EPS SANITAS FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No.

0601 - 47498215
Vigencia del tratamiento: Desde 17/05/2022 hasta 15/08/2022

EPS Sanitas Centro Medico Ibague - NIT. 800251440 IBAGUE

Trav1 sur No 44-229 (Diagonal al Hotel Estelar) .Teléfono: 2641671 17/05/2022, 15:13:51
Contrato E.P.S Sanitas: 10-8326649-1-1
Nombre: ARIEL ONEIDER ANGARITA MARTINEZ
Historia Clínica: 1110486262
Identificación: CC 1110486262 - Sexo: Masculino - Edad: 33 Años

DIAGNÓSTICO(S):
(Z736) ,(L219) ,(G638) ,(Z740)

PROGRAMA ESPECIAL (Exento de cuota moderadora)

ESTOS MEDICAMENTOS NO REQUIEREN DE AUTORIZACIÓN SI USTED ES USUARIO DE EPS SANITAS
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas

1
Clobetasol propionato 0.05% Locion Capilar 6 (seis) frasco 3
Aplicar (tópica o externamente) 2 frasco cada 30 día(s) por 90 día(s).

2 Clotrimazol Crem 1% 12 (doce ) tubo 3

Aplicar (tópica o externamente) cada 8 hora(s) por 90 día(s).

3 Hidrocortisona acetato crem 1% 4 (cuatro) tubo 3

Aplicar (tópica o externamente) cada 12 hora(s) por 90 día(s).
*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):

Entidad proveedora:

Juan Manuel Rojas Vargas - Medicina General

CC 1075224751 - RM. 1075224751 Firma del paciente
Original
- Impreso: 17/05/2022, 16:07:59 Impresión realizada por: jumrojas Página 1 de 2
Firmado Electrónicamente
EPS SANITAS FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No. 0601 - 47498215
Vigencia del tratamiento: Desde 17/05/2022 hasta 15/08/2022

EPS Sanitas Centro Medico Ibague - NIT. 800251440 IBAGUE

Trav1 sur No 44-229 (Diagonal al Hotel Estelar) .Teléfono: 2641671 17/05/2022, 15:13:51
Contrato E.P.S Sanitas: 10-8326649-1-1
Nombre: ARIEL ONEIDER ANGARITA MARTINEZ
Historia Clínica: 1110486262
Identificación: CC 1110486262 - Sexo: Masculino - Edad: 33 Años

No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas

4 Acetaminofen 500 mg Tableta con o sin Recubrimiento 180 (ciento

3
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 12 hora(s) por 90 día(s). ochenta ) tableta

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):

Entidad proveedora:

Juan Manuel Rojas Vargas - Medicina General

CC 1075224751 - RM. 1075224751 Firma del paciente
Original
- Impreso: 17/05/2022, 16:07:59 Impresión realizada por: jumrojas Página 2 de 2
Firmado Electrónicamente
EPS SANITAS FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No. 0601 - 47498215
Vigencia del tratamiento: Desde 17/05/2022 hasta 15/08/2022

EPS Sanitas Centro Medico Ibague - NIT. 800251440 IBAGUE

Trav1 sur No 44-229 (Diagonal al Hotel Estelar) .Teléfono: 2641671 17/05/2022, 15:13:51
Contrato E.P.S Sanitas: 10-8326649-1-1
Nombre: ARIEL ONEIDER ANGARITA MARTINEZ
Historia Clínica: 1110486262
Identificación: CC 1110486262 - Sexo: Masculino - Edad: 33 Años

DIAGNÓSTICO(S):
(Z736) ,(L219) ,(G638) ,(Z740)

PROGRAMA ESPECIAL (Exento de cuota moderadora)

ESTOS MEDICAMENTOS NO REQUIEREN DE AUTORIZACIÓN SI USTED ES USUARIO DE EPS SANITAS
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas

1
Clobetasol propionato 0.05% Locion Capilar 6 (seis) frasco 3
Aplicar (tópica o externamente) 2 frasco cada 30 día(s) por 90 día(s).

2 Clotrimazol Crem 1% 12 (doce ) tubo 3

Aplicar (tópica o externamente) cada 8 hora(s) por 90 día(s).

3 Hidrocortisona acetato crem 1% 4 (cuatro) tubo 3

Aplicar (tópica o externamente) cada 12 hora(s) por 90 día(s).
*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):

Entidad proveedora:

Juan Manuel Rojas Vargas - Medicina General

CC 1075224751 - RM. 1075224751 Firma del paciente
Copia
- Impreso: 17/05/2022, 16:07:59 Impresión realizada por: jumrojas Página 1 de 2
Firmado Electrónicamente
EPS SANITAS FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No. 0601 - 47498215
Vigencia del tratamiento: Desde 17/05/2022 hasta 15/08/2022

EPS Sanitas Centro Medico Ibague - NIT. 800251440 IBAGUE

Trav1 sur No 44-229 (Diagonal al Hotel Estelar) .Teléfono: 2641671 17/05/2022, 15:13:51
Contrato E.P.S Sanitas: 10-8326649-1-1
Nombre: ARIEL ONEIDER ANGARITA MARTINEZ
Historia Clínica: 1110486262
Identificación: CC 1110486262 - Sexo: Masculino - Edad: 33 Años

No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas

4 Acetaminofen 500 mg Tableta con o sin Recubrimiento 180 (ciento

3
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 12 hora(s) por 90 día(s). ochenta ) tableta

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):

Entidad proveedora:

Juan Manuel Rojas Vargas - Medicina General

CC 1075224751 - RM. 1075224751 Firma del paciente
Copia
- Impreso: 17/05/2022, 16:07:59 Impresión realizada por: jumrojas Página 2 de 2
Firmado Electrónicamente
 EPS Sanitas Centro Medico Ibague - NIT. 800251440
EPS SANITAS Dirección: Trav1 sur No 44-229 (Diagonal al Hotel
Estelar)
Télefono: 2641671
SOLICITUD DE PROCEDIMIENTOS No. 51346173
NUMERO DE APROBACION: 185362293
IBAGUE - 17/05/2022, 15:12:37
Nombre: ARIEL ONEIDER ANGARITA MARTINEZ
Identificación: CC 1110486262 Sexo: Masculino - Edad: 33 Años
Contrato E.P.S Sanitas: 10-8326649-1-1 Historia Clínica: 1110486262

DIAGNÓSTICO:
(Z736)(L219)(G638)(Z740)

No. PROCEDIMIENTO
Cantidad:
938303 - TERAPIA OCUPACIONAL INTEGRAL 72 - 6
1
Mes(es)
3 sesiones semanales en domicilio

ORDEN MÉDICA CON AUTORIZACIÓN APROBADA

Por favor comunicarse con INSTITUTO DE REHABILITACION DEL TOLIMA IDEAL
CR 3 64 A 46 BARRIO EL JORDAN ETAPA 2 MANZANA 26, 2797710 ; 1, IBAGUE - TOLIMA

ORDEN MÉDICA VÁLIDA POR 120 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

DATOS DEL MÉDICO

Juan Manuel Rojas Vargas - Medicina General

CC 1075224751 - Registro médico 1075224751
Original
- Impreso: 17/05/2022, 16:07:59 Impreso por: jumrojas
Firmado Electrónicamente Página 1 de 1
 EPS Sanitas Centro Medico Ibague - NIT. 800251440
EPS SANITAS Dirección: Trav1 sur No 44-229 (Diagonal al Hotel
Estelar)
Télefono: 2641671
SOLICITUD DE PROCEDIMIENTOS No. 51346172
IBAGUE - 17/05/2022, 15:12:37
Nombre: ARIEL ONEIDER ANGARITA MARTINEZ
Identificación: CC 1110486262 Sexo: Masculino - Edad: 33 Años
Contrato E.P.S Sanitas: 10-8326649-1-1 Historia Clínica: 1110486262

DIAGNÓSTICO:
(Z736)(L219)(G638)(Z740)

No. PROCEDIMIENTO
Cantidad:
931001 - TERAPIA FISICA INTEGRAL 72 - 6
1
Mes(es)
3 sesiones semanales en domicilio

ORDEN MÉDICA ESTA PENDIENTE DE AUTORIZACIÓN - SE NOTIFICARÁ A SU CELULAR Y CORREO ELECTRÓNICO LA RESPUESTA

ORDEN MÉDICA VÁLIDA POR 120 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

DATOS DEL MÉDICO

Juan Manuel Rojas Vargas - Medicina General

CC 1075224751 - Registro médico 1075224751
Original
- Impreso: 17/05/2022, 16:07:59 Impreso por: jumrojas
Firmado Electrónicamente Página 1 de 1
 RECOMENDACIONES GENERALES
EPS SANITAS IBAGUE
EPS Sanitas Centro Medico Ibague - NIT. 800251440 17/05/2022, 15:06:41
Trav1 sur No 44-229 (Diagonal al Hotel Estelar) .Teléfono: 2641671 Contrato E.P.S Sanitas: 10-8326649-1-1
Nombre: ARIEL ONEIDER ANGARITA MARTINEZ Historia Clínica: 1110486262
Identificación: CC 1110486262 - Sexo: Masculino - Edad: 33 Años

RECOMENDACIONES GENERALES DEL PROGRAMA

Recomendaciones generales: En caso de fiebre, más de 4 episodios eméticos en 4 horas, más de 10 deposiciones líquidas en 24 horas, tirajes supra, inter y
subcostales, cianosis peribucal, delirium hipoactivo o hiperactivo, intolerancia a vía oral, cambio comportamental, somnolencia, comunicarse vía telefónica con
PAD al numero 3187016800 o al correo padibaguecentromedico@gmail.com para valoración prioritaria. No acudir en lo posible a servicios de urgencias a
menos que el personal médico así lo indique. Lavado de manos cada 2 a 3 horas, uso de gel antibacterial de concentración mayor 60% de alcohol si no puede
lavarse las manos. Usar tapabocas si presenta síntomas respiratorios. Siga las recomendaciones indicadas por su médico y comuníquese vía telefónica en el
horario indicado si tiene preguntas, no tome acciones individuales sin indicación médica.

DATOS DEL MÉDICO

Juan Manuel Rojas Vargas - Medicina General Original

CC 1075224751 - Registro médico 1075224751
- Impreso: 17/05/2022, 16:08:01 Impresión realizada por: jumrojas Página 1 de 1