FICHA DE VULNERABILIDAD

Datos de lA EncuestadorA O ENCUESTADOR

Nombre del encuestador/A

C.I del encuestador/A Correo electrónico
Celular del encuestador/A Zona Distrito

Datos de lA EncuestadA O ENCUESTADA

NombreS apellidos
Tipo de Documento Identificación: C.I Pasaporte Carné de refugiado Número Identificación
Provincia cantón ParroquiA
Calle principal/camino o sendero Nro. de casa
Calle secundaria/camino o sendero
Referencia de la ubicación del recinto/barrio o comunidad

Teléfono Convencional teléfono Celular

Datos Generales de la Vivienda

Por observación

Vía de acceso Carretera/calle pavimentada, Empedrado Lastrado/ Sendero/camino/ Río/mar/

a la vivienda adoquinada o concreto calle de tierra chaquiñan lago

Tipo de Casa/Villa Departamento Cuartos Mediagua Covacha/ Choza Cueva

vivienda en casa o edificio (Casa inquilino) rancho

Estado General de la Vivienda bueno regular malo

Datos Generales de la Vivienda

Pregunte
La vivienda es: Propia y la está pagando Propia y totalmente pagada En arriendo Cedida o gratuita Recibida por servicios
Albergue / acogimiento Hotel/hostal/motel Situación de calle
¿De cuántos cuartos dispone la vivienda? De estos cuartos, ¿cuántos utiliza exclusivamente para dormir?

¿De qué servicios básicos Energía eléctrica Agua potable Alcantarillado Recolección de residuos (basura)
dispone la vivienda? Teléfono Internet ninguno

¿Con qué tipo de servicio Escusado y Escusado y Escusado y Descarga directo al mar, Letrina No tiene
higiénico cuenta el hogar? alcantarillado pozo séptico pozo ciego río, lago o quebrada

¿De dónde proviene el agua Red Pública Pila/pileta/llave pública Otra fuente por tubería Carro repartidor/triciclo
que dispone para su hogar? Pozo Río/vertiente o acequia Agua lluvia Ninguno

¿Cuántas personas TOTAL

viven en el hogar?
Niños/as menores de 3 años (36 meses)
Niños/as entre 3 y 5 años
Niños/as entre 6 y 11 años
Adolescentes entre 12 y 17 años
¿Hay mujeres embarazadas en el hogar? no
Jóvenes- Adultos entre 18 y 29 añoS
Adultos entre 30 y 64 años
Adultos mayores de 65 años en adelante
si ¿Cuántas mujeres embarazadas viven en el hogar?
 Datos sobre ingresos del hogar
¿Cuál es el ingreso promedio mensual del hogar? De $0 a $200 De $201 a $288 De $289 a $383 De $384 a $470
De $471 a $580 De $581 a $710 De $711 a $900 De $901 a $1170
De $1171 a $1664 Más de $1664
Ambiente Seguro
Por observación

La vivienda está ubicada Quebradas Orillas Peñascos Asentamientos Zona de deslaves Ríos
en sectores de riesgo:
La vivienda aparenta ser segura: si NO Los espacios para jugar al aparentan ser seguros: si NO
El interior del hogar es oscuro y falta ventilación: si NO Los ambientes no se encuentran recargados de muebles si NO
El hogar se encuentra razonablemente limpio y si NO En el hogar y sus cercanías hay niveles elevados de ruido si NO
con un mínimo de desorden:
Datos Generales de LA NIÑA O EL NIÑO
NombreS apellidos

Tipo de Documento: C.I Pasaporte Registro Nacido Vivo No tiene Número Identificación

SEXO: HOMBRE MUJER FECHA DE NACIMIENTO: DÍA MES AÑO

¿El niño/niña tiene discapacidad? NO SI Auditiva Física Visual Intelectual Lenguaje Psicosocial

Señale el grado y porcentaje de discapacidad: Leve Moderado Grave Muy grave PORCENTAJE
Sección exclusiva PARA niñas Y NIÑOS menores de 5 años

¿El niño/a asiste a un tipo de NO SI mies cdi cNH MINEDUC MUNICIPIO CENTRO PRIVADO
servicio de Desarrollo Infantil?
Otro (especifique) ¿cuál?

¿El niño/a tiene carné de salud o NO SI Fecha último control: DÍA MES AÑO
LIS (Libreta Integral de Salud)?
Peso (kg) Talla (cm) Hemoglobina

Sección exclusiva para niñas y niños MENORES de 6 meseS

¿Qué alimentos consume el niño/a? Leche materna Leche de fórmula Otro (especifique) ¿cuál?

En el día, ¿cuántas veces se alimenta el niño/a? 3 veces al día o menos 4 veces al día 5 veces al día 6 veces al día o más

Sección exclusiva para niñas y niños MAYORES de 6 meses

En el día, ¿cuántas veces se alimenta el niño/a? 1 vez al día 2 veces al día 3 veces al día 4 veces al día o más
Métodos de disciplina hacia la Niña o el niño
Las personas adultas tienen ciertas formas de "enseñar a los niños/as la manera correcta de comportarse" o cómo afrontar un problema de
comportamiento. Le voy a leer varios métodos que se usan. Por favor, dígame ¿Usted o cualquier otro adulto del hogar ha usado estos métodos con (...)
en el mes pasado?
si NO Solo para padres, madres o responsables de
Le gritó niñas y niños menores de 3 años
Le llamó tonto, idiota, estúpido, vago, etc.
Durante el último mes
Le sacudió ¿ha peleado con su pareja en frente del niño?
Le golpeó o palmeó en las caderas con la mano o algún objeto si NO NO contesta
Le golpeó en: mano, brazo, pierna con la mano o algún objeto
Le golpeó en la cara, cabeza u orejas con la mano o algún objeto Alguna de las personas con las que vive
Le dio una paliza (para preguntar referirse a si le golpeo demasiado fuerte) ha sufrido abuso o violencia de tipo:
Físico Psicológico Sexual
Explicó porque su comportamiento estuvo mal
Conversó y llegaron a un acuerdo para remediar la situación y no volver a hacerlo
Usted ha sufrido en algún
Quitó algún privilegio momento violencia de tipo:
Le dió otra cosa que hacer Físico Psicológico Sexual
 Datos Vulnerabilidad Información del Padre
¿El padre vive en el hogar? SI NO
NombreS apellidos
Tipo de Documento Identificación: C.I Pasaporte Carné de refugiado Número Identificación
Residente
En el caso de ser extranjero, ¿cuál es el estado migratorio del padre en el Ecuador? permanente Residente Humanitario Irregular
temporal (ej. Refugiado)
¿El padre tiene discapacidad? NO SI Auditiva Física Visual Intelectual Lenguaje Psicosocial
Señale el grado y porcentaje de discapacidad: Leve Moderado Grave Muy grave PORCENTAJE
Autoidentificación Mestizo Indígena
cultural del padre: Awá Chachi Epera Tsa´chila Manta Karanki Natabuela
Afroecuatoriano Huancavilca
Negro Blanco Otavalo Kayambi Kitu-kara Panzaleo Chibuleo Salasaka Kisapincha

Otro Kichwa Waranca Puruhá Kañari Saraguro A´i Cofán Secoya

Mulato Tungurahua
Montubio Siona Waorani Shiwiar Zápara Achuar Kichwa Pastos
Tomabela Paltas Andoa Amazonia

¿Qué idioma (s) o Español Awapít Cha palaa Ziapedee Tsa’fiquí A´ingae Baaicoca kichwa
lengua (s) habla Lengua Nativa Paicoca WaoTedeo Shiwiar Zapara Achuar Andoa Shuar
el padre? Lengua Extranjera Chicham Chicham Chicham
¿Cuál es el último nivel y Nivel de instrucción Ninguno Centro de alfabetización Jardín de Infantes
año de instrucción que Año EGB - 1ro a 10mo de básica Bachillerato - 1ro a 3ro BGU Superior no Universitario
aprobó el padre? aprobado Superior Universitario Post - grado
¿El padre trabaja? NO SI
Trabajo Fijo Trabajo Eventual
Jornada completa Media Jornada Horas Jornada completa Media Jornada Horas
Si el padre trabaja actualmente, Empleado/ Empleado/ Empleado/ Jornalero o Peón
¿cuál es su principal ocupación? Obrero de Gobierno/Estado Obrero Privado Obrero Tercerizado
Patrono Cuenta Propia Trabajador del hogar Trabajador No Remunerado
Ayudante No Remunerado Empleado(a) No Remunerado en otro Hogar
de asalariado /Jornalero Doméstico(a)

Datos Vulnerabilidad Información de lA Madre

¿La madre vive en el hogar? SI NO
NombreS apellidos
Tipo de Documento Identificación: C.I Pasaporte Carné de refugiado Número Identificación
Residente
En el caso de ser extranjerA, ¿cuál es el estado migratorio de la Madre en el Ecuador? permanente Residente Humanitario Irregular
temporal (ej. Refugiado)
¿La Madre tiene discapacidad? NO SI Auditiva Física Visual Intelectual Lenguaje Psicosocial
Señale el grado y porcentaje de discapacidad: Leve Moderado Grave Muy grave PORCENTAJE
Autoidentificación Mestizo Indígena
cultural de Awá Chachi Epera Tsa´chila Manta Karanki Natabuela
la Madre: Afroecuatoriano Huancavilca
Negro Blanco Otavalo Kayambi Kitu-kara Panzaleo Chibuleo Salasaka Kisapincha

Otro Kichwa Waranca Puruhá Kañari Saraguro A´i Cofán Secoya

Mulato Tungurahua
Montubio Siona Waorani Shiwiar Zápara Achuar Kichwa Pastos
Tomabela Paltas Andoa Amazonia

¿Qué idioma (s) o Español Awapít Cha palaa Ziapedee Tsa’fiquí A´ingae Baaicoca kichwa
lengua (s) habla Lengua Nativa Paicoca WaoTedeo Shiwiar Zapara Achuar Andoa Shuar
La madre? Lengua Extranjera Chicham Chicham Chicham
¿Cuál es el último nivel y Nivel de instrucción Ninguno Centro de alfabetización Jardín de Infantes
año de instrucción que Año EGB - 1ro a 10mo de básica Bachillerato - 1ro a 3ro BGU Superior no Universitario
aprobó la Madre? aprobado Superior Universitario Post - grado
¿La madre trabaja? NO SI
Trabajo Fijo Trabajo Eventual
Jornada completa Media Jornada Horas Jornada completa Media Jornada Horas
Si la madre trabaja actualmente, Empleado/ Empleado/ Empleado/ Jornalero o Peón
¿cuál es su principal ocupación? Obrero de Gobierno/Estado Obrero Privado Obrero Tercerizado
Patrono Cuenta Propia Trabajador del hogar Trabajador No Remunerado
Ayudante No Remunerado Empleado(a) No Remunerado en otro Hogar
de asalariado /Jornalero Doméstico(a)
 Datos Vulnerabilidad Cuidado / Seguridad de la niña o niña

¿Quién cuida al niño/niña Padre Madre Padrastro/Madrastra Hermanos/as Abuelo/a

permanentemente? Otros familiares Otros no parientes Servicio Doméstico

¿Cuándo el cuidador permanente, Padre Madre Padrastro/Madrastra Hermanos/as Abuelo/a

no está en casa, a cargo de quien
queda el niño o niña? Otros familiares Otros no parientes Servicio Doméstico Ninguna persona Va con el cuidador/a

Datos Generales de la Mujer Gestante

NombreS apellidos

Tipo de Documento Identificación: C.I Pasaporte Carné de refugiado Número Identificación

Residente
En el caso de ser extranjero, ¿cuál es el estado migratorio del padre en el Ecuador? permanente Residente Humanitario Irregular
temporal (ej. Refugiado)

FECHA DE NACIMIENTO: DÍA MES AÑO ¿Si es menor de 18 años Vive sola? si no

Padre Madre Padrastro/Madrastra Hermanos/as Abuelo/a

Si es menor de 18 años, vive con:
Otros familiares Otros no parientes Servicio Doméstico pareja

¿Cómo se identifica Mestizo Indígena

según su cultura y Awá Chachi Epera Tsa´chila Manta Karanki Natabuela
costumbres? Afroecuatoriano Huancavilca
Negro Blanco Otavalo Kayambi Kitu-kara Panzaleo Chibuleo Salasaka Kisapincha

Otro Kichwa Waranca Puruhá Kañari Saraguro A´i Cofán Secoya

Mulato Tungurahua
Montubio Siona Waorani Shiwiar Zápara Achuar Kichwa Pastos
Tomabela Paltas Andoa Amazonia

Español Awapít Cha palaa Ziapedee Tsa’fiquí A´ingae Baaicoca kichwa

¿Qué idioma (s) o Lengua Nativa
lengua (s) habla?? Paicoca WaoTedeo Shiwiar Zapara Achuar Andoa Shuar
Lengua Extranjera Chicham Chicham Chicham

¿Cuál es el último nivel y Nivel de instrucción Ninguno Centro de alfabetización Jardín de Infantes
año de instrucción que Año EGB - 1ro a 10mo de básica Bachillerato - 1ro a 3ro BGU Superior no Universitario
aprobó el padre? aprobado Superior Universitario Post - grado

Salud

¿Presenta algún tipo de discapacidad? NO SI Auditiva Física Visual Intelectual Lenguaje Psicosocial

Señale el grado y porcentaje de discapacidad: Leve Moderado Grave Muy grave PORCENTAJE

Semana de gestación ¿Tiene Libreta Integral de Salud Materna ? NO SI ¿Cuántos embarazos ha tenido en toda su vida?

¿Cuántos hijos nacidos vivos ha tenido en su vida? ¿Cuántos hijos nacidos vivos ha tenido en su vida? Número de abortos

¿Recibe atención médica profesional? NO SI ¿Cuántos controles prenatales se ha realizado a la fecha?

Señale el tipo de atención Unidad de atención Unidad de atención Partera Curandero/hierbatero/ Ninguna
en salud a la que acude pública (IESS/MSP) privada sobador
durante el embarazo Otro, especifique

Indique si algún médico Tuberculosis Diabetes Hipertensión Preeclampsia Eclampsia Cáncer VIH
le ha dicho que tiene: Sífilis Cardiopatía Nefropatía Anemia Ninguna

Le han indicado si su bebé tiene una Síndrome de Down Problema de corazón Problema de pulmón Problema de riñón Otro NO
condición genética o síndrome, como:
 Nutrición

¿Ha consumido ácido fólico? En los 3 meses antes del embarazo Durante los primeros 3 meses de embarazo No ha consumido
Pérdida de peso Número de comidas
¿Ha consumido suplementos de Durante el embarazo
SI NO Ganó peso diarias durante
hierro durante el embarazo? presentó:
Su peso no varió el embarazo:

Conductas y Hábitos

Frecuencia en el Siempre Frecuencia en el Siempre ¿Consume o ha Siempre

consumo de cigarrillo Con frecuencia consumo de alcohol Con frecuencia consumido otras Con frecuencia
durante el embarazo Rara vez durante el embarazo Rara vez sustancias o Rara vez
Nunca Nunca estupefacientes? Nunca

Empleo

¿Actualmente trabaja? Empleado/ Empleado/ Empleado/ Jornalero o Peón

NO SI Obrero de Gobierno/Estado Obrero Privado Obrero Tercerizado
Patrono Cuenta Propia Trabajador del hogar Trabajador No Remunerado
Si usted trabaja actualmente, Ayudante No Remunerado Empleado(a) No Remunerado en otro Hogar
¿cuál es su principal ocupación? de asalariado /Jornalero Doméstico(a)

Violencia

Físico Físico
Alguna de las personas con las que vive Psicológico
Usted ha sufrido en algún Psicológico
ha sufrido abuso o violencia de tipo: momento violencia de tipo:
Sexual Sexual

Relación de pareja

“A lo largo de su vida, muchas mujeres viven distintas formas de violencia. Si me permite me gustaría preguntarle sobre situaciones como éstas. Le
aseguro que todo lo que usted me diga será confidencial”

¿En el último mes por parte Gritos ¿Por parte de su Golpes u otras agresiones físicas
de su pareja actual o Insultos pareja actual o Agresiones a otros miembros de la familia
anterior hubo? Amenazas anterior hubo? Relaciones sexuales obligadas
Apropiación de dinero, bienes o propiedades

¿Después de separarse ha Golpes u otras agresiones físicas Ha realizado alguna denuncia en

existido por parte de su Gritos, insultos, amenazas contra de su pareja actual o
anterior esposo o pareja? Agresiones a otros miembros de la familia anterior por agresión?
Relaciones sexuales obligadas NO SI
Daños o apropiación de bienes