CONSENTIMIENTO INFORMADO

Estimado,
Mi nombre es …………………….estudiante de la carrera de Psicología en la Universidad
Tecnológica del Perú (UTP), en tal representación le comunico lo siguiente:
Actualmente estoy cursando el……… ciclo de la carrera de Psicología y como parte del
curso “Pruebas Psicológicas II” estoy realizando un informe el cual consiste en realizar el
test de la familia y el evaluado debe ser un niño/a (4 - 8 años).
Esta entrevista tomará aproximadamente …… minutos, para lo cual le solicito el permiso
correspondiente para utilizar un recurso de grabación de video y audio, el cual no tendrá
ningún efecto negativo. De la misma forma, el participante podrá retirarse de la entrevista
si así lo deseara en el transcurso de la misma, sin que esto traiga consigo ningún tipo de
consecuencia negativa.

En señal de conformidad, sírvase por favor firmarnos el siguiente desglosable:

YO
Estoy en mi derecho de aceptar y/o no aceptar el consentimiento informado
Acepto …………….. No acepto ………………….

En el caso de aceptar, declaro que estoy enterado de este informe a realizarse y que me
han explicado de manera clara la finalidad de la misma, por lo que doy mi consentimiento
informado.
Firma:

Lima, …. de …….del 2023