Consentimiento informado en antropometría

Don/Doña
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Con DNI …………………………… Fecha de
nacimiento……………………………………………………………….
Domiciliado en la Calle/Psj./ Av.
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Ciudad ………………….
Correo electrónico…………………………………………………………………..

Expone:

Doy mi consentimiento tras la información previa recibida tanto oral como

escrito de forma objetiva, veraz, completa y asequible, para que me realicen un
estudio antropométrico, consistente en la toma de una serie de medidas
cineantropométricas estandarizadas según los criterios ISAK, que serian: el
peso y la talla, pliegues cutáneos (8), circunferencias (6), diámetros (3) y
alturas (3) todas ellas inocuas e indoloras, cuyo objetivo es el estudio de mi
cuerpo humano, con el fin de entender el proceso de mi estado de nutrición
como índice de salud, siguiendo las instrucciones del antropometrista.

Los datos obtenidos serán tratados con la máxima confidencialidad y rigor

científico, reservándose su uso para trabajos de investigación siguiendo el
método científico exigido en cada caso, acatándose la Ley N° 29733 (Ley de
protección de datos personales) y los procedimientos empleados respetan los
criterios éticos de la Declaración de Helsinski de 1975, enmendada en 1983.

Sus datos personales se incorporarán a un fichero cuyo responsable es Lic.

Nut. Miguel Angel Flores Flores, con el fin de poder prestarle el servicio objeto
de la presente comunicación.

Fecha:

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Firma:
Nombre y apellidos:

Fuente: (Compendio de Cineatropometría, MD Cabañas, F Esparza 2009. CTO Editorial)