Laura Lee. "Making the ADA Work for People with Psychiatric Disabilities." Mental Disorder,
Work Disability, and the Law. Bonnie, Richard J., and John Monahan, eds. Chicago: The
University of Chicago Press, 1997. 241-280.
 
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