Dra.

Carmen Estacio Rojas 18/ 09/20

Historia Clínica
Datos de Filiación
• Paciente de 22 años de edad
• Sexo: femenino.
• Ocupación: vendedora ambulante.

Antecedentes
• Diabética desde hace 8 años
Dra. Carmen Estacio Rojas 18/ 09/20

Relato Clinico
• Desde hace 15 días nota que sus
párpados amanecen hinchados
por las mañanas. También nota
que desde entonces los zapatos
le ajustan. El volumen urinario ha
disminuido y el color de su orina
se ha oscurecido, además hay
presencia de espuma abundante
y persistente. Ha notado
últimamente un discreto dolor en
el hemotórax izquierdo que
aumenta con la respiración
Dra. Carmen Estacio Rojas 18/ 09/20

Examen Fisico
• Paciente en R.E.G, Pres. Arterial: 140/70mmHg; Pulso: 60/min.;
Temperatura 36,8 ºC, Edema blando, indoloro, sin flogosis en
párpados, miembros inferiores y manos. Fovea +++
• Frecuencia respiratoria 25/min; Vibraciones vocales disminuidas.
Matidez en tercio inferior en ambas bases pulmonares. Matidez
desplazable en abdomen.
• No hay circulación colateral. Peso: 72 kg Talla :1.68m.
 Dra. Carmen Estacio Rojas 18/ 09/20

EXAMENES DE LABORATORIO
HEMOGRAMA

Hematies: 4’200,000 x mm3

Leucocitos: 6,600 x mm3
Hemoglobina: 10.00 g/dl
Hematocrito: 33%
Veloc.de Sedim: 20 mm/hora
Linfocitos 23 %
Monocitos 6%
Abast. Neutrofilos 6%
Segm.neutrof 67%
Eosinófilos: 2%
•
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EXAMEN DE ORINA
EXAMEN FÍSICO
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ANALISIS DE CASO CLINICO

• Caracterización del paciente según datos de filiación
• Listado cronológico de síntomas
• Listado cronológico de signos
• Definición de síndrome principal
• Establecer su correlato fisiopatológico
• Definición de síndromes secundarios
• Establecer correlato fisiopatológico
• Establecer el diagnostico presuntivo
• Definir un plan de trabajo: laboratorio, imágenes y procedimientos