ACTIVIDAD COLABORATIVA TAREA 2 - IDENTIFICAR LA ESTRUCTURA DE LA

HISTORIA CLÍNICA

LAUDITH NORAIMA ORTEGA GARCIA

CODIGO: 109341464

ESTUDIANTES

CURSO SEMIOLOGÍA

CODIGO DEL CURSO: 151014A_954

DIANA PAOLA MONTEALEGRE SUAREZ

TUTOR

PERIODO 16-04 ADMINISTRACION EN SALUD

UNIVERSIAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA UNAD

CUCUTILLA NORTE DE SANTANDER

2021
La actividad consiste en:
Trabajo independiente
Revisar los contenidos de la Unidad 1- Generalidades de Semiología y referentes
bibliográficos en el Entorno de Conocimiento, realizar su presentación personal en
el foro, seleccionar un rol y aportar significativamente a los trabajos individuales
enviados por sus demás compañeros de grupo.
Después de la revisión del material bibliográfico, el estudiante podrá desarrollar los
siguientes puntos:
1. Determine y justifique porque la historia clínica tiene un valor académico,
científico, administrativo, técnico y jurídico.
La Historia Clínica y los registros médicos, son documentos de mucho valor
médico-legal, académico y probatorio, en procesos legales en todas las
jurisdicciones, incluidas la disciplinaria y la penal, para asegurar se preserven
garantías o intereses del usuario, del personal asistencial de salud y de los
establecimiento que presta dicho servicio, son fuente fidedigna de consulta para
investigación y docencia en el campo universitario y científico.
Esta información fue tomada del articulo del documento [ CITATION Raf19 \l 9226 ]

2. Explique con sus palabras porque durante la elaboración de una historia

clínica es importante la relación médico-paciente.
Es muy importante porque tanto el médico como el cuerpo de trabajo ya que
deben tener y colocar en práctica el valor de la ética profesional tanto en el
momento en que uno como paciente entra al consultorio se le da mucha
información que es personal y muchas veces es información muy delicada de
nuestra integridad por eso el médico debe demostrarnos que podemos confiar en
él.

3. Realice un cuadro comparativo donde se identifique 5 ventajas y 5

desventajas existentes entre la historia clínica manual y la historia clínica
electrónica.
Historia clínica manual Historia clínica electrónica

Ventajas Ventajas
Registro fácil Acceso uno a uno en los
Registro universal pacientes
Bajo costo aparente Desorganización
Fácil lectura de interpretación Incompleta y fragmentada
 Falta de seguridad
Tamaño redundancia de
información
Difícil investigación o evaluación
de calidad
Legibilidad
Desventajas Desventajas
Autoría Inseguridad
Confidencialidad Temor o desconfianza
Inviolabilidad Costos, formas y tiempos de
Secuencialidad implementación
Seguridad Intervención de personal ajeno a
Orden y legibilidad la salud
Garantía de completividad Pérdida del control
Duración Afectación en la relación médico-
estudiante

4. Describa la estructura de la historia clínica.

El modelo o estructura de la historia clínica se hace cumpliendo los siguientes
ítems:
 Datos del paciente
 Exploración física
 Informes de urgencia
 Evolución clínica de forma cronológica.
 Órdenes médicas cursadas
 Exploraciones complementarias solicitadas por el personal médico-sanitario
 Hoja de interconsulta
 Consentimiento informado del paciente
 El informe de anestesia, de quirófano y de anatomía patológica
 La evolución y planificación de cuidados de enfermería tras la intervención
 La aplicación terapéutica de enfermería
 El gráfico de constantes del paciente
 El informe clínico de alta
Esta información fue tomada del sitio web [ CITATION iga21 \l 9226 ]

5. Establezca la importancia de cada uno de los elementos que conforman la

historia clínica.
La importancia que tiene los datos del paciente ya que con ellos se puede
identificar a la persona en caso de un accidente entre otros.
La importancia de la exploración física es muy importante y que con ella podemos
saber cómo esta nuestro cuerpo y nuestra salud.
La importancia de los informes de urgencia es muy importantes ya que en ellos
queda registrados toda la información del paciente desde que es internado o
atendido por el servicio de urgencias hasta el momento de la salida.
La importancia de la evolución clínica de forma cronológica es muy importante ya
que en ella queda registrado cada minuto de evolución del paciente durante el
transcurso del servicio de salud prestado.
La importancia de la orden medica cursada es muy importante porque allí queda
registrada las recetas, los tratamientos y los cuidados a seguir por el paciente
indicados por el médico.
La importancia de las exploraciones complementarias solicitadas por el personal
médico-sanitario es muy importantes porque así nos mantienen prevenidos e
informados sobre cómo está el estado de las camillas y todos los elementos y
utensilios de trabajo del hospital.
La importancia de la Hoja de interconsulta es muy importante porque es un
documento sanitario que tiene como finalidad dar soporte a la solicitud de
diagnóstico, estudios de laboratorio clínicos, entre otros en el cual queda
registrada mucha información personal del paciente atendido que fue atendido
mediante el servicio de urgencias u otro servicio o facultativo.
La importancia del Consentimiento informado del paciente es muy importante ya
que todos los pacientes antes de someterse ya sea a cirugía quirúrgica u otro
trabajo médico debe firmar o dar su consentimiento de que si está de acuerdo con
que le hagan eso.
La importancia del el informe de anestesia, de quirófano y de anatomía patológica
son muy importantes porque si el pacientes son sometidos a un proceso quirúrgico
se les suministra anestesia en cantidades ordenada por el cirujano o el cuerpo
médico que se encuentra presente en el momento para que no cometan el error
de colocar más o menos de anestesia al paciente ya que esto lo puede perjudicar
provocándole la muerte en muchos casos.
La importancia de la evolución y planificación de cuidados de enfermería tras la
intervención son muy importantes ya que la atención prestada al paciente durante
el transcurso del servicio de urgencias o hospitalización por las enfermeras y el
medico de turno que está presente ese momento para registrar en la historia
clínica sobre la evolución del mejoramiento del estado del paciente.
La importancia de la aplicación terapéutica de enfermería es muy importante
porque cuando un paciente sufre un accidente en el cual pierde la mayor parte del
movimiento en dicha parte de su cuerpo si se le hacen las respectivas terapias el
paciente se va a recuperar muy rápido.
La importancia del gráfico de constantes del paciente es muy importante porque
allí quedan registrados los cambios de ritmo del corazón, de la respiración entre
otros del paciente.
La importancia del informe clínico de alta es muy importante porque allí quedan
registrados todos los resultados obtenidos de la evolución y recuperación del
paciente donde el medico certifique y apruebe que si se le puede dar de alta al
paciente.
Bibliografía
Idoneidad de la historia clínica como prueba en un proceso
https://revistas.usergioarboleda.edu.co/
https://www.igaleno.com/blog/que-es-historia-clinica/