Mascui

E.S.E.
HOSPITAL SAN JOSE DE TADO

codigo de habilitacion 277870009701 nit: 818000466-6
Dir. CALLE 4 N° 03-50 BARRIO CALDAS Tel. (094) 6795304.
HISTORIA CLINICA PREVENCION DE ENFERMEDADES CRONICAS.
Folio No: 154777 Admision No: 843402
paciente: GOMEZ ALVAREZ CARLOS MARIO e.civil: FECHA ATENCION: 29/10/2021 10:49 a. m.
identificaion: CC82362200 edad: 42 Años 2 Meses
no historia 82362200 sexo: Masculino telefono: 3108428656
empresa: NUEVA EPS CONTRIBUTIVO CAPITA. fec. nac::07/08/1979 municipio: TADO
DX: Z000-EXAMEN MEDICO GENERAL direccion: SIn Dato
DATOS DEL ACOMPAÑANTE:

NOMBRE: IRIS YOHANA AGUDELO DIRECCION: POPULAR
TELEFONO: 3108281145 PARENTESCO: OTRO
ENFOQUE DIFERENCIAL:
BARRIO:. . . . . POPULAR ZONA: URBANA DIRECCION: SIn Dato
NIVEL EDUCATIVO: No definido VIC CONFLICTO ARMADO:.No DESEMPLEADO:. . . . No

ETNIA: . . . . . Negro(a) Mulato(a) Afrocolombiano(a) . .No CARCELARIO: . . . . No
RELICION:. . . . Catolico VIC.MALTRATO:. . . . .No MIGRANTE: . . . . . No
DISCAPACIDAD:. . . ABANDONO SOCIAL: . . .No TRABAJADORA SEXUAL: No
GESTACION: . . . No DESESCOLARIZADO: . . .No POBLACION LGTBI:. . No
ORIENT SEXUAL: . no Refiere
OCUPACION: . . . No se tiene Informacion
MOTIVO DE CONSULTA:
REFIERE "VENGO A INGRESAR AL PROGRAMA DE PREVENCION Y PROMOCION DE ENFERMEDADES CRONICA "
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE DE SEXO MASCULINO 42 AÑOS DE EDAD ,ETNIA AFRODECENDIENTE , RESIDE Y PROCEDE TADO/ CHOCO BARRIO
POPULAR, QUIEN INGRESA AL PROGRAMA DE PREVENCION Y PROMOCION DE ENFERMEDADES CRONICAS ACTUALMENTE TIENE
ANTECEDENTES DE BASE ( HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA ( LOSARTAN 50 MG VIA ORAL CADA 12 HORAS , FUROSEMIDA 40 MG
VIA ORA CADA 24 HORAS, NIFEDIPINO 30 MG VIA ORAL CADA 24 HORAS ) , HIPERCOLESTEROLEMIA ( ATORVASTATINA 40 MG VIA
ORAL CADA 24 HORAS) DISLIPIDEMIA ( GEMFIBROZILO 600 MG VIA ORAL CADA 24 HORAS) , AFIRMA BUENA ADHERENCIA AL
TRATAMIENTO, DIETA, EJERCICIO, REFIERE SENTIRSE BIEN, NIEGA HOSPITALIZACIONES, SINCOPE, SINTOMAS
CARDIOVASCULARES, CON DIAGNOSTICO HACE 3 MESES, CON ULTIMA HISTORIA DILGENCIADA EN FORMA MANUAL POR NO
DISPONIBILIDAD DE SISTEMA,REFIERE ADECUADA ADHERENCIA AL MANEJO MEDICO INSTAURADO, CON APROPIADA TOLERANCIA A LA
MEDICACION, NIEGA LA APARICIÓN DE ALGUNA SINTOMATOLOGIA CARDIOVASCULAR, NO REFIERE PRECORDALGIA, PALPITACIONES,
CEFALEA GLOBAL INTENSA Y/O SUBITA, TINNITUS, SINCOPE, MAREO, ORTOPNEA O CLAUDICACION, TAMPOCO REFIERE APARICION DE
SINTOMATOLOGIA RESPIRATORIA ALTA NI BAJA, SINTOMATOLOGIA GASTROINTESTINAL, NI URINARIA.PACIENTE CONCIENTE
ORIENTADO ALERTA, HEMODINAMICANETE ESTABLE SIN SIGNOS DE HIPOPERFUSION AFEBRIL, HIDRATADO, BUEN ESTADO
GENERAL,NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSAS HUMEDAS ROSADAS, OROFARINGE NORMAL
CUELLO SIMETRICO MOVIL SIN ADENOMEGALIASNI INGURGITACION YUGULAR ,TORAX SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE SIN TIRAJES SUB
E INTERCOSTALES PULMONES CLAROS SIN SOBREAGREGADOS RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, SIN BIEN TIMBRADOS,
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, SIN MASAS NI VICEROMEGALIAS GENITO URINARIO DIURESIS POSITIVA NORMAL PUÑO PERCUSION
NEGATIVA, EXTREMIDADES SIMETRICAS EUTROFICAS SIN EDEMAS PULSOS PERIFERICOS PRESENTES SIMETRICOS, BUEN LLENADO
CAPILAR MENOR DE 2 SEG, SNC SIN DEFICIT MOTOR O NEUROLOGICO NI SENSITIVO APARENTE GLASGOW 15/15.
PACIENTE EN ACEPTALES CONDICIONES GENERALES, INGRESA POR SUS PROPIOS MEDIOS CAMINANDO, FACIE COMPUESTA, VESTIDO
ADECUADAMENTE, EDAD CRONOLOGICA CONCUERDA CON EDAD APARENTE, SIN CONCOMITANTES, EN EL MOMENTO ASINTOMÁTICO, SIN
SIGNOS DE INESTABILIDAD HEMODINAMICA, SIN DEFICIT NI FOCALIZACION NEUROLOGICA. CIFRAS TENSIONALES NORMALES,
CONTROL GLICEMICO Y LIPIDICO EN METAS CON MANEJO MEDICO INSTAURADO, CON ADECUADA ADHERENCIA Y TOLERANCIA AL
TRATAMIENTO. PARACLINICOS 08/10/2021 SIN ALTERACIONES, FRAMINGHAM SCORE 2 % DE BAJO RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL
EN 10 AÑOS , TASA DE FILTRACION GLOMERULAR POR COCKCROFT-GAULT 146.9 ML/MIN/1.73M2 PARA ENFERMEDAD RENAL ESTADIO 1
. DADO LOS HALLAZGOS, SE INDICA CONTINUAR IGUAL MANEJO DE PATOLOGIAS DE BASE, SE PROGRAMA CONTROL CON ENFERMERIA
EN 3 MESES Y NUEVO CONTROL MEDICO EN 6 MESES.
SE CONSIDERA IGUAL MANEJO ANTIHIPERTENSIVO. Y ADHERENCIA A PLAN TERAPEUTICO Y DE CITAS. DIETA HIPOCALORICA,
HIPOSODICA, HIPOGLUCIDA, HIPOGRASA. EJERCICIO 60 MIN/5 SEM. AUTOEXAMEN MAMA, NO CONSUMO DE CAFEINA NI ALCOHOL NI
TABACO. ADECUADO CONTROL DE ESTRES. PACIENTE CON SIGNOS VITALES EN METAS, SE EXPLICA IMPORTANCIA DE BUENA
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO, DE ASISTIR DE FORMA PUNTUAL A CONTROLES PRESCRITO, DE AUMENTAR INGESTA DE FRUTAS Y
VERDURAS. NO FUMAR. NO ALCOHOL, BAJAR GRASAS SATURADAS. MANEJO DELSTRESS. DIETA HIPOSODICA. EVITAR EL
SEDENTARISMO. SE DA CONTINUIDAD A MANEJO MEDICO ACTUAL. SE EXPLICA IMPORTANCIA DE ESTILOS DE VIDA SALUDABLES, SE
EXPLICAN SIGNOS DE ALARMA RED DE URGENCIAS.
REVISION POR SISTEMA:

CEFALEA: . . . . . . . . . . No Refiere
LIPOTOMIA: . . . . . . . . . No Refiere
VERTIGO: . . . . . . . . . . No Refiere
TINITUS: . . . . . . . . . . No Refiere
SISTOMAS VISUALES: . . . . . No Refiere
SUDURACION:. . . . . . . . . No Refiere
PALPITACIONES: . . . . . . . No Refiere
EPITAXIS:. . . . . . . . . . No Refiere
PRECORDIALGIA: . . . . . . . No Refiere
ORTOPNEA:. . . . . . . . . . No Refiere
DISNEA:. . . . . . . . . . . No Refiere
pagina no: 1 Fec Impresion: 07/11/2021 11:55:53 p. m. Usuario: MED KARI Infosalud Net
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POLIDIPSIA:. . . . . . . . . No Refiere
POLIFAGIA: . . . . . . . . . No Refiere
POLIURIA:. . . . . . . . . . No Refiere
HEMATURIA: . . . . . . . . . No Refiere
DISURIA: . . . . . . . . . . No Refiere
EDEMA: . . . . . . . . . . . No Refiere
UROLOGICO: . . . . . . . . . No Refiere
GINECOLOGICO:. . . . . . . . No Refiere
CLAUDICACION:. . . . . . . . No Refiere
LESION DE PIES:. . . . . . . No Refiere
DOLOR NEURITICO: . . . . . . No Refiere
SINCOPE: . . . . . . . . . . No Refiere
FOSFENOS:. . . . . . . . . . No Refiere
FOTOFOBIA: . . . . . . . . . No Refiere
TOS: . . . . . . . . . . . . No Refiere
HEMOPTISIS:. . . . . . . . . No Refiere
POLAQUIURIA: . . . . . . . . No Refiere
NICTURIA:. . . . . . . . . . No Refiere
IMPOTENCIA SEXUAL: . . . . . No Refiere
PERDIDAD DE PESO:. . . . . . No Refiere
ALTERACION EN LA MARCHA: . . No Refiere
ALTERACION DEL EQUILIBRIO: . No Refiere
AGITA AL CAMINAR (DISTANCIA) No Refiere
ANTECEDENTES PERSONALES:
HIPERTENSIÓN: . . . . . . . . . SI
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR: . . No Refiere
ICC-ICT:. . . . . . . . . . . . No Refiere
ANGINA: . . . . . . . . . . . . No Refiere
IAM:. . . . . . . . . . . . . . No Refiere
ICR:. . . . . . . . . . . . . . No Refiere
ENFERMEDAD ENDOCRINA: . . . . . No Refiere
ENFERMEDAD RENAL: . . . . . . . SI
OBESIDAD: . . . . . . . . . . . No Refiere
ENFERMEDAD VASCULAR:. . . . . . No Refiere
DIABETES: . . . . . . . . . . . No Refiere
DISLIPIDEMIA: . . . . . . . . . No Refiere
RETINOPATIA:. . . . . . . . . . No Refiere
EPOC: . . . . . . . . . . . . . No Refiere
ASMA: . . . . . . . . . . . . . No Refiere
TBC:. . . . . . . . . . . . . . No Refiere
TRAUMAS:. . . . . . . . . . . . No Refiere
HTA-DM EMBARAZO:. . . . . . . . No Refiere
CA GASTRICO:. . . . . . . . . . No Refiere
CA SENO:. . . . . . . . . . . . No Refiere
CA CERVIX:. . . . . . . . . . . No Refiere
ALERGICOS:. . . . . . . . . . . No Refiere
QUIRURGICO: . . . . . . . . . . No Refiere
TOXICOS:. . . . . . . . . . . . No Refiere
OCUPACIONALES:. . . . . . . . . No Refiere
COMPLICACION LESION DE ORGANOS: No Refiere
VACUNACION: . . . . . . . . . . No Refiere
FARMACOLOGICOS: . . . . . . . . losartan 50 mg
HOSPITALIZACIONES:. . . . . . . No Refiere
OTROS . . . . . . . . . . . . . No Refiere
ANTECEDENTES OBSTETRICOS:
MENARQUIAS/ESPERMARCA: . . . . . . . . . 12 años
FECHA ULTIMA MENSTRUACION: . . . . . . . No refiere
MENOPAUSIA:. . . . . . . . . . . . . . . NO
GESTAS:. . . . . . . . . . . . . . . . . 3
PARTOS:. . . . . . . . . . . . . . . . . 3
ABORTOS: . . . . . . . . . . . . . . . . 0
CESAREAS:. . . . . . . . . . . . . . . . 0
METODO PLANIFICACION FLIAR:. . . . . . . No refiere
TIEMPO DE UTILIZACION: . . . . . . . . . No refiere
FECHA ULTIMA CITOLOGIA:. . . . . . . . . No refiere
RESULTADO CITOLOGIA: . . . . . . . . . . No refiere
CUMPLE EL CICLO: . . . . . . . . . . . . No refiere
REALIZA AUTOEXAMEN DE SENO MENSUALMENTE: si
SE HA REALIZADO MAMOGRAFIA:. . . . . . . no
VIDA SEXUAL ACTIVA:. . . . . . . . . . . No refiere
ENFERMEDAD TRAS. SEUAL . . . . . . . . . No refiere
OBSERVACIONES: . . . . . . . . . . . . . No refiere
ESTILO DE VIDA:
CONSUMO DE GRASAS SATURADAS:. . . . . si
CONSUMO DE SAL: . . . . . . . . . . . si
CONSUME FRUTAS: . . . . . . . . . . . si
FRECUENCIA ACTIVIDAD FISICA:. . . . . 3 veces a la semana
TIPO DE ACTIVIDAD FISICA: . . . . . . caminar, correr , trotar
DURACION ACTIVIDAD FISICA:. . . . . . 60 minutos
CONSUMO DE PSICOACTIVOS:. . . . . . . No refiere
CONSUMO DE CIGARRILLO:. . . . . . . . No refiere
FRECUENCIA DE CONSUMO DE CIGARRILLOS: No refiere
EDAD INICIO CONSUMO DE CIGARRILLO:. . No refiere
CONOCE EFECTOS NOCIVOS: . . . . . . . si
NO DE PAQUETES POR DIA:.. . . . . . . No refiere
CONSUMO DE ALCOHOL: . . . . . . . . . No refiere
FRECUENTA CONSUMO DE ALCOHOL: . . . . No refiere
EXPOSICION AL HUMO LEÑA/CARBON: . . . No refiere
AMBIENTE PSICOSOCIAL:
SE SIENTE BIEN CON SU FAMILIA:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . si
CUANDO TIENE PROBLEMAS ES APOYADO POR SU FAMILIA: . . . . . . . . . . . si
EN LA FAMILIA EXISTE EXPRESIONES DE AFECTO Y CARIÑO:. . . . . . . . . . si
SE SIENTE RECHAZADO POR ALGUIEN EN LA FAMILIA:. . . . . . . . . . . . . no
HA SIDO AGREDIDO FÍSICAMENTE POR ALGUIEN DE LA FAMILIA: . . . . . . . . no
HA TENIDO IDEAS O PENSAMIENTOS SUICIDAS:. . . . . . . . . . . . . . . . no
SE ESTRESA FÁCILMENTE:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . no
VIOLENCIA INTRAFAMILIAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . no
ESTADO DE ABANDONO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . no
MUERTE DE ALGUN SER QUERIDO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . no
QUE HACE EN SU TIEMPO LIBRE:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . salir hacer vueltas personales o de
diversiones
QUE SITUACIONES PERDONALES O FAMILIARES LE PREOCUPAN MAS. . . . . . . . No refiere
FACTORES DE RIESCO PERSONALES O FAMILARES QUE EVIENCIEN VULNERABILIDAD. No refiere
ANTECEDENTES FAMILIARES:
HIPERTENSIÓN: . . . . SI
DIABETES: . . . . . . No Refiere
DISLIPIDEMIA: . . . . SI
ENFERMEDAD CORONARIA: No refiere
IAM . . . . . . . . . No refiere
ENFERMEDAD ENDOCRINA: No refiere
ENFERMEDAD RENAL: . . No refiere
OBESIDAD: . . . . . . No refiere
ENFERMEDAD VASCULAR:. No refiere
CA CERVIX:. . . . . . No Refiere
CA COLON: . . . . . . No Refiere
CA GASTRICO:. . . . . No refiere
CA SENO:. . . . . . . No Refiere
EPILEPSIA:. . . . . . No refiere
OBSERVACIONES:. . . . No Refiere
SIGNOS VITALES
FRECUENCIA CARDIACA: . . 71
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 19
TEMPERATURA: . . . . . . 36
TA SENTADO:. . . . . . . 130/70
TA DE PIE: . . . . . . . 130/70
TA ACOSTADO: . . . . . . 130/70
OBSERVACIONES: . . . . . 99%
EXAMEN FISICO:
ASPECTO GENERAL:. . . . . . Aparentemente normal, reflejos normales, marcha normal
PESO: . . . . . . . . . . . 95
TALLA:. . . . . . . . . . . 159
IMC:. . . . . . . . . . . . 37.6
CABEZA: . . . . . . . . . . normocefala, sin deformidades
NARIZ:. . . . . . . . . . . Sin alteraciones
BOCA: . . . . . . . . . . . Normal
CUELLO: . . . . . . . . . . central, sin deformidades, no masas ni adenopatias
TORAX:. . . . . . . . . . . no deformidades en torax
PULMONAR: . . . . . . . . . campos pulmonares bien ventilados sin presencia de ruidos agregados, murmullo
vesicular limpio
ABDOMEN:. . . . . . . . . . blando, depresible, no masas ni megalias, peristaltismo normal, no signos de
irritacion peritoneal
PERIMETRO ABDOMINAL:. . . . 89
CADERA: . . . . . . . . . . 89
INDICE CINTURA CADERA . . . 1.0
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: sin alteraciones
SISTEMA LINFATICO VENOSO: . sin alteraciones
PIEL: . . . . . . . . . . . Sin alteraciones
EXTREMIDADES: . . . . . . . extremidades simetricas, no dolorosas a la movilizacion, no edemas, pulsos positivos,
llenado capiliar adecuado
SISTEMA GENITOURINARIO: . . Sin alteraciones
EVALUACION ANOGENITAL: . . no se explora
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: . normal
FONDO DE OJO: . . . . . . . sin alteraciones
EX MAMA/FECHA/RESULTADO . . No refiere
TACTO RECTAL (HOMBRES): . . no se explora
REFLEJO AQUILIANO PRESENTE: normal
SENSIBILIDAD SUPERFICIAL: . no
SENSIBILIDAD VIBRATORIA:. . no
PIE DIABETICO . . . . . . . no
SINTOMATICO DE PIEL:. . . . no
SINTOMATICO RESPIRATORIO: . No
SINDROME FEBRIL:. . . . . . No
SINTOMATICO NERV. PERIF:. . Normal
FACTORES DE RIESGO SALUD MENTAL:

Sospecha de Maltrato Fisico: NO
Sospecha de Violencia Sexual NO
Sospecha de Violencia Intrafamiliar: NO REFIERE
Conducta Agresiva o Violenta: NO
Sintomatologia Depresiva: NO
Sintomatologia de Ansiedad: NO
Ideas o Intento de Suicida: NO
Consumo de Alcohol Sustancias Psicoactivas: NO
Pensamientos o Ideas Incoherentes: NO
Victima de Desplazamiento NO
EXAMEN MENTAL:
Apariencia General. NORMAL
Actitud:. . . . . . NORMAL
Atencion: . . . . . NORMAL
Conciencia: . . . . NORMAL
Orientacion:. . . . NORMAL
Lenguaje: . . . . . NORMAL
Afecto: . . . . . . NORMAL
Memoria:. . . . . . NORMAL
Pensamiento:. . . . NORMAL
Habito: . . . . . . NORMAL
Sueño:. . . . . . . NORMAL
Alimentacion: . . . NORMAL
Inteligencia: . . . NORMAL
Retardo Mental: . . NORMAL
Introspeccion:. . . NORMAL
Prospeccion:. . . . NORMAL
Somatizaciones: . . NO
DETECCION TEMPRANA DE CANCER DE MAMA:

DERECHA IZQUIERDA
DOLOR: . . . . . . . . . No No
SECRECION PEZON: . . . . No No
HINCHAZON MAMA:. . . . . No No
GANGLIOS:. . . . . . . . No No
MASAS: . . . . . . . . . No No
RETRACCION:. . . . . . . No No
PIEL NARANJA:. . . . . . No No
RED VENOSA DILATADA: . . No No
RETRACCION PEZON:. . . . No No
SECRECION PEZON: . . . . No No
ADENOPATIAS AXILARES:. . No No
ADENOPATIAS CLAVICULA: . No No
DETECCION TEMPRANA DE CANCER DE PROSTATA:

Disuria: . . . . . . . . . . .No
POLIURIA:. . . . . . . . . . .No
NICTURIA:. . . . . . . . . . .No
GOTEO TERMINAL:. . . . . . . .No
CHORRO CALIBRE DISMINUIDO: . .No
FUEZA DEL CHORRO DISMINUIDO: .Normal
HEMATURIA: . . . . . . . . . .No
SECRECIONES: . . . . . . . . .No
OTROS. . . . . . . . . . . . .No
RESULTADOS DE AYUDAS DX
REPORTE DE LABORIOS 25/10/2021
HEMOGRAMA ; LEU; 6890 HGB;12.3 HCT: 36.9 GRAN;52 % PLT; 155.000
ELECTROCARDIOGRAMA; RITMO SINUSAL
NOTA, LABORATORIOS SE EVIDENCIA LEUCOGRAMA SIN DESVIACION A LA IZQUIERDA , PERFIL LIPIDICO COLESTEROL ELEVADO MAS
TRIGLICERIDOS , SE INDICA EJERCICIO , REDUCCION DE GRASA , ADEMAS SE AÑADE MEDICAMENTOS , FUNCION RENAL CONSERVADA , GLUCOSA
EN SUERO DENTRO DEL ESTANDAR NORMAL , PARCIAL DE ORINA NO PATOLOGICO.
QUIMICA SANGUINEA "COMUN" FECHA: No ORDEN: 8688 FECHA:08/10/2021 01:32:00
RESULTADO
p. m. UNIDAD VAL MIN VAL MAX
GLUCOSA PRE 109.9 70-105 mg/dl
GLUCOSA POS 70 -115 mg/dl
COLESTEROL TOTAL 257.7 Hasta 200 mg/dl
TRIGLICERIDOS 236.5 Hasta 200 mg/dl
COLESTEROL HDL 44 > 35 mg/dl
COLESTEROL LDL 166 < 40 mg/dl
COLESTEROL VLDL < 140 mg/dl
ACIDO URICO 3.5 - 7.2 mg/dl
BUN 17.27 7-18 mg/dl
CREATININA 0.88 H:0.9 .1.3 mg/dl F:0.6 - 1.1 mg/dl Niños 0.3-0.8 mg/d
UREA 15-39 mg/dl
OBSERVACION NINGUNA
Parcial de Orina FECHA: No ORDEN: 8688 FECHA:08/10/2021 01:32:00 p. m. RESULTADO UNIDAD VAL MIN VAL MAX
Color AMARILLO
Aspecto LIG TURBIO
Leucocitos 500 LEUCOCITOS/UL
Cetona NEGATIVO
Nitritos NEGATIVO
Urobilinogeno NORMAL
Bilirrubina NEGATIVO
Glucosa NEGATIVO
Proteina 30 MG/DL
Densidad 1030
pH 6.5
Sangre 1+
Células Epiteliales 0-3 x Campo 40X
Bacterias 2+
Leucocitos INCONTABLE x Campo 40X
Hematíes 0-2 x Campo 40X
Moco 1+
Celulas Renales 0-2 x Campo 40X
Hematies Crenados x Campo 40X
Hematies Dismorficos x Campo 40X
Uratos Amorfos ESCASO
Cilindro Hialino 0-2 x Campo 10X
Cilindro Granuloso x Campo 10X
Cilindro Hemático x Campo 10X
Cilindro Leucocitario x Campo 10X
Cilindro Celular x Campo 10X
Cilindro Mixto x Campo 10X
INTERVENCION DE MEDICINA FAMILIAR

SE INSISTE EN LA IMPORTANCIA DE LA TOMA ADECUADA Y CONSTANTE DE LA MEDICACION, SE DAN RECOMENDACIONES DIETARIAS Y
HABITOS DE VIDA SAUDABLES: DIETA BAJA EN GRASAS, AZUCARES Y CARBOHIDRATOS, DISMINUIR EL CONSUMO DE SAL, AUMENTAR
LA INGESTA DE FRUTAS Y VERDURAS; EJERCICIO POR LO MENOS 5 VECES A LA SEMANA, CON UNA DURACION DE 30 MINUTOS;
ABANDONAR EL TABAQUISMO Y EL CONSUMO DE BEBIDAS ALCOHOLICAS. SE EXPLICAN SIGNOS DE ALARMA PARA CONSULTAR AL
SERVICIO DE URGENCIAS: DOLOR EN EL PECHO, DIFICULTAD PARA RESPIRAR, DOLOR DE CABEZA INTENSO Y/O SUBITO, MAREO,
PALPITACIONES, PERDIDA DE LA FUERZA EN EXTREMIDADES, INCAPACIDAD PARA HABLAR CORRECTAMENTE, ALTERACION DEL ESTADO
DE CONCIENCIA O CUALQUIER SINTOMA QUE LE PREOCUPE. PACIENTE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
ATENCION INTEGRAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS:
Tose muchas veces la mayoria de los dias? No
Tiene flema o comos la mayoria de los dias? No
se queda sin aire mas facimente que otras personas? No
Es mayor de 40 año? No
Actualmente fuma o es un EX fumador? No
ENCUESTA COVI:
Ha tenido fiebre los últimos 14 días? No
Ha tenido tos persistente los últimos 14 días? No
Dificultad respiratoria. (Si/No) No
Dolor de garganta. (Si/No) No
Fatiga / Adinamia. (Si/No) No
Usted tiene algún factor de riesgo como: Mayor de 60 años, trabajador de salud, inmunosuprimido, embarazada, enf crónica u otros. (Si/No) No
Tiene ira (Si cumple con uno de los criterios indagados marque Si). (Si/No) No
Ha estado en lugares donde se presentan casos confirmados de COVID-19? No
Ha estado en contacto con personas diagnosticadas con COVID-19? No
Utiliza permanentemente el Tapa Bocas y realiza lavado de manos frecuentemente? No
Caso probable Covid-19 (Si cumple con criterios). (Si/No) No
Remisión en caso probable Covid-19. (Si/No) No
DIAGNOSTICO:
HIPERTENSION ARTERIAL:. . . . . . . .Grado III
DIABETES MELLITUS:. . . . . . . . . .Tipo II
DESNUTRICION. . . . . . . . . . . . .No
SOBREPESO:. . . . . . . . . . . . . .No
OBESIDAD: . . . . . . . . . . . . . .Tipo I
OTROS DIAGNOSTICOS:
Z000: EXAMEN MEDICO GENERAL
I10X: HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
TIPO DE DIAGNOSTICO: Confirmado Nuevo
CLASIFICACION DE RIESGO:
FRAMINGHAM SCORE 2 % DE BAJO RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL EN 10 AÑOS
IDENTIFICACION DEL RIESGO

ALGUNOS EJEMPLOS DE ESTILOS DE VIDA SALUDABLE SON:
□ REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA REGULARMENTE.
□ DIETA SALUDABLE Y EQUILIBRADA.
□ CONTROLAR FACTORES DE RIESGO COMO OBESIDAD, VIDA SEDENTARIA, TABAQUISMO, ALCOHOLISMO, ESTRÉS Y ALGUNAS
PATOLOGÍAS COMO HIPERTENSIÓN Y DIABETES.
□ REALIZAR ACTIVIDADES EN TIEMPO LIBRE Y DISFRUTAR DEL OCIO.
□ DORMIR LO SUFICIENTE.
□ TENER PROPÓSITO DE VIDA, OBJETIVOS Y PLAN DE ACCIÓN.
□ MANTENER LA AUTOESTIMA, EL SENTIDO DE PERTENENCIA Y LA IDENTIDAD.
□ BRINDAR AFECTO Y MANTENER LA INTEGRACIÓN SOCIAL Y FAMILIAR.
□ EL AUTOCUIDADO.
□ EJERCITAR LA MENTE
CAPTACION DEL RIESGO:

FRAMINGHAM SCORE 2 % DE BAJO RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL EN 10 AÑOS
ANALISIS DEL TRATAMIENTO

TENER UNA ADHRENCIA ADECUADA CON RESPECTO A SU TRATAMIENTO.
TRATAMIENTO:
PLAN
-LOSARTAN 50 MG VIA ORAL CADA 24 HORAS POR 90 DIAS
-FUROSEMIDA MG VIA ORAL CADA 24 HORAS POR 90 DIAS
-ATORVASTATINA 40 MG VIA ORAL CADA 24 HORAS POR 90 DIAS
-NIFEDIPINO 30 MG VIA ORAL CADA 24 HORAS POR 90 DIAS
-GEMFIBROZILO 600 MG VIA ORAL CADA 24 HORAS POR 90 DIAS
-ESOMEPRAZOL 40 MG VIA ORAL CADA 24 HORAS POR 90 DIAS
-CONTROL EN 3 MESES CON ENFERMERIA
-CONTROL EN 6 MESES CON MEDICINA GENERAL
RECOMENDACIONES
SE ENSEÑAN SIGNOS DE ALARMA CONSULTAR POR URGENCIA SI CEFALEA INTENSA, PERDIDA DE LA FUERZA EN EXTREMIDADES, DESVIACIÓN DE LA
COMISURA LABIAL, INCAPACIDAD PARA HABLAR, PARESTESIAS, DOLOR TORÁCICO INTENSO CON IRRADIACIÓN A HOMBROS Y MANDÍBULA,
DESVANECIMIENTO SÚBITO. POSTRACCION EN CAMA., SE LE RECOMIENDO ASISTIR ACOMPAÑADO A LAS CONSULTAS PARA EDUCACIÓN FAMILIAR
COMPLEMENTARIA. , SE MOTIVA LLEVAR VIDA SALUDABLE, QUE INCLUYE, DIETA HIPOGRASA, HIPOGLUSIDA E HIPOSODICA, SE SUGIERE
REALIZACIÓN DE ACTIVIDAD FÍSICA, MÍNIMO 3 VECES POR SEMANA., ASISTIR A CONTROLES MENSUALES DE ENFERMEDAD CRONICA., AGUDEZA
VISUAL
FARMACOLOGICO:
Farmacos Antihipertensivos: 6 HCTZ+ARA O IECA+AMLODIPINO+OTRO (Metoprolol Ve

Recibe IECA: 2 No fue formulado dentro del plan terapéutico
Recibe ARA II: 1 Sí recibe
Estatina: 3 Atorvastatina
Antidiabeticos: 8 No aplica
Otros Tratamientos: 3 Otro
Adherencia al tratamiento:
VALORACION OTROS SERVICIOS:

VALORACION OTROS SERVICIOS .ODONTOLOGIA
CITA DE CONTROL. . . . . . .6 MESES
profesional: BELTRAN FERNANDEZ KAROL ANDREA
especialidad: MEDICINA GENERAL
registro: 1234091215

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E.S.E.

HOSPITAL SAN JOSE DE TADO

DATOS DEL ACOMPAÑANTE:

NIVEL EDUCATIVO: No definido VIC CONFLICTO ARMADO:.No DESEMPLEADO:. . . . No

REVISION POR SISTEMA:

FACTORES DE RIESGO SALUD MENTAL:

DETECCION TEMPRANA DE CANCER DE MAMA:

DETECCION TEMPRANA DE CANCER DE PROSTATA:

GLUCOSA PRE 109.9 70-105 mg/dl

GLUCOSA POS 70 -115 mg/dl

COLESTEROL TOTAL 257.7 Hasta 200 mg/dl

TRIGLICERIDOS 236.5 Hasta 200 mg/dl

COLESTEROL HDL 44 > 35 mg/dl

COLESTEROL LDL 166 < 40 mg/dl

COLESTEROL VLDL < 140 mg/dl

ACIDO URICO 3.5 - 7.2 mg/dl

BUN 17.27 7-18 mg/dl

UREA 15-39 mg/dl

Aspecto LIG TURBIO

Leucocitos 500 LEUCOCITOS/UL

Células Epiteliales 0-3 x Campo 40X

Leucocitos INCONTABLE x Campo 40X

Hematíes 0-2 x Campo 40X

Celulas Renales 0-2 x Campo 40X

Hematies Crenados x Campo 40X

Hematies Dismorficos x Campo 40X

Uratos Amorfos ESCASO

Cilindro Hialino 0-2 x Campo 10X

Cilindro Granuloso x Campo 10X

Cilindro Hemático x Campo 10X

Cilindro Leucocitario x Campo 10X

Cilindro Celular x Campo 10X

Cilindro Mixto x Campo 10X

INTERVENCION DE MEDICINA FAMILIAR

ATENCION INTEGRAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS:

Tose muchas veces la mayoria de los dias? No

Tiene flema o comos la mayoria de los dias? No

se queda sin aire mas facimente que otras personas? No

Actualmente fuma o es un EX fumador? No

Ha tenido fiebre los últimos 14 días? No

Ha tenido tos persistente los últimos 14 días? No

Dificultad respiratoria. (Si/No) No

Dolor de garganta. (Si/No) No

Fatiga / Adinamia. (Si/No) No

Ha estado en lugares donde se presentan casos confirmados de COVID-19? No

Ha estado en contacto con personas diagnosticadas con COVID-19? No

Utiliza permanentemente el Tapa Bocas y realiza lavado de manos frecuentemente? No

Caso probable Covid-19 (Si cumple con criterios). (Si/No) No

Remisión en caso probable Covid-19. (Si/No) No

IDENTIFICACION DEL RIESGO

CAPTACION DEL RIESGO:

ANALISIS DEL TRATAMIENTO

Farmacos Antihipertensivos: 6 HCTZ+ARA O IECA+AMLODIPINO+OTRO (Metoprolol Ve

VALORACION OTROS SERVICIOS:

profesional: BELTRAN FERNANDEZ KAROL ANDREA

especialidad: MEDICINA GENERAL

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