EPS SANITAS FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No.

0581 - 39064637
Vigencia del tratamiento: Desde 20/08/2021 hasta 18/11/2021

UAP Bucaramanga - NIT. 800251440 BUCARAMANGA

Cra. 32 Nro. 48-33 Barrio Sotomayor..Teléfono: 6851054 20/08/2021, 12:06:42
Contrato E.P.S Sanitas: 10-1256798-1-3
Nombre: XIOMARA ANDREA MORA CASTILLO
Historia Clínica: 1031126829
Identificación: CC 1031126829 - Sexo: Femenino - Edad: 34 Años
Tipo de Usuario: Contributivo

DIAGNÓSTICO(S):
(R51X) ,(G439)

CONSULTA NO PRESENCIAL
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas

1
Propranolol clorhidrato 40mg tab 90 (noventa )
3
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 90 día(s). tableta

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):

Entidad proveedora:

MANUEL CAMILO HERNANDEZ JAIMES - Medicina General

CC 1098691318 - RM. 1098691318 Firma del paciente
Original
- Impreso: 20/08/2021, 12:19:03 Impresión realizada por: manchernandez Página 1 de 1
Firmado Electrónicamente
EPS SANITAS FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No. 0581 - 39064637
Vigencia del tratamiento: Desde 20/08/2021 hasta 18/11/2021

UAP Bucaramanga - NIT. 800251440 BUCARAMANGA

Cra. 32 Nro. 48-33 Barrio Sotomayor..Teléfono: 6851054 20/08/2021, 12:06:42
Contrato E.P.S Sanitas: 10-1256798-1-3
Nombre: XIOMARA ANDREA MORA CASTILLO
Historia Clínica: 1031126829
Identificación: CC 1031126829 - Sexo: Femenino - Edad: 34 Años
Tipo de Usuario: Contributivo

DIAGNÓSTICO(S):
(R51X) ,(G439)

CONSULTA NO PRESENCIAL
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas

1
Propranolol clorhidrato 40mg tab 90 (noventa )
3
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 90 día(s). tableta

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):

Entidad proveedora:

MANUEL CAMILO HERNANDEZ JAIMES - Medicina General

CC 1098691318 - RM. 1098691318 Firma del paciente
Copia
- Impreso: 20/08/2021, 12:19:03 Impresión realizada por: manchernandez Página 1 de 1
Firmado Electrónicamente
 UAP Bucaramanga - NIT. 800251440
EPS SANITAS Dirección: Cra. 32 Nro. 48-33 Barrio Sotomayor.
Télefono: 6851054

SOLICITUD DE PROCEDIMIENTOS No. 41587252

BUCARAMANGA - 20/08/2021, 12:06:09
Nombre: XIOMARA ANDREA MORA CASTILLO
Identificación: CC 1031126829 Sexo: Femenino - Edad: 34 Años
Contrato E.P.S Sanitas: 10-1256798-1-3 Historia Clínica: 1031126829
Tipo de Usuario: Contributivo
DIAGNÓSTICO:
(R51X)(G439)

No. PROCEDIMIENTO
Cantidad:
1 879111 - TOMOGRAFIA COMPUTADA DE CRANEO SIMPLE
1

ORDEN MÉDICA NO REQUIERE AUTORIZACIÓN

Por favor comunicarse con CLINICA CHICAMOCHA S A al telefono número: 6929992

ORDEN MÉDICA VÁLIDA POR 120 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

DATOS DEL MÉDICO

MANUEL CAMILO HERNANDEZ JAIMES - Medicina General

CC 1098691318 - Registro médico 1098691318
Original
- Impreso: 20/08/2021, 12:19:03 Impreso por: manchernandez
Firmado Electrónicamente Página 1 de 1