ESTUDIO DE CASO: INFORME DE INVESTIGACIÓN DE

ACCIDENTES DE TRABAJO (SEGUNDA ENTREGA)

PRESENTADO POR:
JHOSNER MOSQUERA PALOMEQUE. DI: 710059
NEIDER LUIS NOVOA SALINA: ID 711975

NRC: 8884

DOCENTE
CLARA ROSA PARRA

CORPORACION UNIVERSITARIA UNIMINUTO DE DIOS.

ADMINISTRACION EN SEGURIDAD EN SALUD EN EL TRABAJO,
CUATRIMESTRE 7.

APARTADÓ – ANTIOQUIA.
AÑO/2021
 Tabla de contenido

Introducción………………………………….…………………………………………….1
Selección y explicación de la metodología de investigación aplicada al
caso…………………………………………………………………………………………2
Causales del accidente……………………………………………………….…………..3
Diligenciamiento del formato de investigación hasta el punto "Resumen de
causas"………………………………………………………………………………..……4
Evidencien los resultados de la metodología utilizada, al igual que los de la
identificación de las causas básicas e inmediatas………………………………..…...5
Incluyan gráficas y tablas sobre la metodología, que faciliten y enriquezcan el
análisis del caso…………………………………………………………………..……….6
Conclusiones sobre la metodología implementada con sus resultados; tengan en
cuenta argumentación y análisis crítico…………………………………………………7

Bibliografía……………………………………………………..………………8
 Introducción 1)
El presente trabajo sobre el segundo informe de la investigación del accidentes de
trabajo, ocasionado en Chernóbil el 25 y el 26 de abril de 1986,donde se produjo
el peor accidente nuclear de la historia en el actual norte de Ucrania cuando un
reactor de una central nuclear explotó y ardió. El incidente, rodeado de secretos,
fue un momento decisivo tanto en la Guerra Fría como en la historia de la energía
nuclear. Más de 30 años después, los científicos estiman que la zona que rodea la
antigua central no será habitable hasta dentro de 20.000 años., qué ocurrió y sus
consecuencias a largo plazo, este análisis nos ayudara a determinar a la luz de los
eventos laborales el inicio del suceso y cada una de sus implicaciones
estableciendo las norma.
¿Selección y explicación de la metodología de investigación aplicada al
caso? 2)
Analizando cada método de investigación consultado de eventos laborales, para el
caso del desastre de Chernóbil, nosotros como grupo escogemos el método de
investigación, ESPINA DE PESCADO O DIAGRAMA DE ISHIKAWA, es un
diagrama de causa efecto que se puede utilizar para identificar las causas
potenciales de un problema de rendimiento, los diagramas de espina de pescado
pueden servir de estructura para debates de grupos sobre las posibles causas de
un problema.
La estructura del Diagrama de Ishikawa relacionada con el caso de Chernóbil,
permite identifica un problema o efecto y luego, enumera un conjunto
de causas que potencialmente explican dicho comportamiento. Adicionalmente
cada causa se puede desagregar con grado mayor de detalle. Esto último resulta
útil al momento de tomar acciones correctivas dado que se deberá actuar con
precisión sobre el fenómeno que explica el comportamiento no deseado.

¿Causales del accidente? 3)

La causa del accidente nuclear de Chernobyl fue la explosión del reactor
número 4 de la central nuclear Vladímir Ilich Lenin, donde se realizaba una
prueba del rango inercial del turbogenerador, planificada desde el día previo
durante el turno diurno, donde se desencadenó una combinación de defectos de
diseño del reactor y negligencias por parte de los operadores: se habían
desconectado los mecanismos de seguridad y el reactor funcionaba en
condiciones inadecuadas e inestables, una situación que propició una subida de
potencia imposible de controlar.

Causales del accidente relacionado con los trabajadores.

- Malas prácticas a la hora de manejar o manipular el quipo dé trabajo,
(maquina o entorno).
- fatal prueba de seguridad en los rectores nucleares.
- Inapropiada supervisión o monitoreo en la maquina o entorno.
- Ejecución de maniobras peligrosas a la hora de manipular las maquinas.
Material: la planta o contenedores nucleares con que contaban los trabajadores
de la central de CHERNOBIL no estaba en un buen estado ya que presentaba
chayas por lo antiguo que es y no contaba con un respectivo mantenimiento.
Causales del accidente relacionado con las maquinas.
- Fallas por el mal manejos de las maquinas.
- Fallas por falta de mantenimientos de las maquinas.
- Fallas por mal monitoreo de las maquinas a la hora de su funcionamiento o
uso.
- Ejecución de maniobras peligrosas a la hora de manipular las maquinas.
Método: el método de manipulación de las maquinas no fue el oportuno ya que se
cometió fallas en el manejo del esquipo nuclear implementando maniobras
inadecuadas.
Causales del accidente relacionado con el entorno.
- Fallas en los tomas corrientes donde se encuentra conectado los
contenedores nucleares.
 - Fallas en la infraestructura en el cual se encuentran los reactores
nucleares.
- Condiciones inadecuada de las instalaciones.
- Sobrecarga de energía.
- Fallas en los mecanismos de seguridad de la plata nuclear o mal manejo
del mismo.

Mediadas: las medidas frente al entorno no fueron la más apropiada ya que la

instalación nuclear no contaba con un sistema de seguridad el cual se activaría si
algunas de las maquinas no estaba funcionando correctamente.
Efectos: El desastre de Chernóbil provocó la liberación de sustanciales
cantidades de radiación hacia la atmósfera de radioisótopos tanto en forma
particulada como gaseosa. Este accidente ha sido la liberación no intencional de
radiación hacia el ambiente más potente y significativo hasta la fecha.
Problemas: se programó el mantenimiento rutinario del cuarto reactor de la
central nuclear Vladímir Ilich Lenin y los trabajadores planearon utilizar el tiempo
inactivo para probar si el reactor podía enfriarse si la central se quedaba sin
suministro eléctrico. Sin embargo, durante la prueba los trabajadores incumplieron
los protocolos de seguridad y aumentó súbitamente la potencia centro de la
central. A pesar de los intentos de apagar el reactor, otro aumento de potencia
provocó una reacción en cadena de explosiones en su interior. Finalmente, el
núcleo de reactor quedó expuesto y expulsó material radiactivo a la atmósfera.

¿Diligenciamiento del formato de investigación hasta el punto "Resumen de

causas"? 4)
La investigación de eventos laborales (gestión del riesgo, principales
características e implicaciones).
Para la investigación de este caso es importante establecer obligaciones y
requisitos mínimos para realizar la investigación de incidentes y accidentes de
trabajo, con el fin de identificar las causas, hechos y situaciones que los han
generado, e implementar las medidas correctivas encaminadas a eliminar o
minimizar condiciones de riesgo y evitar su recurrencia.
Resolución número 1401 de 2007
Por la cual se reglamenta la investigación de incidentes y accidentes de trabajo.
Artículo 6°. Metodología de la investigación de incidente y accidente de trabajo. El
aportante podrá utilizar la metodología de investigación de incidentes y accidentes
de trabajo que más se ajuste a sus necesidades y requerimientos de acuerdo con
su actividad económica, desarrollo técnico o tecnológico, de tal manera que le
permita y facilite cumplir con sus obligaciones legales y le sirva como herramienta
técnica de prevención.
Artículo 7°. Equipo investigador. El aportante debe conformar un equipo para la
investigación de todos los incidentes y accidentes de trabajo, integrado como
mínimo por el jefe inmediato o supervisor del trabajador accidentado o del área
donde ocurrió el incidente, un representante del Comité Paritario de Salud
Ocupacional o el Vigía Ocupacional y el encargado del desarrollo del programa de
salud ocupacional. Cuando el aportante no tenga la estructura anterior, deberá
conformar un equipo investigador integrado por trabajadores capacitados para tal
fin.
Cuando el accidente se considere grave o produzca la muerte, en la investigación
deberá participar un profesional con licencia en Salud Ocupacional, propio o
contratado, así como el personal de la empresa encargado del diseño de normas,
procesos y/o mantenimiento.
Artículo 8°. Investigación de accidentes e incidentes ocurridos a trabajadores no
vinculados mediante contrato de trabajo. Cuando el accidentado sea un trabajador
en misión, un trabajador asociado a un organismo de trabajo asociado o
cooperativo o un trabajador independiente, la responsabilidad de la investigación
será tanto de la empresa de servicios temporales como de la empresa usuaria; de
la empresa beneficiaria del servicio del trabajador asociado y del contratante,
según sea el caso. En el concepto técnico se deberá indicar el correctivo que le
corresponde implementar a cada una.

Informe de investigación
Artículo 9°. Contenido del informe de investigación. El documento que contenga
el resultado de la investigación de un incidente o accidente deberá contener todas
las variables y códigos del informe de accidente de trabajo, establecidos en la
Resolución 156 de 2005 o la norma que la sustituya, modifique o adicione, en
cuanto a información del aportante, del trabajador accidentado y datos sobre el

accidente Para determinar las causas, hechos y situaciones es necesario,

además, que en el informe de investigación se detallen características específicas
sobre tipo de lesión, parte detallada del cuerpo que fue lesionada, lesión precisa
que sufrió el trabajador; agente y mecanismo del accidente, sitio exacto donde
ocurrió el evento.

¿Evidencien los resultados de la metodología utilizada, al igual que los de la

identificación de las causas básicas e inmediatas? 5)
Causa básicas: La causa del accidente nuclear de Chernobyl fue la explosión del
reactor número 4 de la central nuclear Vladímir Ilich Lenin, donde se realizaba
una prueba del rango inercial del turbogenerador, planificada desde el día previo
durante el turno diurno.
Inmediatas: Las consecuencias inmediatas del accidente sobre la salud de las
personas afectadas por el accidente nuclear de Chernóbil fueron las siguientes, 31
personas fallecieron durante el accidente, de las cuales, 28 (bomberos y
operarios) fueron víctimas de la elevada dosis de radioactividad, y 3 por otras
causas.
¿Incluyan gráficas y tablas sobre la metodología, que faciliten y enriquezcan
el análisis del caso? 6)

Conclusiones. 7)
Para concluir con este método de investigación sobre el eventos laborales, para el
caso del desastre de Chernóbil, escogemos La estructura del Diagrama de
Ishikawa relacionada con el caso de Chernóbil, permite identifica un problema o
efecto y luego enumera un conjunto de causas que potencialmente explican dicho
comportamiento. Adicionalmente cada causa se puede desagregar con grado
mayor de detalle. Esto último resulta útil al momento de tomar acciones correctivas
dado que se deberá actuar con precisión sobre el fenómeno que explica el
comportamiento no deseado.