HISTORIA CLÍNICA DEL ADULTO – UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

Historia Clínica N° 41493978

Clínica Odontológica del Adulto I

Reevaluación

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre: Rosalba Sánchez Molina
Edad: 69 años
Sexo: Femenino
Procedencia: Bogotá D.C

1. MOTIVO DE CONSULTA:
“Me quiero arreglar los dientes de adelante”

ANTECEDENTES MÉDICOS

PATOLÓGICOS: Miopía tratada con gafas

Apnea del sueño tratada con máscara de vapor
Reflujo gastroesofágico
Cistitis
Osteoporosis tratada con antirresortivos durante 8 años, actualmente
con Teriparatida inyectable.
Hipotiroidismo controlado con Levotiroxina
Escoliosis
QUIRÚRGICOS: Cirugía de cesárea
FAMILIARES:
Padre: No refiere
Madre: Diabetes, artritis, cirrosis y tuberculosis
Abuelos: No refiere
Hijos: No refiere

ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS

 Experiencia Odontológica: Positiva

 Tratamientos previos:

Endodoncia: Tratamiento de conductos convencional en dientes 25, 26 y 44.

Operatoria: Restauraciones en amalgama y resina compuesta.

Rehabilitación: Corona metal cerámica individuales en dientes 25, 26 y 44.

 Higiene oral: Buena

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Hallazgos

MEDICAMENTOS: El paciente refiere estar tomando Teriparatida inyectable subcutánea,

dosis diaria. Levotiroxina para controlar hipotiroidismo
SISTÉMICOS:
● Disminución de la densidad de la masa ósea
● Disminución en la agudeza visual
● Curvatura de columna vertebral

DENTALES:
● Restauraciones desadaptadas.
 Facetas de desgaste grado I, II y III
 Prótesis removible
 Ausencias dentales
 Coronas dentales

PERIODONTALES:
● Sangrado al sondaje.
● Color: Rosa pálido
Aspecto: En cascara de naranja en zona de anteriores superiores e inferiores.
Consistencia: Firme y resiliente
Margen: Discontinuo con recesiones en 16, 17, 36 y 37
Papilas: Clase II según Nordland y Tarnow en anteriores superiores e inferiores
Factores etiológicos: Acúmulos de placa bacteriana
Índice de sangrado gingival:
 Numero total de superficies evaluadas: 156
 Numero de superficies sangrantes: 13
 Índice de Sangrado: 8%

ENDODÓNTICOS:
● Sensibilidad normal a pruebas de calor, frio y percusión.
● Dientes 25, 26 y 44 tratados endodónticamente en condiciones de salud.

OCLUSALES, ARTICULARES Y FUNCIONALES:

● Asintomáticos a la palpación
● Deflexión en apertura y cierre hacia derecha, clasficacion de angle molar no aplica
por ausencia de dientes 16 y 36. Sobrepaso vertical aumentado, tensión muscular
matutina en musculo masetero bilateral, apretamiento dental nocturno, lateralidad
izquierda a expensas de 23-33 y derecha a expensas de 13-43, guía anterior
alterada, relación canina clase I bilateral.

DIAGNÓSTICOS
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DIAGNÓSTICO SISTÉMICO
● Osteoporosis
● Hipotiroidismo
● Escoliosis
DIAGNÓSTICOS DENTALES

 Edentulismo parcial superior clasificación de Kennedy III limitantes 15-18.

Edentulismo parcial inferior clasificación de Kennedy III limitantes 35-37.
 Restauraciones desadaptadas en dientes 11, 12, 21, 22, 42, 47.

DIAGNÓSTICOS ENDODÓNTICOS

18 Pulpa normal y tejidos periapicales 38 Pulpa normal y tejidos periapicales

normales normales

17 Ausente 37 Ausente
16 Ausente 36 Ausente
15 Pulpa normal y tejidos periapicales 35 Pulpa normal y tejidos periapicales
normales normales
14 Pulpa normal y tejidos periapicales 34 Pulpa normal y tejidos periapicales
normales normales
13 Pulpa normal y tejidos periapicales 33 Pulpa normal y tejidos periapicales
normales normales
12 Pulpa normal y tejidos periapicales 32 Pulpa normal y tejidos periapicales
normales normales
11 Pulpa normal y tejidos periapicales 31 Pulpa normal y tejidos periapicales
normales normales
21 Pulpa normal y tejidos periapicales 41 Pulpa normal y tejidos periapicales
normales normales
22 Pulpa normal y tejidos periapicales 42 Pulpa normal y tejidos periapicales
normales normales
23 Pulpa normal y tejidos periapicales 43 Pulpa normal y tejidos periapicales
normales normales
24 Pulpa normal y tejidos periapicales 44 Diente previamente tratado
normales
25 Diente previamente tratado 45 Pulpa normal y tejidos periapicales
normales
26 Diente previamente tratado 46 Pulpa normal y tejidos periapicales
normales
27 Pulpa normal y tejidos periapicales 47 Pulpa normal y tejidos periapicales
normales normales
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28 Ausente 48 Ausente

DIAGNÓSTICOS PERIODONTALES:

Clasificación Armitage 1999 modificada 2015:

06/06/2019 03/10/2019

1 Periodonto 3 Gingivitis inducida por 18 Periodonto 3 Gingivitis inducida por

8 disminuido 8 placa con pérdida de disminuido 8 placa con pérdida de
inserción inserción
1 Ausente 3 Ausente 17 Ausente 3 Ausente
7 7 7
1 Ausente 3 Ausente 16 Ausente 3 Ausente
6 6 6
1 Periodonto 3 Periodonto disminuido 15 Periodonto 3 Periodonto disminuido
5 disminuido 5 disminuido 5
1 Periodonto 3 Periodonto disminuido 14 Periodonto 3 Periodonto disminuido
4 disminuido 4 disminuido 4
1 Periodonto 3 Periodonto disminuido 13 Periodonto 3 Periodonto disminuido
3 disminuido 3 disminuido 3
1 Gingivitis inducida 3 Periodonto disminuido 12 Gingivitis inducida 3 Periodonto disminuido
2 por placa con 2 por placa 2
pérdida de inserción
1 Periodonto 3 Gingivitis inducida por 11 Periodonto 3 Gingivitis inducida por
1 disminuido 1 placa con pérdida de disminuido 1 placa con pérdida de
inserción inserción
2 Periodonto 4 Gingivitis inducida por 21 Periodonto 4 Gingivitis inducida por
1 disminuido 1 placa con pérdida de disminuido 1 placa con pérdida de
inserción inserción.
2 Periodonto 4 Gingivitis inducida por 22 Periodonto 4 Gingivitis inducida por
2 disminuido 2 placa con pérdida de disminuido 2 placa con pérdida de
inserción inserción.
2 Periodonto 4 Periodonto disminuido 23 Periodonto 4 Periodonto disminuido
3 disminuido 3 disminuido 3
2 Periodonto 4 Periodonto disminuido 24 Periodonto 4 Periodonto disminuido
4 disminuido 4 disminuido 4
2 Periodontitis crónica 4 Periodonto disminuido 25 Periodontitis crónica 4 Periodonto disminuido
5 severa 5 severa 5
2 Periodonto 4 Periodonto disminuido 26 Periodontitis crónica 4 Periodonto disminuido
6 disminuido 6 moderada 6
2 Periodonto 4 Gingivitis inducida por 27 Periodontitis crónica 4 Periodontitis crónica
7 disminuido 7 placa con pérdida de moderada 7 leve.
inserción.
2 Ausente 4 Ausente 28 Ausente 4 Ausente
8 8 8

Se encontró una leve progresión de la enfermedad periodontal, hay perdida en el nivel de

inserción, en varios dientes como el 11, 13, 14, 15, 18, 21, 22, 23, 24, 32, 33, 34, 35, 43, 44, 45,
46. Incluso Periodontitis crónica localizada de leve a moderada en dientes 25, 36, 37 y 47. En el
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caso del diente 25, se encontró radiográficamente una fractura radicular horizontal que ha llevado
al diente hacia Periodontitis Crónica Severa que ha avanzado, llevándolo a un incremento de la
bolsa periodontal. Según el Annals of Periodontology American Academy of Periodontology.1999 la
extensión de periodontitis crónica leve, moderada y severa es localizada ya que el porcentaje en el
cual se presenta esta patología no supera el 30% de los dientes evaluados.

Clasificación 2018

Periodontitis Estadio III

Diagnostico general:

Periodontitis estadio III Grado A localizada ya que el diente afectado en este caso es el diente
número 25 y no sobrepasa el 30% de los diagnósticos, Grado A porque no se evidencia pérdida
ósea en los últimos 5 años.

PRONÓSTICO GENERAL:

PRONOSTICO BUENO:

- La edad del paciente es de 69 años

- Higiene oral buena
- La paciente se muestra colaboradora y desea cooperar con el tratamiento
- La pérdida de inserción es Localizada.
- La encía se muestra firme y resiliente al sondaje.

Se debe reforzar la higiene oral mediante una correcta instrucción en higiene oral con el adecuado
manejo de cepillo, seda dental y enjuague bucal, logrando la comprensión y actitud correcta por
parte del paciente y compromiso con el tratamiento.

PRONOSTICO INDIVIDUAL:

1 Bueno 21 Bueno 38 Bueno 41 Bueno

8
1 Ausente 22 Bueno 37 Ausente 42 Bueno
7
1 Ausente 23 Bueno 36 Ausente 43 Bueno
6
1 Bueno 24 Bueno 35 Bueno 44 Bueno
5
1 Bueno 25 Malo 34 Bueno 45 Bueno
4
1 Bueno 26 Bueno 33 Bueno 46 Regular
3
1 Bueno 27 Bueno 32 Bueno 47 Bueno
2
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1 Bueno 28 Ausente 31 Bueno 48 Ausente

1

El pronóstico individual y general será dado en base al artículo de McGuire, M.K and Nunn, M.E.
(1996) Prognosis Versus Actual Outcome II. The Effectiveness of Clinical Parameters in Developing
an Accurate Prognosis. J Periodontal, con el fin de vislumbrar las diferentes acciones que se
podrán tomar en el plan de tratamiento, para poder realizar los procedimientos con una previa
alerta o seguridad de los posibles resultados.

DIAGNÓSTICOS OCLUSALES y ARTICULARES:

● Desarmonía oclusal moderada tipo IIA
● Articular asintomático.

TRATAMIENTO

Objetivos del tratamiento: Restaurar, mejorar y mantener en la mayor medida posible la

salud bucal y dental del paciente.

PLAN DE TRATAMIENTO

Fase de Urgencia: No requiere.

Fase sistémica: Continuar tratamiento y controles de osteoporosis, apnea del sueño e

hipotiroidismo.

Fase higiénica: Instrucción, motivación y refuerzo en higiene oral en superficies donde

exista retención de placa. Esta se realizará con elementos básicos de higiene oral como el
cepillo, fortaleciendo la técnica utilizada por la paciente en complemento con la seda
dental, con el objetivo de concientizar e implementar el uso diario de esta.

Raspaje y alisado radicular

5 6 7

Raspaje supra y subgingival

2
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2 1 1 8

Se realizará pulido coronal en todas las superficies dentales.

Pulido de resinas sobrecontorneadas: 24, 27, 34, 33, 41, 42

Cambio de resina desadaptada/fracturada: 11, 12, 21, 22, 47.

Fase reevaluativa: Evaluación al mes de la respuesta al tratamiento observando el

estado periodontal y mejoría. Control de placa bacteriana para evaluar el resultado de la
motivación en higiene oral.

Fase correctiva inicial: Remisión a cirugía para manejo de diente 25.

Fase correctiva final: Elaboración de placa miorelajante para control de bruxismo

nocturno.

Fase de mantenimiento: Evaluación en 3 meses de la respuesta al tratamiento

periodontal, para verificar su éxito, re-instrucción en higiene oral y control de placa. A los 6
meses evaluar nuevamente condición periodontal para determinar si requiere
instrumentación, verificación de técnica de cepillado y estado de las restauraciones. A los
12 meses posteriores del tratamiento verificar salud periodontal

Firma del docente encargado Firma del docente encargado

Periodoncia. Rehabilitación.
Fecha; Fecha;

Firma del docente encargado Firma del paciente

Endodoncia. CC
Fecha;
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Firma del estudiante

CC.
Código;