EPS SANITAS FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No.

0603 - 33402705
Vigencia del tratamiento: Desde 12/01/2021 hasta 12/04/2021

EPS Sanitas Centro Medico Teusaquillo - NIT. 800251440 BOGOTA D.C.

Av Carrera 14 (caracas)No. 42-66 .Teléfono: (+571)7428383 12/01/2021, 06:36:03
Contrato E.P.S Sanitas: 10-7551708-1-1
Nombre: EDISON CADENA HERRERA
Historia Clínica: 79942360
Identificación: CC 79942360 - Sexo: Masculino - Edad: 43 Años
Tipo de Usuario: Contributivo

DIAGNÓSTICO(S):
(E039)

CONSULTA NO PRESENCIAL
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas

1
Levotiroxina 100mcg Tab (Siegfried) 26 (veintiseis)
3
Tomar (vía Oral) 2 tableta cada 7 día(s) por 90 día(s). tableta

2 Levotiroxina 75mcg Tab (Mk/ Tecnoquimicas) 90 (noventa )

3
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 90 día(s). tableta

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):

Entidad proveedora:

Karoll Andrea Martinez Morales - Medicina General

CC 1018463576 - RM. 1018463576 Firma del paciente
Original
- Impreso: 12/01/2021, 06:36:39 Impresión realizada por: kaamartinez Página 1 de 1
Firmado Electrónicamente
EPS SANITAS FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No. 0603 - 33402705
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Historia Clínica: 79942360
Identificación: CC 79942360 - Sexo: Masculino - Edad: 43 Años
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CONSULTA NO PRESENCIAL
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas

1
Levotiroxina 100mcg Tab (Siegfried) 26 (veintiseis)
3
Tomar (vía Oral) 2 tableta cada 7 día(s) por 90 día(s). tableta

2 Levotiroxina 75mcg Tab (Mk/ Tecnoquimicas) 90 (noventa )

3
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 90 día(s). tableta

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
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Copia
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Firmado Electrónicamente