HALLAZGOS.

RECIÉN NACIDO ÚNICO VIVO DE SEXO: FEMENINO PESO: 3000 GR, TALLA: 47 CMS
APGAR: 7/10 AL MINUTO: 9/10, A LOS 5 MINUTOS: 10/10, A LOS 10 MINUTOS: 10/10, ÚTERO Y
ANEXOS NORMALES, SIN CIRCULAR DE CORDÓN, LIQUIDO AMNIÓTICO CLARO. HORA: 04+48 PM

PROCEDIMIENTO: SE TRASLADA PACIENTE A SALA DE PARTO SE UBICA EN POSICIÓN DE

LITOTOMÍA, PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA DE GENITALES. SE OBSERVA DESCENSO DE LA
PRESENTACIÓN, SE REALIZA AMNIOTOMIA CON SALIDA DE LÍQUIDO CLARO, SE REALIZA
EPISIOTOMÍA MEDIOLATERAL, SE DESPRENDE LA CABEZA, ROTACIÓN EXTERNA, SE DESPRENDE
HOMBRO ANTERIOR Y POSTERIOR, SE PROCEDE AL RECIBIMIENTO DEL PRODUCTO, SE REALIZA
PINZAMIENTO FISIOLÓGICO Y CORTE DEL CORDÓN UMBILICAL, SE RETIRA PLACENTA COMPLETA,
SE REVISA CAVIDAD VAGINAL, SE HACE ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO Y COMPLETO Y SE HACE
EPISIORRAFIA CON CROMADO 1.0. NO HAY COMPLICACIONES.

ORDENES MÉDICAS:

1. HOSPITALIZAR EN PUERPERIO DESPUES DE 6 HORAS DE RECUPERACION

2. DIETA NORMAL

3. SSN 0.9% 500CC + OXITOCINA 20UNIDADES PASAR A 100CC/H

4. METERGIN 0.2 MG IM DOSIS UNICA INMEDIATAMENTE EN 3ER PERIODO POS PARTO

5. DIPIRONA 2.5GR IV DOSIS UNICA

6. CEFRADINA 1GR IV DOSIS UNICA

7. ACETAMINOFEN TAB 500MG VO C/6HR PRN

8. VIGILAR BOLO UTERINO Y SANGRADO VAGINAL C/20MIN EN LAS 1RAS 2HRS

9. CONTROL DE SIGNOS VITALES C/20 MIN POR 2HR

10. AVISAR CAMBIOS

RECIEN NACIDO

RECIEN NACIDO SEXO FEMENINO ATÉRMINO DE 38.5 SEMANAS POR BALLARD. OBTENIDO POR
PARTO VAGINAL EL DIA 6-08-2021 A LAS 16+30 HORAS, MADRE DE 18 AÑOS, G1, P0, C0, A0, M1.
GRUPO SANGUINEO MATERNO: DESCONOCIDO, QUIEN SE REALIZO (3) CONTROLES PRENATALES
DURANTE LA GESTACIÓN. SE OBTIENE NEONATO UNICO VIVO A TERMINO POR PARTO VAGINAL
PROCEDIMIENTO REALIZADO SIN COMPLICACIONES, LIQUIDO AMNIOTICO MECONIO GRADO I,
SIN CIRCULAR DE CORDON, NEONATO LLORA Y RESPIRA ESPONTANEAMENTE AL NACER, CORTE DE
CORDON CON TIJERAS ESTERILES, SE REALIZA CONTACTO PIEL A PIEL CON LA MADRE, BUEN
PATRON RESPIRATORIO, SE TRASLADA A SERVOCUNA PARA REALIZAR EXAMEN FISICO INICIAL.

APGAR: 7– 1 MIN, 9– 5 MIN, 10– 10 MIN.

ANTROPOMETRIA: PESO: 3000 GR, TALLA: 47 CM, PC: 34 CM, PT: 35 CM, PA: 33 CM, PIE: 8 CM.

PENDIENTE REPORTE DE LA SEROLOGIA MATERNA: HEPATITIS B, TOXOPLASMOSIS IgG /IgM

IDX:

*RNAT DE 38 SEMANAS POR BALLARD FEMENINO VIVO, ADECUADO PARA LA EDAD GESTACIONAL

PLAN

•CONTACTO PIEL A PIEL CON LA MADRE

•SECAR Y ESTIMULAR

•CLAMPEO Y CORTE DE CORDON UMBILICAL

•VERIFICAR PERMEABILIDAD DE COANAS, ESOFAGO Y ANO

•VITAMINA K 1MG IM

-BETAMETASONA 4 MG IM DOSIS UNICA

•MEDIDAS ANTROPOMETRICAS

•GENTAMICINA OFTALMICA: 1 GOTA EN CADA OJO

•MANTENER EUTERMICO

•MEDIDAS ANTIREFLUJO

•TRASLADO AL LADO MATERNO

•LACTANCIA MATERNA ANTES DE LA HORA DE VIDA SI MADRE ES VIH NEGATIVA

•CONSEJERIA DE LA LACTANCIA MATERNA

•INICIAR ESQUEMA DE VACUNACION

•CURACION DE ONFALO CADA 8 HORAS

•S/S TSH NEONATAL, HEMOCLASIFICACION.

•DESPUES DE LAS 12 HORAS RELAIZAR VDRL, CUADRO HEMATICO, PCR

•VIGILAR DIURESIS, DEPOSICIONES Y TOLERANCIA A LA VIA ORAL

•REVALORAR CON RESULTADOS PARA DEFINIR CONDUCTA

•CSV – AC.
----------------------------------------------------------------------------------

ANTECEDENTES OBSTETRICOS:

----------------------------------------------------------------------------------

FECHA ULTIMA MENSTRUACION:. . . . . . . . . . 03/08/2021

FECHA PROBABLE DEL PARTO: . . . . . . . . . . 03/02/2022

EDAD GESTACIONAL: . . . . . . . . . . . . . . 38

GESTACIONES:. . . . . . . . . . . . . . . . . 1

PARTOS: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

CESAREAS: . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0

ABORTOS:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0

ESPONTANEO: . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

PROVOCADO:. . . . . . . . . . . . . . . . . . 0

----------------------------------------------------------------------------------

EXAMEN FISICO:

----------------------------------------------------------------------------------

PESO:. . . . . . . . . . . 54

TALLA: . . . . . . . . . . 154

TENSION ARTERIAL:. . . . . 120/70

FRECUENCIA CARDIACA: . . . 89

FRECUENCIA RESPIRATORIA: . 19

TEMPERATURA: . . . . . . . 36

----------------------------------------------------------------------------------

VERIFICAR RIESGO GESTAC.

----------------------------------------------------------------------------------

DIAGNOSTICO:. . . . . . . . . . . . . EMBARAZO O PARTO DE BAJO RIESGO

HA TENIDO CONTROL PRENATAL: . . . . . Si

PERCIBE MOVIMIENTOS FETALES:. . . . . Si

HA TENIDO FIEBRE RECIENTEMENTE: . . . No

LE HA SALIDO LIQUIDO POR LA VAGINA: . No

HA TENIDO FLUJO VAGINAL:. . . . . . . No

PADECE ALGUNA ENFERMEDAD (CUAL) . . . No

RECIBE ALGUN MEDICAMENTO (CUAL) . . . No

CIGARRILLO: . . . . . . . . . . . . . No

BEBIDAS ALCOHOLICAS:. . . . . . . . . No

CONSUME DROGAS: . . . . . . . . . . . No

HA SUFRIDO VIOLENCIA O MALTRATO:. . . No

INMUNIZACION TOXOIDE TETANICO:. . . . No

ALTURA UTERINA: . . . . . . . . . . . 33

CORRELACION CON EDAD GESTACIONAL: . . 38.5

EMBARAZO MULTIPLE:. . . . . . . . . . No

PRESENTACION ANOMALA: . . . . . . . . CEFALICO

----------------------------------------------------------------------------------

ATENCION AL RECIEN NACI.

----------------------------------------------------------------------------------

DIAGNOSTICO:. . . . . ATERMINO

FECHA DE NACIMIENTO:. 03/02/2022

SEXO: . . . . . . . . Femenino

PESO: . . . . . . . . 3000

TALLA:. . . . . . . . 47

PERIMETRO CEFALICO: . 34

FRECUENCIA CARDIACA:. 148

TEMPERATURA:. . . . . 36

EDAD GESTACIONAL: . . 38

APGAR:. . . . . . . . 10
----------------------------------------------------------------------------------

VERIFICAR REANIMACION:

----------------------------------------------------------------------------------

DIAGNOSTICO:. . . . . . . NO REQUIERE REANIMACION

----------------------------------------------------------------------------------

VERIFICAR RIESGO NEONATAL

----------------------------------------------------------------------------------

DIAGNOSTICO:. . . . . . . . . . . RECIEN NACIDO DE BAJO RIESGO

----------------------------------------------------------------------------------

DIAGNOSTICO.:

----------------------------------------------------------------------------------

P964: TERMINACION DEL EMBARAZO. FETO Y RECIEN NACIDO

Z370: NACIDO VIVO. UNICO

HALLAZGOS. RECIÉN NACIDO ÚNICO VIVO DE SEXO: FEMENINO PESO: 3100 GR, TALLA: 54 CMS
APGAR: 9/10 AL MINUTO: 9/10, A LOS 5 MINUTOS: 10/10, A LOS 10 MINUTOS: 10/10, ÚTERO Y
ANEXOS NORMALES, CON CIRCULAR DE CORDÓN, LIQUIDO AMNIÓTICO AMARILLO VERDOSO.
HORA: 13+00 PM

PROCEDIMIENTO: SE TRASLADA PACIENTE A SALA DE PARTO SE UBICA EN POSICIÓN DE

LITOTOMÍA, PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA DE GENITALES. SE OBSERVA DESCENSO DE LA
PRESENTACIÓN, AMNORREXIS ESPONTANEA CON SALIDA DE LÍQUIDO CLARO, SE EXPULSA LA
CABEZA, ROTACIÓN EXTERNA, SE SACA HOMBRO ANTERIOR Y POSTERIOR, SE PROCEDE AL
RECIBIMIENTO DEL PRODUCTO, SE REALIZA PINZAMIENTO FISIOLÓGICO Y CORTE DEL CORDÓN
UMBILICAL, SE RETIRA PLACENTA COMPLETA, SE REVISA CAVIDAD VAGINAL, SE HACE
ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO Y COMPLETO. NO REQUIERE EPISIORRAFIA NO HAY
COMPLICACIONES.

ORDENES MÉDICAS:

1. HOSPITALIZAR EN PUERPERIO DESPUES DE 6 HORAS DE RECUPERACION

2. DIETA NORMAL

3. SSN 0.9% 500CC + OXITOCINA 20UNIDADES PASAR A 100CC/H

4. AMPICILINA 2 G IV AHORA Y CONTINUAR A 1 G IV CADA 6 HORAS

5. DIPIRONA 2.5GR IV DOSIS UNICA

6. ACETAMINOFEN TAB 500MG VO C/6HR PRN

7. VIGILAR BOLO UTERINO Y SANGRADO VAGINAL C/20MIN EN LAS 1RAS 2HRS

8. CONTROL DE SIGNOS VITALES C/20 MIN POR 2HR

9. AVISAR CAMBIOS

RECIEN NACIDO

RECIEN NACIDO SEXO MASCULINO ATÉRMINO DE 40.5 SEMANAS POR BALLARD. OBTENIDO POR
PARTO VAGINAL EL DIA 03-02-2022 A LAS 13+00 HORAS, MADRE DE 34 AÑOS, G6, P6, C0, A0, M0.
GRUPO SANGUINEO MATERNO: DESCONOCIDO, QUIEN SE REALIZO (3) CONTROLES PRENATALES
DURANTE LA GESTACIÓN. SE OBTIENE NEONATO UNICO VIVO A TERMINO POR PARTO VAGINAL
PROCEDIMIENTO REALIZADO SIN COMPLICACIONES, LIQUIDO AMNIOTICO MECONIO GRADO I,
CON CIRCULAR DE CORDON, NEONATO LLORA Y RESPIRA ESPONTANEAMENTE AL NACER, CORTE
DE CORDON CON TIJERAS ESTERILES, SE REALIZA CONTACTO PIEL A PIEL CON LA MADRE, BUEN
PATRON RESPIRATORIO, SE TRASLADA A SERVOCUNA PARA REALIZAR EXAMEN FISICO INICIAL.

APGAR: 7– 1 MIN, 9– 5 MIN, 10– 10 MIN.

ANTROPOMETRIA: PESO: 3100 GR, TALLA: 53 CM, PC: 34 CM, PT: 35 CM, PA: 33 CM, PIE: 8 CM.

PENDIENTE REPORTE DE LA SEROLOGIA MATERNA: HEPATITIS B, TOXOPLASMOSIS IgG /IgM

IDX:

*RNAT DE 40.5 SEMANAS POR BALLARD MASCULINO VIVO, ADECUADO PARA LA EDAD
GESTACIONAL

PLAN

•CONTACTO PIEL A PIEL CON LA MADRE

•SECAR Y ESTIMULAR

•CLAMPEO Y CORTE DE CORDON UMBILICAL

•VERIFICAR PERMEABILIDAD DE COANAS, ESOFAGO Y ANO

•VITAMINA K 1MG IM

-BETAMETASONA 4 MG IM DOSIS UNICA

•MEDIDAS ANTROPOMETRICAS

•GENTAMICINA OFTALMICA: 1 GOTA EN CADA OJO

•MANTENER EUTERMICO

•MEDIDAS ANTIREFLUJO

•TRASLADO AL LADO MATERNO

•LACTANCIA MATERNA ANTES DE LA HORA DE VIDA SI MADRE ES VIH NEGATIVA

•CONSEJERIA DE LA LACTANCIA MATERNA

•INICIAR ESQUEMA DE VACUNACION

•CURACION DE ONFALO CADA 8 HORAS

•S/S TSH NEONATAL, HEMOCLASIFICACION.

•DESPUES DE LAS 12 HORAS RELAIZAR VDRL, CUADRO HEMATICO, PCR

•VIGILAR DIURESIS, DEPOSICIONES Y TOLERANCIA A LA VIA ORAL

•REVALORAR CON RESULTADOS PARA DEFINIR CONDUCTA

•CSV – AC.

: REFIERE PASA BUENA NOCHE, DIURESIS Y DEPOSICIONES PRESENTES, NO FIEBRE, MOVIMIENTOS

FETALES POSITIVOS, NIEGA GENITORRAGIA Y AMNIORRREA

O: HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, ALERTA, SIN SIRS, SIN SIGNOS DE FALLA RESPIRATORIA,

TOLERA VIA ORAL,

NORMOCEFALO, ANICTERICO, CONJUNTIVAS ROSADAS, MUCOSAS HUMEDAS, PUPILAS

ISOCORICAS, NORMOREACTIVAS A LA LUZ, CUELLO MOVIL CILINDRICO, NO CICATRICES, SIN
ADENOPATIAS NO MASAS, NO INGURGITACION YUGULAR.

TORAX NORMOTERMICO NORMOEXPANSIBLE, NO CICATRICES NO TIRAJES, VIBRACIONES

VOCALES PRESENTES, RESONANCIA A LA PERCUSION, MURMULLO VESICULAR PRESENTE SIN
SOBREAGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, BIEN TIMBRADOS, NO S3, NO SOPLOS.

ABDOMEN GLOBOSO POR UTERO GRAVIDO AU 20 FCF 140 NO MASAS NO MEGALIAS, NO

IRRITACION PERITONEAL

EXTREMIDADES SIMETRICAS MOVILES, AMA CONSERVADOS, PULSOS PEDIOS PRESENTES,

LLENADO CAPILAR <2 SEGUNDOS. FUERZA MUSCULAR 5/5, NO ALTERACIONES SENSITIVAS. NO
CICATRICES NI DEFORMIDADES.
UBICADO EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA, ALERTA, NO SIGNOS MENINGEOS, PARES CRANEALES
NORMALES, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS, NO TRANSTORNOS SENSITIVOMOTORES,
NO APRAXIAS NO AFASIAS NI AGNOSIAS. MARCHA NORMAL.

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