PERMISO DE TRABAJO GOP-SSOMA-F-45

Elaborado por: Coordinador General Versión 03

Aprobado por: Comité de SST
SSOMA Fecha: 20/07/2016

Área / Proyecto: Ubicación:

Jefe de Área / Ingeniero Residente:

Supervisor o Responsable del grupo de

trabajo:
Contratista designado para el Trabajo
(De aplicar):
Descripción del Trabajo:

Relación del personal autorizado para realizar el/los trabajo(s) de alto riesgo:
Apellidos y Nombres Firma Apellidos y Nombres Firma
1. 8.
2. 9.
3. 10.
4. 11.
5. 12.
6. 13
7. 14.

Consideraciones generales:
1. Este permiso solo aplica a un tipo de trabajo de riesgo a la vez, salvo que el mismo equipo de trabajo fuera a realizar
una actividad que implica dos o más trabajos de riesgo al mismo tiempo, ej., la realización de trabajos en caliente en
un espacio confinado.
2. De manera conjunta los trabajadores y/o contratistas completarán la información de acuerdo a la actividad de riesgo que
realizará.
2. Este PERMISO debe mantenerse en un lugar visible durante el trabajo hasta su conformidad en el término.
3. El Equipo de Protección Personal (EPP) de los trabajadores debe estar completo y en buen estado para la actividad
(Uniformes, zapatos, guantes, gafas de seguridad, casco, etc).
4. Toda actividad dentro del alcance del permiso deberá contar con un procedimiento escrito de trabajo seguro o en caso
de actividades no rutinarias un instructivo de trabajo.
5. En caso de haberse detectado alguna observación, anomalía o irregularidad ésta deberá ser levantada antes de
iniciar la actividad.

TRABAJO EN CALIENTE Aplicable SI NO

LISTA DE VERIFICACIÓN SÍ NO NA
1. Se designará un vigilante de fuego (esta labor lo puede cumplir el ayudante del soldador)
1. Se verificó el ambiente que no exista evidencia de fuga de gases o vapores inflamables cerca? en
caso hubiera deberá retirarse del lugar, hasta que sea seguro el área para el trabajo.
2. El perímetro de seguridad (10 metros) a la redonda esta libre de sustancias peligrosas y
combustibles?.
3. Se inspeccionó todos los equipos utilizados para el trabajo en caliente (máquina de soldar,
botellas con gas, etc.)
4. ¿Se ha verificado que los tanques, cisternas, recipientes o tuberías que hayan contenido
combustibles o líquidos inflamables se encuentren vacíos, purgados, ventilados y lavados
adecuadamente?
5. Existe indicio de presencia de gases inflamables en el lugar, solicitar la prueba de explosividad
0%.
6. Se cuenta con equipos contra incendio (extintor, manguera, etc.). Están disponibles, operativos y
sabe cómo utilizarlos.
7. Existe alarma cerca y/o cuenta con un sistema de comunicación en caso de emergencia.
8. El trabajador, incluyendo ayudante, cuentan con el equipo de protección personal requerido, según
procedimiento de trabajo en caliente?.
9. El vigilante del fuego terminado el trabajo inspeccionó que no se haya ocasionado algún incendio.
10. Los peligros y riesgos del trabajo en caliente, han sido descritos en el ATS, así como sus
medidas de control y han sido difundidos entre los trabajadores?.
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Elaborado por: Coordinador General Versión 03

Aprobado por: Comité de SST
SSOMA Fecha: 20/07/2016

. TRABAJO EN ALTURA Aplicable SI NO

LISTA DE VERIFICACIÓN SÍ NO NA
1. Las condiciones del área son las apropiadas para la actividad a desarrollarse, se mantiene en
buenas condiciones; hay buena seguridad en el lugar para el personal. Describir los peligros y
riesgos de la tarea y detallar medidas de control en el ATS, difundir entre el personal.
2. Se ha señalizado el área de trabajo? (aislamiento de la zona inferior, letreros, cintas, etc.?
3. Las condiciones meteorológicas son convenientes para proceder con el trabajo (ausencia de
lluvias, granizo, etc).
4. De observarse bordes con posibilidad de caída se han colocado barandas (1.20m de altura con
respecto al piso y travesaños intermedios). Detallar medida de control al respecto en el ATS.
5. De realizarse los trabajos en superficies deterioradas como techos y/o coberturas se han
colocado sistemas o medidas (ej., sogas, cables, tablones) que eviten la posibilidad de caída.
6. Las escaleras se encuentran en buen estado (zapatas, peldaños, etc), apoyadas en superficie
plana y sujetadas a una estructura fija.
7. Los andamios están con ruedas, frenos, barandas (baja y media) y escaleras en buenas
condiciones para el trabajo.
8. El terreno donde se colocó el andamio esta nivelado o en su defecto se han colocado calzas
que ofrezcan la seguridad respectiva.
9. Los andamios, según su altura están asegurados y/o arriostrados a estructuras estables y fijas
eliminando la posibilidad de colapsamiento.
10. El punto de anclaje es el adecuado y tiene una capacidad de resistencia de 5000 lbs. ó 2750
kg.
11. Los puntos de anclaje y líneas de vida están ubicados por encima del nivel de hombro del
trabajador.
12. Los sistemas de protección contra caídas mantienen una distancia mínima de tres metros
con respecto a las líneas de alta tensión?.
13. El personal cuenta con arneses de seguridad con líneas de anclaje sin shock absorber para
trabajos de 1.80 mts hasta 4 mts de altura; arneses de seguridad con líneas de anclaje con shock
absorber a más 4.00 mts. de altura, y EPP básico (casco, barbiquejo, etc).
14. Si por la labor el trabajador ha de desplazarse de un lugar a otro; se ha considerado doble
línea de anclaje?.
15. Todos los equipos a utilizar (arnés, línea de anclaje, dispositivo retráctil, andamio y otros
empleados) cuenta con una inspección o check list antes de iniciar los trabajos.
16. El personal ha recibido entrenamiento y/o capacitación en trabajos en altura?

TRABAJO DE EXCAVACIONES Aplicable SI NO

LISTA DE VERIFICACIÓN SÍ NO NA
1. ¿Se ha verificado la existencia de instalaciones eléctricas, sanitarias o de comunicaciones
subterráneas o aéreas?. Se cuenta con la información en planos.
2. En caso de existir este tipo de instalaciones ¿se ha tomado las medidas de seguridad?. Estas se
encuentran detalladas en el ATS?.
3. ¿Es apropiada la señalización y elementos de delimitación de los accesos? (cintas, carteles, conos, etc).
están disponibles.
4. El Supervisor del Trabajo ¿inspeccionó la excavación o terreno antes de iniciar la jornada?
5. ¿Existe un plano de la ubicación de la excavación y diseño del talud?
(Firmado por el ejecutor/ autorizante para trabajos mayores a 1.50 mts).
6. ¿El área está libre de obstáculos?
7. Se cuenta con la señalización necesaria (cinta amarilla de advertencia, letreros)?-
8. Si la profundidad de la excavación es mayor a 1.20 m se cuenta con escaleras, rampas o
escalinatas para el ingreso y salida del personal?.
9. Dimensiones de la excavación: Largo: Ancho:________ Profundidad: ________
10. El trabajo de excavación que realizará, esta también considerado como espacio confinado?,
11. Los peligros y riesgos del trabajo en excavaciones, han sido descritos en el ATS, así como sus
medidas de control y difundidas entre los trabajadores?.
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Elaborado por: Coordinador General Versión 03

Aprobado por: Comité de SST
SSOMA Fecha: 20/07/2016

TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS Aplicable SI NO

SI NO N/A
1. El personal se encuentra capacitado, entrenado en seguridad para el trabajo a realizarse.
2. A realizado la verificación del entorno, considerando las concentraciones de oxígeno en el ambiente,
concentración de gases, mezcla explosiva y otros dependiendo del lugar. Realizar solo si es aplicable.
Complete solo si su respuesta es SI (Resultados del Monitoreo de Gases)
Hora O2% H2S ppm LEL% Responsable de Monitoreo Firma del Responsable

3. Se encuentra con todos los equipos básicos para trabajar en espacios confinados (respirador con filtro
para gases, línea de seguridad, etc.).
4. Existe ventilación natural, forzada y asegurada a una estructura sólida.
5. Se requiere vigías o equipo de rescate en espera en la parte exterior del espacio confinado.
6. Existe equipos adecuados para la iluminación en el lugar de trabajo.
7. Hay medios de com|unicación de emergencia con el departamento de SSOMA.
8. Los trabajadores están distribuidos en pares o grupos de 2 como mínimo.
9. Se requiere un registro de ingreso/salida del ambiente para el trabajo que realiza
(horas, cantidad de personas, etc.).
10. Cuenta con equipos básicos de respuesta ante emergencias (camilla, botiquín, cuerdas, etc.).

DECLARACION ANTES DE COMENZAR LOS TRABAJOS

- He leído, comprendido y hago constar que este documento cuenta con una información real de la actividad que se
llevará a cabo.
- Los Jefes son los encargados de mantener las condiciones iniciales de trabajo en las que se aprueba el permiso y la
mejora de las mismas.
- El Ingeniero Residente o Supervisor de Obra es el encargado de autorizar el trabajo para proyectos y para Planta el
encargado de autorizar el trabajo es el Jefe de Área.
- El Supervisor de SSOMA evaluará las condiciones del trabajo y dará el VºBº de acuerdo al análisis y/o verificación de
seguridad.

AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN:

INICIO DEL TRABAJO TÉRMINO DEL TRABAJO

________________________________ ________________________________
Ing. Residente / Jefe de Área Ing. Residente / Jefe de Área

________________________________
V°B° Supervisor SSOMA

VIGENCIA DE LA AUTORIZACIÓN
Fecha: …... /.….... / ....….
Hora de inicio: ……/…..../....…
Hora de término: .……/.….../....…