Control de signos vitales

(ya no se habla de constantes motivado a que los signos no son constantes cambian se aumentan o disminuyen, mientras que una
constantes no cambia)

Los signos vitales reflejan funciones esenciales del cuerpo, en la atención médica
se puede observar, medir y vigilar para evaluar el nivel de funcionamiento físico de
paciente. JV. Gonzalez

Los signos vitales son parámetros clínicos que reflejan el estado fisiológico del
organismo humano, y esencialmente proporcionan los datos (cifras) que nos darán
las pautas para evaluar el estado homeostático del paciente, indicando su estado
de salud presente, así como los cambios o su evolución, ya sea positiva o
negativamente. Manual de enfermia

Principales signos vitales

Entre los principales signos vitales tenemos, el pulso o frecuencia cardiaca, la

temperatura, la respiración y la tensión arterial.

Edad Temperatura Respiración Pulso Tensión arterial

Recién nacido 36.6º C a 37.8º 30 a 40/ min 120-160/min 70/50
C
Primer año 36.6º C a 37.8º 26 a 30/ min 120-130/ min 90/50
C
Segundo año 36.6º C a 37.8º 25/ min 100-120/min De 2 a 10 años:
C Sistólica: # años x 2 + 80.
Diastólica: mitad de la
sistólica +
10
Tercer año 36.6º C a 37.8º 25/ min 90-100/min
C
4 a 8 años 36.5º C a 37º C 20 a 25/ min 86-90/min
8 a 15 años 36.5º C a 37º C 18 a 20/ min 80-86/min De 10 a 14 años:
Sistólica: # de años + 100.
Diastólica: mitad de sistólica
+ 10
Edad adulta 36.5º C 16 a 20/ min 60-80/min 120/ 80 +ó- 10
Vejez 36.0 C ó menos 14 a 16/ min 60 ó menos

Pulso arterial

Es la onda pulsátil de la sangre, originada en la contracción del ventrículo

izquierdo del corazón y que resulta en la expansión y contracción regular del
calibre de las arterias; representa el rendimiento del latido cardiaco y la adaptación
de las arterias.
 Alteraciones del pulso

Taquicardia sinusal: pulso de 80-160/min

Fibrilación: pulso >160/min

Bradicardia sinusal: pulso de 40-60/min

Bradicardia por bloqueo auriculo-ventricular: pulso <35/min

Pulso amplio: Por grandes presiones diferenciales. La hipertensión divergente de

la Insuficiencia aórtica origina una gran amplitud del pulso.

Pulso duro: Común en el anciano por la arteriosclerosis.

Pulso arrítmico: De diferentes etiologías, desde extrasístoles hasta la fibrilación

auricular.

Pulso débil: Con tono muy bajo como en casos de estenosis aórtica,
deshidratación, hemorragias severas y shock.

Pulso filiforme y Parvus: Debilidad extrema y pulso casi imperceptible. Es típico

del estado agónico y por severa falla de la bomba cardiaca.

Pulso alternante: Con características cambiantes que reflejan una miocardiopatía

o lesión de la fibra cardiaca. Suele indicar mal pronóstico.

Donde se mide el pulso

Pulso temporal (arteria temporal), pulso carotideo (arteria carótida), pulso braquial
(arteria humeral), pulso radial (arteria radial), pulso femoral (arteria femoral), pulso
poplíteo (arteria poplítea), pulso pedio (arteria pedia), pulso tibial (arteria tibial
posterior) y pulso apical (en el ápex cardiaco), como los más comúnmente
empleados.

Temperatura

La temperatura corporal (TC) se define como el grado de calor conservado por el

equilibrio entre el calor generado (termogénesis) y el calor perdido (termólisis) por
el organismo.
 Alteraciones de la temperatura

Fiebre alta o Hipertermia: temperatura corporal (más de 39ºC).

Fiebre moderada o pirexia: temperatura de 38 a 39°C

Febrícula: hasta 38°C

Hipotermia: Temperatura corporal menor de la normal (menos de 36ºC).

Donde se mide la temperatura

La temperatura corporal se puede controlar en varias zonas: bucal, axilar, ótica,

inguinal y rectal. También en la piel de la frente, cuando se emplean termómetros
de contacto.

Respiración

La respiración es el acto de respirar, función mediante la cual el organismo

introduce aire (oxígeno) en los pulmones (inspiración) y elimina dióxido de carbono
(espiración), es decir, realiza un intercambio de gases

Existen dos tipos básicos de respiración:

1. Respiración costal (torácica), en la respiración costal intervienen los

músculos intercostales externos y otros músculos accesorios, como los
estemocleidomastoideos. Puede observarse por el movimiento del tórax
hacia arriba y afuera.

2. Respiración diafragmática (abdominal), depende de la contracción y

relajación del diafragma y se manifiesta por los movimientos del abdomen
secundarios a la contracción y movimiento hacia abajo del diafragma.

Alteraciones de la respiración

Bradipnea: respiración <12/min

Taquipnea: respiración >20/min

Apnea: Ausencia de la respiración

Disnea: dificultad para respirar en la inspiración, espiración o en ambas fases

Tiraje: los músculos accesorios de la inspiración se activan y crea mayor tracción

de la pared torácica

Ortopnea: Incapacidad de respirar cómodamente en posición de decúbito

Alteraciones del patrón del ritmo respiratorio

Respiración de Kussmaul: FR mayor de 20 por minuto, profunda, suspirante y

sin pausas. Se presenta en pacientes con Insuficiencia renal y Acidosis
metabólica.

Respiración de Cheyne-Stokes: taquipnea que se combina con intervalos de

apnea. En niños este patrón puede ser normal. En adultos, se presenta en lesión
bilateral de los hemisferios cerebrales, ganglios basales, bulbo, protuberancia y
cerebelo

Respiración de Biot: Se caracteriza por extrema irregularidad en la frecuencia, el

ritmo y la profundidad de las respiraciones. Se presentan periodos de apnea. Se
observa en meningitis y otras lesiones neurológicas graves.

Donde se mide la respiracion

Se realiza a través de la observación con la expansión torácica o abdominal con

desconocimiento del paciente para que no altere la respiracion,

Tensión arterial

La presión arterial resulta de la fuerza ejercida por la columna de sangre

impulsada por el corazón hacia los vasos sanguíneos. La fuerza de la sangre
contra la pared arterial es la presión sanguínea y la resistencia opuesta por las
paredes de las mismas es la tensión arterial. Estas dos fuerzas son contrarias y
equivalentes.

La presión sistólica es la presión de la sangre debida a la contracción de los

ventrículos y la presión diastólica es la presión que queda cuando los ventrículos
se relajan.
La presión arterial media (PAM) se calcula con la siguiente fórmula: presión
sistólica + 2 veces la presión diastólica / 3, siendo lo normal una cifra menor de 95
mmHg}

Alteraciones de la Tensión arterial

Hipertensión arterial: cifras tensionales de PAS >140mmHg y PAD > 100mmHg

Hipotensión arterial: cifras tensionales de PAS < 100mmHg y PAD < 50mmHg

Donde se mide la Tensión arterial

Arteria braquial o humeral a nivel del brazo (más utilizada)

Arteria femoral, arteria poplítea y a nivel de pierna

Arteria tibial como las más asequibles a nivel de tobillo

Importancia del reporte de los signos vitales en enfermería y paciente

La importancia de los signos vitales radica en que constituyen las principales

señales de la vida, de ahí su nombre, en enfermeria son de gran importancia ya
que nos dan una referencia del estado clínico y hemodinámico del paciente, si hay
evolución satisfactoria o no.

De esta manera el registro forma parte importante en el cuidado y tratamiento del

paciente ya que a través de este tenemos un esquema que podemos valorar y el
medico y los demás colegas pueden verificar.

Grafica de signos vitales

Hoja que se utiliza para el registro de los signos vitales en un cuadro milimetrado
donde se registra en forma de polígono de frecuencia los signos vitales, datos
aportados por el paciente mediante la medición al mismo de sus signos viatles
como función esencial del profesional de enfermería.

La hoja presenta una serie de ítem de deben llenarse con la siguiente normativa

Días de hospitalización: Lapicero negro numero algebraico (0,1,2,3 …..)

Días de post-operatorio: lapicero rojo números romanos (I, II, III, IV, V…)

Pulso: lapicero rojo contando las líneas de 4 en 4

Temperatura: lapicero negro contando las líneas de 2 en 2

Si ambas cifras coinciden en una línea se encierra la con un circulo la temperatura

por el pulso.

Tensión arterial: lapicero rojo contando las líneas de 10 en 10

Se representa un cuadro para rellenar con, respiración, evacuaciones, micciones.

Este se llena con lapicero negro.

Entrega de Turno
La entrega de turno es el procedimiento por medio del cual el personal de
enfermería y medico entrega y recibe informe completo del estado clínico del
paciente en forma individualizada en los servicios de urgencias, observación,
hospitalización, y ginecoobstetricia. (Carmen Emilia Ospina E.S.E)
El cambio de turno o pase guardia es un momento de cuidado clave para
garantizar la continuidad del cuidado y la seguridad de paciente, definido como un
informe o ritual, dado en el momento en que el profesional de enfermería transfiere
la responsabilidad de los pacientes y lo que ha realizado en su turno a otro que
llega. (Magister en enfermería Guevara Lozano Maryori)
La entrega de turno debe ser un procedimiento objetivo donde la información
entregada y obtenida sea lo más útil posible para lograr una recuperación optima
del paciente. El tiempo utilizado en este procedimiento no debe pasar los
parámetros establecidos.
EN CADA TURNO DEBE EXISTIR NOTAS DE ENFERMERIA.

RECIBO DE TURNO:
Es el procedimiento por medio del cual se recibe informe
de cada uno de los pacientes incluyendo: diagnostico, evaluación, tratamiento,
actividades y exámenes realizados y/o pendientes. Además recibo de los
elementos existentes en el inventario del servicio o informe de laguna novedad
ocurrida con los mismos.
OBJETIVOS:
 Reportar informe sobre el estado general del paciente (enfermera jefe -
auxiliares)
 Realizar observación directa al paciente para identificar necesidades
 Verificar su estado actual y los cambios presentados durante el turno
 Informar la actividades de enfermería, procedimientos médicos y exámenes de
diagnostico que se realizaron y/o pendientes

 Elaborar el plan de cuidados de enfermería de acuerdo a las necesidades del

paciente.
 Informar, entregar equipos asignados al servicio verificando novedades como:
(daños, perdidas o solicitudes realizadas a mantenimiento)

PRECAUCIONES:
 Cumplir puntualmente el recibo de turno

 Registrar al hora exacta del recibo de turno

 Realizar observaciones directa, teniendo en cuenta la intimidad e individualidad

del paciente

 Evitar los comentarios imprudentes

 Solicitar a los familiares que se retiren de la habitación durante el recibo de turno

 Saludar al paciente por su nombre

 Recibir el informe aclarando dudas oportunamente

 Realizar examen céfalo-caudal, verificando estado físico.

 Recibir el paciente en la unidad, observando su estado de conciencia

 Verificar venopunciones, cateterismo y otros

 Verificar la existencia de los elementos de cada unidad y los asignados al

servicio.

EQUIPO
 Kardex, histori clinica

Libro de recibo y entrega de turno

 Libro de registro de inventarios

PROCEDIMIENTO

 Salude al paciente identificándolo por el nombre

 Realice observación céfalo-caudal. Determine el estado físico y el estado de

conciencia
 Escuche atentamente el informe verbal que se está entregando, que comprende:
diagnostico, estado de conciencia, grado de movilización, tipo de oxigeno que se
está administrando, vía oral tolera no tolera, sondas.

 Líquidos intravenosos y mezclas de medicamentos actuales.

 Descripción de heridas, ubicación, abierta o cerrada, presencia o no de signos

de infección.

 Diuresis espontanea o por sonda, cantidad y características.

 Inmovilización con yeso, verificar permeabilidad distal.

 Ayudas diagnosticas y/o terapéuticas realizadas o pendientes por realizar, si

llegaron los respectivos reportes o si se encuentran pendientes, traslados
pendientes, autorización de la aseguradora.

 En caso de dudas indagar con el médico que se encuentra entregando.

 Registre en el libro de recibo y entrega de turno, los siguientes ítems: Nº de

cama, nombre, diagnostico, tipo de vía oral, tipo de oxigeno administrado, diuresis,

deposiciones, vomito, liquido intravenoso y observaciones, (ayudas diagnosticas

y/o terapéuticas pendientes por realizar, traslado pendiente, autorizaciones de la
EPS)

 Informe al médico sobre cualquier cambio en la situación clínica del paciente

(signos vitales, cambios del estado de conciencia y otros), al momento de la
entrega de turno.

 Realice el registro en el libro con letra clara, fecha y turno correspondiente, de

los elementos y equipos recibidos como las observaciones de los mismos. Firme
con letra clara.

ENTREGA DE TURNO:
Es el procedimiento por medio del cual se da informe
completo del estado clínico del paciente incluyendo signos vitales, estado de
conciencia, tolerancia a la vía oral, exámenes tomados y pendientes y actividades
realizadas.
En cuanto al servicio, se debe informar todo tipo de novedades de
mantenimiento, daños, verificación del inventario.

OBJETIVO
Informar y dar continuidad de las actividades de enfermería y el tratamiento a
realizar en el paciente, procedimientos médicos y clase de exámenes de
diagnósticos que se le realizaron o que quedan pendientes. Hacer entrega del
inventario de los elementos asignados al servicio.

EQUIPO
 Kardex, Historia clinica
 Libro de recibo y entrega de turno
 Libro de registro de inventarios

PRECAUCIONES

 Solicitar que los familiares salgan de la habitación

 Entregar el paciente en la unidad
 Si el paciente está durmiendo despertarlo, si está cubierta la cabeza descubrirla,
para que las personas que reciben y entreguen turno se den cuentas de la
condiciones en que esta el paciente.
 Identifique el paciente por el nombre y apellidos, no por el diagnostico o numero
de cama.
 Verificar que las vías venosas se encuentren permeables, curaciones realizadas
y otros.
 Deje frascos de drenajes limpios y en buen estado.

PROCEDIMEINTO
 Previo a la entrega de turno, cierre notas de enfermería en la historia clínica,
registros de enfermería indicando hora y condiciones del paciente al termina el
turno, realice el balance de líquidos, registro de medicamentos (hoja de
tratamiento y cambios presentados durante el turno)

 Registre su nombre completo con letra legible al finalizar notas de

enfermería o coloque el sello
 Al entregar el paciente menciones:
- Nombre y número de cama
- Diagnostico
- Estado de conciencia
- Grado de movilidad
- Tipo de oxigeno que se está administrando
- Vía oral
- Líquidos intravenosos
- Descripción de herida
- Diuresis
- Inmovilización con yeso
- Ayudas diagnosticas

 Entregue el paciente limpio y cómodo

 Deje la unidad en orden
 Registre en el libro de registro de turno las novedades con respecto, a
ingresos, camas inhabilitadas, equipos dañados o pendientes de entrega,
alteraciones en la infraestructura y estado en el cual deja el carro de paro.
 Controle que los elementos del inventario sean verificados por el personal
asignado previo al retiro del personal que entrega turno.

Anotaciones

Son aquellas que se realizan para tener presente como importantes durante el
transcurrir del turno, ejemplo la realización de Rx, iniciar dieta absoluta para u
paciente que va a quirófano, pinzamiento de sonda para prueba de tono vesical,
entre otros.