Centro de Salud Ex Fundo Naranjal

FICHA DE LEVANTAMIENTO DE INFORMACIÓN

DATOS GENERALES
Apellidos y nombres
DNI Fecha de Nacimiento
Estado Civil Sexo Femenino Masculino
Teléfono
Dirección
Departamento Provincia Distrito
Tipo de Seguro
FORMACIÓN ACADÉMICA
Grado de Instrucción
Centro de Trabajo
Cargo Actual Tiempo de Servicio
Habilidades, hobbies,
deportes, etc.
VIVIENDA
Zona Urbano Urbano Marginal (AA.HH) Rural
Propia Alquilado Usufructuario
Tenencia Alojado Alquiler venta Cuidador
Otro
Tipo de Noble (cemento) Madera
Calidad Mixto Adobe
Otro
Quinta Condominio Multifamiliar
Tipo Edificio Independiente
Otro
Agua y desagüe SÍ NO
Alumbrado eléctrico SÍ NO
Servicios Televisor con cable SÍ NO
Conexión a internet SÍ NO
Nº de habitaciones Nº de residentes
Nº de dormitorios Nº de
personas/cama
NÚCLEO DE CONVIVENCIA
Nº Apellidos y Nombres Edad Parentesco Ocupaci Observación
ón
1
2
SITUACIÓN DE SALUD
Enfermedades Crónicas
Hipertensión Cáncer Problemas visuales
Osteoporosis Enfermedades del Corazón Mal de Parkinson
Diabetes Problemas auditivos Demencia Senil
Otros
Tratamiento
¿Recibe tratamiento en el Centro de Salud Ex Fundo Naranjal?
SÍ NO
 Centro de Salud Ex Fundo Naranjal

Otro Centro de
Salud
Proceso de Tratamiento
Medicamento Dosi Horario Tiempo Enfermedad
s

Responsable del Paciente

Apellidos y Nombres
Teléfono Domicilio
Centro de Trabajo Teléfono
INSTITUCIONES O PERSONAS DE LAS QUE RECIBE AYUDA
Familia Pensión 65 ONG
Otros
DATOS DEL INFORMANTE
Entrevistado(a) por
Fecha de inscripción

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Firma del Paciente Firma del Informante