EPS SANITAS FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No.

0595 - 42323888
Vigencia del tratamiento: Desde 10/12/2021 hasta 10/03/2022

EPS Sanitas Centro Medico Tunja Sede 1 - NIT. 800251440 TUNJA

Diagonal 32 # 12-160.Teléfono: 7428383 10/12/2021, 06:38:09
Contrato E.P.S Sanitas: 10-3638722-1-5
Nombre: SONIA YANETH PACHECO RODRIGUEZ
Historia Clínica: 1049659613
Identificación: CC 1049659613 - Sexo: Femenino - Edad: 22 Años
Tipo de Usuario: Contributivo

DIAGNÓSTICO(S):
(Z321)

CONSULTA NO PRESENCIAL / PROGRAMA ESPECIAL (Exento de cuota moderadora)

ESTOS MEDICAMENTOS NO REQUIEREN DE AUTORIZACIÓN SI USTED ES USUARIO DE EPS SANITAS
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas

1
Calcio carbonato 1500Mg (Equivale a 600Mg Calcio elemental) Tableta con o sin Recubrimiento 90 (noventa )
3
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 90 día(s). tableta

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):

Entidad proveedora:

Carlos Julio Rojas Romero - Medicina General

CC 7163669 - RM. 71663669 Firma del paciente
Original
- Impreso: 10/12/2021, 06:38:22 Impresión realizada por: carljrojas Página 1 de 1
Firmado Electrónicamente
EPS SANITAS FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No. 0595 - 42323888
Vigencia del tratamiento: Desde 10/12/2021 hasta 10/03/2022

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Calcio carbonato 1500Mg (Equivale a 600Mg Calcio elemental) Tableta con o sin Recubrimiento 90 (noventa )
3
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*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
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Firmado Electrónicamente