FORMATO PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

NOMBRES Y APELLIDOS: Ana María Hurtado Jiménez  H.C: R, C1081234567 EDAD: 5 meses

DX MEDICO: Urgencias EPS: Emssanar FECHA INGRESO: 16/11/2021

DATOS DOMINIO- CLASE NOC NIC EVALUACION

DIAGNOSTICO RESULTADOS
(CODIGO) (CODIGO) INTERVEN ACTIVIDAD
CION
(CODIGO)
Datos objetivos: CÓDIGO NANDA: CÓDIGO 0406 2550: -255026:
Llega al servicio de 00201 PERFUSION MEJORA Monitorizar de la Esta evaluación se
urgencia lactante menor TISULAR: DE LA repuesta realizará a corto plazo
de 5 meses de edad con Patrón 04: Actividad CEREBRAL PERFUSIO neurológica a las con la finalidad de que
los siguientes y ejercicio. N actividades de el menor logre mejorar
antecedentes familiares: Dominio 04: Se espera que el CEREBRAL cuidado.  los movimientos de sus
padre 36 años oficial de Actividad/Reposo. neonato, mediante Fundamentación: extremidades y la
policía y madre de 23 las intervenciones Esto nos va permitir disminución de la
años dedicada al hogar, Diagnóstico:  brindadas pueda identificar si él bebe presión intracraneal
que viven en unión libre. Riesgo de perfusión tener un mayor se encuentre para que pueda
Historia de violencia tisular periférica puntaje en la escala consciente: aquí continuar con su
familiar perpetrada ineficaz. R/C Glasgow y que por vamos a observar desarrollo normal
habitualmente por el Traumatismo medio de la que responda al según su edad.
padre quien además es Cerebral administración de llamado y el medio
alcohólico. El menor es medicamentos pueda ambiente que lo INDICADORES
producto de gesta 11 sin disminuir el edema rodea;
problema durante el cerebral y al mismo la somnolencia: aqu INDICADORES
embarazo y nacido por disminuir la presión í observamos que 40602: Presión
cesárea. Pesó al nacer intracraneal, a Corto este despierto ante intracraneal
3.700 kg y talla 52 cm. plazo, se recupere y diversos estímulos
Alimentado con leche de tenga un desarrollo y sus respuestas ESCALA B: desviación
vaca, esquema de sano y efectivo. motrices sean grave del rango normal
inmunizaciones adecuadas; en la hasta sin deviación
incompleto. El desarrollo confusión: observa grave del rango
psicomotor se consideró INDICADORES mos que presente normal. 
normal para su edad 40602: Presión alteración de sus
hasta antes de su intracraneal respuestas a los ESCALA B
hospitalización. estímulos y no es Ninguno: 1.5 a 6 5
ESCALA B: mmHg
A la exploración física se capaz de Leve: 3 a 7 mmHg
encuentra somnoliento, desviación grave del reconocer; y el 4
con la fontanela anterior rango normal hasta estupor: miramos Moderado: mayor 3
sin deviación grave a 7 mmHg
abombada y tensa y sin que responde a Sustancial 8 a 9
huella de lesiones del rango normal.  estímulos dolorosos 2
mmHg
traumáticas en cráneo. y táctiles, así como Grave: 10 a 15 1
Las pupilas reactivas, ESCALA B a estímulos mmHg

pero con respuesta lenta. Ninguno: 1.5 a 6 5 auditivos fuertes Desviación leve del
El estudio del fondo de
mmHg rango normal porque el
Leve: 3 a 7 mmHg 4
ojo mostró hemorragia neonato logró disminuir
retiniana en cuadrantes Moderado: mayor 3 el valor de 3 a 7 mmHg
a 7 mmHg
superiores, en el derecho Sustancial 8 a 9 2620: -262001:
2 40603: Cefalea.
y en el izquierdo, mmHg MONITORI Comprobar el
hemorragia subhialoidea Grave: 10 a 15 1 ZACION tamaño, forma, ESCALA N: desde
mmHg
superior. Se demostró NEUROLO simetría y grave hasta ninguno
parestesia troncal y GICA capacidad de
espasticidad en las 4 Desviación grave del reacción de las ESCALA N 
extremidades. También rango normal porque pupilas. Ninguno: 0 5
se observaron dos el paciente presenta Fundamentación: Leve: 1 a 3 4
equimosis en el brazo edema intracraneal Esto se lo puede
izquierdo. por lo cual va a realizar por medio Moderado: 4 a 6 3
Sustancial: 6 a 7 2
Por la gravedad del de la escala
cuadro el niño fue aumentar la presión Glasgow la cual Grave: 8 a 10 1
atendido en Terapia intracraneal a valores contiene apertura
Intensiva requiriendo alterados ocular, respuesta Ninguno porque el
ventilación asistida, verbal y respuesta neonato ya no se
medicación anti-edema 40603: Cefalea. motora. encuentra irritable y en
cerebral y la escala del dolor da
anticonvulsivante. El ESCALA N: desde -262005: Analizar la un puntaje de 0
estudio tomográfico grave hasta ninguno memoria reciente,
reveló edema cerebral nivel de atención, 40618: Deterioro
severo, hemorragia ESCALA N  memoria pasada, cognitivo
Ninguno: 0 5
parenquimatosa occipital, estado de ánimo,
Leve: 1 a 3 4
trombosis del seno recto afecto y conductas. ESCALA N: desde
y longitudinal superior Moderado: 4 a 6 3 grave hasta ninguno. 
Sustancial: 6 a 7 2 Fundamentación:
SIGNOS VITALES: Grave: 8 a 10 1 El neonato deberá
Peso: 3700 g.  escuchar sonidos e ESCALA N 
Talla: 52 cm.  Moderado por que él intentar dirigir la Ninguno: mayor a 5
FC: 135 x´. bebe se encuentra cabeza hacia la 13
Leve: 12 4
FR: 27 x´. irritable por presencia dirección desde
TA: 120/80 mmHg  de cefaleas. donde provienen Moderado: 10 a 3
T: 36 °C. las voces, moverá 11
40618: Deterioro los brazos cuando Sustancial 9 a 10 2
Datos subjetivos: Madre cognitivo esté excitado y Grave: menor a 8 1
refiere: “Mi hijo se cayó podrá imitar
de la cama maso menos ESCALA N: desde también algunas de Leve porque al
unos 50 cm y como grave hasta ninguno.  las expresiones realizarle la escala
pensé que no se golpeó faciales de su Glasglow al neonato
duro no le hice caso, madre y vigilar si se disminuyo la
pero después mi hijo ESCALA N  encuentra irritable espasticidad en las
lloraba mucho y estaba Ninguno: mayor a 5 ya que esto no cuatro extremidades,
muy irritable.” 13 puede indicar si pupilas reactivas y el
 Leve: 12 4 presenta dolor. neonato responde a
estímulos de su
Moderado: 10 a 3
11 -262006: entrono con objetos de
Sustancial 9 a 10 2 Monitorizar los su atención.
Grave: menor a 8 1 signos vitales:
temperatura,
presión arterial,
Sustancial por que al
pulso y respiración
realizarle la escala
Fundamentación:
Glasglow al neonato
Controlar la
se mostró
Temperatura
espasticidad en las
corporal del
cuatro extremidades,
paciente, para
pupilas reactivas,
evitar
pero con respuesta
la aparición de hipo
lenta y somnoliento.
o hipertermia,
vigilar la valoración
de la frecuencia
respiratoria,
cardiaca cada 4
horas como van
evolucionando y la
presión arterial
vigilamos la fuerza
de la sangre que
liberada cuando el
corazón palpita.

262009: Monitorizar
la presión
intracraneal (PIC) y
la presión de
perfusión cerebral
(PCC).
Fundamentación:
El cráneo, tras el
cierre de las
suturas y las
fontanelas, se
convierte en una
estructura
inextensible y, por
tanto, mantiene un
volumen constante
independientement
e de su contenido.
En condiciones
normales, este
contenido se puede
dividir en 3
compartimentos
(teoría de Monro-
Kellie): parénquima
cerebral (80%),
líquido
cefalorraquídeo
(LCR) (10%) y
sangre (10%).
Cuando aumenta el
volumen de alguno
de los 3
componentes,
aumenta también la
presión que ejerce
dicho
compartimento

262012: Explorar el
tono muscular, el
movimiento motor,
la marcha y la
propiocepción.
Fundamentación:
Es importante
observar los
movimientos en
cuello: Flexión,
extensión, rotación
e inclinación a
ambos lados de la
cabeza; miembros
superiores:
Hombro: Elevación
y descenso del
brazo, aducción,
abducción y
rotación, Codo:
Flexión y extensión
del antebrazo,
realizar luego la
supinación y la
pronación, Muñeca:
Flexión y extensión
de la mano, realizar
luego desviación
radial y desviación
cubital, Mano:
Juntar y separar los
dedos, flexionarlos
y extenderlos, abrir
los dedos en
abanico y cerrarlos;
Miembros
inferiores:
Cadera: Flexión y
extensión del muslo
sobre la pelvis,
abducción y
aducción del muslo
y rotación, Rodilla:
Flexión y extensión
de la pierna sobre
el muslo, Tobillo:
Flexión plantar y
dorsiflexión del pie,
inversión y eversión
del pie, Pie: Flexión
y extensión de los
dedos, abrirlos y
juntarlos y el tono
muscular
observamos que es
normal cuando hay
ausencia de
anormalidades del
tono en todos los
segmentos
corporales y es
anormal cuando
hay presencia de
anormalidades del
tono en uno o más
segmentos
corporales