Consentimiento Informado

Yo, ………………………………………………………………………………,
confirmo que el presente trabajo es realizado por los alumnos de la
Universidad………………………………………………………………………….

El objetivo de este trabajo es la realización de una entrevista psicológica infantil

para la materia……………………………………………….

La participación en este trabajo es voluntaria. La información que se recoja

será confidencial y no se usará para ningún otro propósito fuera del estricto
objetivo educativo.

Habiendo recibido la información necesaria, y sacando todas mis dudas acerca

del trabajo que se realizará, acepto a que mi menor hijo sea voluntariamente en
este trabajo realizado por los alumnos de la universidad acepto una copia de
esta ficha de consentimiento informado, y que no habrá devolución de los
resultados cuando esta tarea haya concluido.

Por medio de este documento yo,

……………………………………………………………………, otorgo mi
consentimiento informado para que se lleve a cabo el tratamiento a mi menor
hijo.

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Firma

Madre o Padre