Módulo 1 USG

Mdulo I
Director Acadmico: Dr. Elpidio Jorge Berlanga Ramos
Mdulo I
1
Mdulo I
Utilidad de la
ultrasonografa para el mdico
La ultrasonografa es un mtodo diagnstico

que permite evaluar las diferentes estructuras
anatmicas del paciente, en general sin la uti-
lizacin de medios de contraste.
Es un mtodo no invasivo que permite diferen-

ciar las estructuras slidas de las estructuras
lquidas en funcin de su escala de grises. En
general los tejidos slidos adquieren una tonali-
dad gris en las imgenes de ultrasonografa y los
lquidos tonalidad negra.
Esto permite la diferenciacin directa de los

tejidos sin el uso de medios de contraste lo cual
otorga gran utilidad al procedimiento ya que no
es invasivo y permite la evaluacin de diferentes
estructuras anatmicas. Es en especial til en la
exploracin del abdomen.
Se ha dicho que la ultrasonografa es el este-

toscopio moderno. Dentro del armamentario de
imagenologa, la ultrasonografa es un mtodo
diagnstico relativamente econmico que per-
mite su aplicacin general.
5
Diplomado a Distancia de Ultrasonografa Mdica
Es muy valiosa en la exploracin abdominal permitiendo la eva-

luacin del hgado, vescula, vas biliares, pncreas, bazo, rio-
nes, la vejiga urinaria as como la prstata en el hombre, el tero
y los ovarios en la mujer, etc., por lo cual es de suma utilidad.
En el rea de urgencias, en los hospitales, permite diagnosticar de

manera rpida el tipo de patologa de los pacientes que ingresan
permitiendo su clasificacin para la hospitalizacin correcta en
las salas correspondientes.
El coste de los aparatos de ultrasonografa, como se menciona

es relativamente accesible en comparacin con los otros equipos
que se utilizan en Imagenologa.
El entrenamiento de los mdicos es, sin embargo, relativamente

lento y amerita asesora por profesores experimentados.
La dificultad estriba en que es un mtodo operador-depen-

diente ya que la informacin se obtiene de la integracin del mo-
vimiento del transductor y la comprensin de la ubicacin espa-
cial de los tejidos por el operador (estereognosia).
Los mdicos que son capaces de realizar diagnsticos por ultra-

sonografa, se ven favorecidos con una rpida y correcta eva-
luacin de los padecimientos con diagnsticos tempranos y trata-
mientos oportunos lo cual evita complicaciones y evita gastos
innecesarios a los pacientes.
La ultrasonografa es pues, un mtodo diagnstico que debe estar

al alcance de los mdicos en general para realizar una actuacin
profesional satisfactoria.
6
Mdulo I
Aporte del Ultrasonido a la

Imagenologa
El estudio del cuerpo humano por Imagenologa,
es decir, el inicio de la Radiologa, tuvo mani-
festacin primigenia cuando Wilhelm Roent-
gen, utilizando rayos catdicos logr imprimir la
mano de su esposa en una radiografa. El evento
fue extremadamente sorprendente en el ao 1895
en que sucedi. De esta manera, pudo visua-
lizarse el esqueleto de una mano y se comprendi
la trascendencia de esta disciplina que recibira el
nombre de Radiologa.
La expansin de este mtodo fue vertiginosa

logrndose una extensa aplicacin en el diag-
nstico de enfermedades demostrables a travs
de radiografas.
Se poda obtener informacin sobre las dife-

rentes estructuras anatmicas del cuerpo hu-
mano, ya que la forma en que los rayos X las
atravesaban no era igual, en funcin de su
distinta capacidad de atenuacin. As, por
ejemplo, en una radiografa de trax, per-
mita estudiar a los pulmones, el corazn, las
7
pleuras, el mediastino, las costillas, las vrtebras, los tejidos blan-

dos superficiales, etc.
No mucho tiempo despus se descubrieron medios de contraste

ingeridos, algunos otros inyectados o instilados a travs de son-
das, que por su alto coeficiente de atenuacin de los rayos X, per-
mitan an ms contrastes en las diferentes estructuras anatmi-
cas en cuestin, ampliando an ms el horizonte, al parecer sin
lmites, de la recin nacida disciplina de la Radiologa.
Los contrastes obtenidos del cuerpo humano, dependan no slo

de la distinta atenuacin ejercida por los tejidos y lquidos de
la economa, sino tambin de los diferentes coeficientes de ate-
nuacin de los medios de contraste (sustancias baritadas para el
tubo digestivo, soluciones yodadas para administracin endove-
nosa, etc). Los estudios radiolgicos, tenan una seria limitante en
el diagnstico por imgenes, que consista en que la atenuacin
de los rayos X era sensiblemente igual en los tejidos slidos y en
los lquidos. As la diferenciacin del corazn y el hgado, en una
radiografa de trax, slo era posible por la forma y la posicin
de estos rganos, ms no por su densidad radiolgica. Esto llev
al diseo de ingeniosas tcnicas radiolgicas como la opacifi-
cacin corporal total en los nios, mediante la administracin
rpida de abundante cantidad de medio de contraste endovenoso.
De esta manera, la vascularizacin de los rganos slidos, per-
mita mayor atenuacin de los rayos X que los lquidos circun-
dantes (que aparecan relativamente ms oscuros), logrndose
as un importante adelanto en la distincin de slidos y lquidos
en Radiologa, siempre con la condicin de aplicar medios de
contraste, con el inconveniente del coste y eventuales reacciones
alrgicas secundarias.
8
Mdulo I
El problema de
la superposicin de imgenes
La tomografa
Los pioneros de la Radiologa pronto se

dieron cuenta que las imgenes obtenidas en un
estudio radiolgico simple representaban la su-
perposicin de imgenes de todo el espesor de
la regin anatmica estudiada. Los rayos X al
atravesar al cuerpo humano condicionaban su-
perposicin de las estructuras anatmicas a su
paso de tal manera que su distribucin volum-
trica se converta en una distribucin en plano al
registrarse en la radiografa. As, una estructura
muy densa tal como el hueso impeda ver las es-
tructuras que se encontraban proximales y dis-
tales al momento de su registro en la radiografa.
En regiones tales como el crneo en que se obser-

van mltiples estructuras pequeas de densidad
variable ubicadas en un volumen relativamente
estrecho, se pronunciaba esta dificultad tcnica.
Se dise un procedimiento poco prctico en los
albores de la radiologa para tratar de solventar
esta dificultad mediante estereoscopia tomando
9
dos proyecciones de la misma estructura anatmica a 6 gra-

dos de diferencia angular y observando en el estereoscopio lo
cual permita tener una impresin volumtrica semejante a la
cinematografa en tercera dimensin.
La solucin ms eficiente para este problema se basa en el prin-

cipio tomogrfico en el cual existe un movimiento simultneo en-
tre el tubo y la placa de rayos X que se mueven en forma sincroni-
zada en sentido opuesto. Esto se puede observar en la figura 1.
Tubo de rayos X
Fulcro o punto
de apoyo de la
palanca que sostiene
al tubo y al chassis
Chassis con placa radiogrfica
Figura. 1
10
Mdulo I
Se puede apreciar que al moverse el tubo de rayos X en arco,

atraviesa siempre una misma regin que se ubica hacia el ful-
cro del movimiento, regin que recibir la exposicin ne-
cesaria tanto en kilovoltaje como en miliamperaje y tiempo,
en cambio las otras estructuras anatmicas en algn momen-
to dado quedarn fuera de la exposicin. Esto ocasiona que la
zona de inters quede normoexpuesta y las otras zonas subex-
puestas. El espesor de la seccin anatmica depende de mane-
ra inversamente proporcional, del ngulo de recorrido del tubo.
Mientras ms amplio sea el recorrido, es decir, a mayor ngu-
lo, el espesor del corte es menor y viceversa. Vense figuras
2 y 3.
rin derecho
vescula biliar
Figura. 2 Ntese cmo la vescula biliar slo queda expuesta al

inicio del recorrido del tubo de rayos X, en tanto que el rin re-
cibe a los rayos X en todo momento (normoexposicin).
11
Figura. 3 Relacin entre el ngulo que describe el tubo de rayos

X y el espesor de corte.
12
Mdulo I
De esta manera se logr resolver la superposicin de imgenes y

el procedimiento para seleccionar las estructuras anatmicas en
estudio dependa de la altura en que se seleccionaba la posicin
del fulcro.
El nombre de tomografa deriva del griego Tomos que significa

corte o seccin, acuado por Gustav Grossman en 1935 con el
que denominaba al aparato diseado por l mismo. Se sabe que la
tomografa, sin embargo, fue primeramente utilizada por Sir John
Tomnes, un dentista ingls en 1889. En 1936 se aplic el trmino
ms inclusivo de roentgenografa de seccin corporal por Robert
Andrews.
La superposicin de imgenes se intent resolver tambin con

la llamada autotomografa en la que el paciente mismo mova
deliberadamente una estructura anatmica, ya fueran las cos-
tillas mediante la respiracin para evitar la superposicin de
las imgenes costales o la movilizacin de la pierna para re-
gistrar el pie que permaneca esttico y se borrara la estructura
anatmica en movimiento lo cual cumple la condicin de normo-
exposicin y subexposicin de las estructuras fija y mvil respec-
tivamente.
El autor del proceso tomogrfico autntico fue el fsico parisiense

Andr Edmund Marie Bocage. Invent un dispositivo en el que se
movan simultnea y recprocamente el tubo y la placa de rayos
X. Este invento rene virtualmente todos los factores esenciales
de los aparatos tomogrficos modernos.
La diferenciacin de los tejidos blandos y del esqueleto, gracias

a la diferente atenuacin que ejercen sobre los rayos X a su paso,
permite visualizar los tejidos blandos en un tono gris intermedio
y el esqueleto en un tono gris blanquecino, muy denso.
13
En efecto, hablando en trminos generales, podemos definir

5 diferentes grados de atenuacin de los rayos X a su paso por
las diferentes estructuras anatmicas. Podemos decir que la ate-
nuacin grado 1 la ejerce el aire y los gases en general, la ate-
nuacin grado 2, la grasa, la atenuacin grado 3, en forma indis-
tinta los lquidos y los tejidos blandos, la atenuacin grado 4, las
calcificaciones y el hueso y finalmente el grado 5, el mayor grado
de atenuacin, lo ejercen los medios de contraste y los metales.
De esta manera, se pueden distinguir las diferentes estructuras

anatmicas a travs de 5 grados diferentes de atenuacin. Natu-
ralmente que en los estudios radiolgicos, como todos los tejidos
quedan sobrepuestos en una placa radiogrfica, inevitablemente
se obtiene la superposicin de diferentes estructuras anatmicas
con distintos grados de atenuacin lo cual complica en cierto gra-
do la diferenciacin de los tejidos.
Por otra parte, podr notarse, que los tejidos blandos y los lqui-
dos atenan de manera semejante a los rayos X de tal manera
que el gran obstculo diagnstico de la radiologa convencional
estriba precisamente en la imposibilidad de diferenciar lquidos
de slidos.
Si nosotros quisiramos observar la presencia de un quiste en la

glndula heptica no podramos lograrlo a travs de una radio-
grafa simple por esta gran limitacin de la radiologa convencio-
nal. Este sera en la evolucin de la radiologa uno de los princi-
pales problemas a resolver.
La utilizacin de medios de contraste fue un avance nota-

ble en la radiologa, consistente en la administracin de sus-
tancias que incrementan por s mismas la atenuacin de los
14
Mdulo I
rayos X, a travs de la administracin pasiva de medios de con-

traste a cavidades tales como el tubo digestivo, conductos natu-
rales o patolgicos como la uretra, las fstulas, etc., e incluso por
va vascular tanto endovenosa como arterial para la distribucin
de la sustancia en la luz de los vasos sanguneos.
Una aplicacin particular del mtodo, fue la llamada opacifi-

cacin corporal total en pediatra, donde la administracin de
grandes dosis de medio de contraste endovenoso por infusin r-
pida, permita la concentracin del medio de contraste en zonas
altamente vascularizadas, como el hgado, los riones, etc. De
esta manera el ejemplo planteado de una lesin qustica en el in-
terior de la glndula heptica, poda ser observada por el hecho
de tener menor atenuacin que el tejido heptico circundante
opacificado por el medio de contraste, lo que otorgaba mayor
poder de atenuacin con la consecuente diferencia en la escala
de grises, tanto para la lesin qustica como para el tejido he-
ptico sano opacificado. Este mtodo de opacificacin corporal
total, combinado con secciones corporales a travs de la tomo-
grafa lineal, otorgaba la posibilidad de diferenciacin de teji-
dos slidos y lquidos, no sin importantes dificultades tcnicas.
15
Condiciones para
obtener un nuevo mtodo
diagnstico en Imagenologa
La radiografa convencional, la
ultrasonografa y la tomografa
computada.
Los requisitos indispensables para obtener un

nuevo mtodo diagnstico en Imagenologa son
dos:
1. Diferenciar a los tejidos.

2. Ubicar a los tejidos.
En la Radiologa convencional, se pueden dife-

renciar los tejidos como ya se ha reiterado, en fun-
cin de la atenuacin que ejercen sobre los rayos
X a su paso por las diferentes estructuras anatmi-
cas. En trminos generales, se pueden considerar
5 densidades radiolgicas diferentes, a saber del
1 al 5 las densidades del gas, la grasa, los tejidos
blandos y los lquidos, la calcificacin y el hueso y
16
Mdulo I
finalmente el metal y los medios de contraste. La ubicacin de

los tejidos en la Radiologa convencional es directa ya que los
rayos X inciden de manera perpendicular a la placa radiogrfica.
La ubicacin es por tanto, geomtrica directa. As, al tomar la
radiografa de una mano los 5 dedos ocuparn la ubicacin co-
rrespondiente de manera directa por la perpendicularidad de los
rayos como ya se mencion.
En ultrasonido, la diferenciacin de los tejidos se logra por la

diferente impedancia acstica de estos tejidos, es decir, la resis-
tencia o impedimento que ofrecen al paso de las ondas mecnicas
longitudinales. La frmula que expresa este fenmeno es Z=p.v
es decir la densidad fsica de los tejidos multiplicada por la velo-
cidad del sonido en dichos tejidos. En la figura 4 se enumeran
las diferentes impedancias acsticas en distintos materiales tisu-
lares.
(Se expresa en rayl x 10-5)

Impedancias Acsticas
Aire 0.0004
Grasa 1.38
Agua 1.48
Sangre 1.61
Rin 1.62
Tejido blando (promedio) 1.63
Hgado 1.65
Msculo 1.70
Hueso 7.80
Figura. 4 Unidad rayl equivale a gramos por cm2/segundo.
17
As, las distintas impedancias acsticas tisulares permitirn dife-

renciar a los tejidos y estas impedancias estn relacionadas de
manera directa con la diferente densidad fsica de las estructuras
anatmicas estudiadas. La velocidad del sonido se considera rela-
tivamente constante en el cuerpo humano y es aproximadamente
de 1,540 m/seg. Como se puede observar, la variacin de la im-
pedancia acstica en los diferentes tejidos depende de su densi-
dad fsica y no de la velocidad del sonido.
La ubicacin de las diferentes estructuras anatmicas en ultra-

sonografa depende del retardo de los ecos, es decir del tiempo
que tarda en regresar una onda mecnica longitudinal al incidir en
una interfase tisular. Se sabe que una onda de ultrasonido tardar
aproximadamente 13 millonsimos de segundo en regresar si se
refleja a 1 cm de profundidad. Esto es debido a que la velocidad
promedio del sonido como ya se mencion es de 1540 m/ seg.
As, si un eco tarda 130 microsegundos en retornar al transductor
es claro que la reflexin del sonido sucedi a 10 cm de profun-
didad.
De esta manera en un examen de ultrasonido podemos diferenciar

a los tejidos por su impedancia acstica y ubicar a los tejidos por
el retardo de los ecos segn las ondas correspondientes se refle-
jen a menor o mayor profundidad. Analizando de manera somera
lo que sucede en tomografa computada, la diferenciacin de los
tejidos es anloga a lo que sucede en radiologa convencional, es
decir, en funcin de la distinta atenuacin de los rayos X a su
paso por las estructuras anatmicas del cuerpo humano.
La ubicacin de los tejidos es ms compleja que lo sealado en la

Radiologa convencional y en ultrasonido.
18
Mdulo I
Se analizarn a continuacin diferentes mtodos que han sido uti-

lizados en la ubicacin de los tejidos en tomografa computada,
mtodos que han sido desarrollados inicialmente en Astronoma.
Comenzaremos en primera instancia con el mtodo de retro-
proyeccin, ampliamente usado en Astronoma y que consiste en
ubicar cuerpos celestes (en Astronoma) o estructuras anatmicas
(en el caso de la Imagenologa), mediante el anlisis de la pro-
yeccin de dichas estructuras en un sistema comparativo a 90
grados de diferencia angular.
Como se puede ver en la figura No. 5 si tenemos una fuente lu-

minosa que incide en dos cuerpos slidos y se obtiene su sombra
en una pantalla y si posteriormente se cambia la orientacin del
sistema a 90 grados, se registrarn en una primera instancia dos
sombras con una intensidad similar y al modificar 90 grados el
plano de proyeccin, una sola sombra de doble intensidad.
Fuente de luz
Objetos
Sombra
Fuente de luz
Sombra Sombra
Figura. 5
19
Esto indica que se trata de dos cuerpos con semejante poder de

atenuacin de la luz cuya ubicacin es fcilmente precisable por
la posicin relativa de la sombra que proyectan sobre la pantalla
receptora en dos planos comparativos a 90 grados de diferencia
angular. Este mtodo fue utilizado originalmente en tomografa
computada y se conoce como mtodo de retroproyeccin.
En el mtodo iterativo el procedimiento es el siguiente.
En la figura 6 se puede apreciar que si tenemos 4 diferentes

tejidos ubicados en cuatro compartimientos (dispuestos como
se aprecia en la figura), es posible calcular los coeficientes
de atenuacin de cada uno de los cuatro compartimientos uti-
lizando un emisor de rayos X y un receptor que cuantifique
la atenuacin ejercida por parejas como se explica a conti-
nuacin.
a b
c d
Figura 6
20
Mdulo I
Si observamos la figura 7, al pasar los rayos X en forma ho-

rizontal a travs de la regin superior del cubo se obtendr
una atenuacin sumatoria que en el ejemplo de la figura co-
rresponde a 8 unidades.
a b
Emisor Receptor
de rayosX de rayosX
c d
Figura 7
21
En la figura 8 podemos observar la suma de atenuaciones de los

compartimientos c y d ya que el sistema de emisin y recepcin
de rayos X es desplazado a la regin inferior del cubo. En nuestro
ejemplo los compartimientos c y d suman en conjunto 4 unidades
de atenuacin.
a b
Emisor
de rayosX c d Receptor
de rayosX
Figura 8
22
Mdulo I
Supongamos ahora que el sistema emisor detector de ra-

yos X toma una orientacin diagonal como se observa en la
figura 9 y al paso de los rayos X a travs de los compartimientos
a y d en forma conjunta, se obtiene una atenuacin de 8 unidades.
a b
c d
Figura 9
23
Enseguida el sistema rota hasta adoptar una orientacin vertical,

pasando por los cuadros ubicados a la derecha de tal manera que
la suma de atenuaciones de los compartimientos b y d es igual a
4 como se observa en la figura 10.
a b
c d
Figura 10
24
Mdulo I
Finalmente el sistema se desliza hacia la izquierda pasando los

rayos X a travs de los compartimientos a y c dando una ate-
nuacin sumatoria de 8 unidades como se observa en la figura
11.
a b
c d
Figura 11
25
As tenemos, en la figura 12, el valor de las atenuaciones de los

diferentes compartimientos analizados en pares con los nmeros
correspondientes.
a b 8
c d 4
8
8 4
Figura 12
26
Mdulo I
El programa de la computadora tiene ahora como tarea definir

el valor de atenuacin de cada compartimiento en particular. En
un primer paso, como se observa en la figura 13, la computa-
dora asigna valores de 4 unidades para los compartimientos supe-
riores para obtener una atenuacin de 8 y valores de atenuacin
de 2 unidades a cada uno de los compartimientos inferiores para
sumar una atenuacin global de 4 unidades.
4 4 8
2 2 4
6?
Figura 13
27
Estos valores, sin embargo, no dan el resultado correcto en la

diagonal ya que se obtiene una atenuacin de 4 + 2 = 6 unidades
cuando se sabe por el anlisis previo que la atenuacin en esta
diagonal debe ser de 8 unidades.
Como se puede apreciar en la figura 14 se asignan nuevos va-

lores a los cuadros arriba a la izquierda y abajo a la derecha au-
mentando un punto por cuadro ya que la computadora asigna
siempre valores equivalentes, obtenindose ahora una suma total
de 8 unidades, lo cual es correcto.
4+1 4
2 2+1
8
Figura 14
28
Mdulo I
Como se puede ver en la figura 15 los nuevos valores son de

5 unidades para el compartimiento de arriba a la izquierda , de
4 unidades para el compartimiento de arriba a la derecha , de 2
para el compartimiento de abajo a la izquierda y de 3 unidades
para el compartimiento de abajo a la derecha. Al sumar estas ate-
nuaciones se obtiene un valor de 7 al sumar en sentido vertical
ambos pares de cuadros. Como se sabe la suma vertical del lado iz-
quierdo debe ser de 8 y la vertical del lado derecho debe ser de 4.
5 4
2 3
8
7? 7?
Figura 15
29
De esta manera la computadora asigna nuevamente valores au-

mentando medio punto al cuadro de arriba a la izquierda y medio
punto al cuadro de abajo a la izquierda para obtener un valor
global de 8. A los cuadros del lado derecho, sin embargo se les
resta un punto y medio a cada uno como se observa en la figura
16 para obtener un valor vertical sumatorio de 4 unidades.
5+1/2 4-11/2
2+1/2 3-11/2
Figura 16
30
Mdulo I
Esta correccin se puede apreciar en la figura 17. Al retornar

el sistema a la diagonal, sin embargo, se obtiene nuevamente un
valor errneo de 7 unidades, con los valores corregidos hasta este
momento.
51/2 21/2
21/2 11/2
7?
Figura 17
31
La computadora asigna medio punto al cuadro de arriba a la iz-

quierda y medio punto al cuadro de abajo a la derecha para ob-
tener el valor ya conocido de 8 unidades, como se aprecia en la
figura 18.
51/2+1/2 21/2
21/2 11/2+1/2
Figura 18
32
Mdulo I
En la figura 19 podemos observar los clculos hasta este mo-

mento y el valor asignado a cada uno de los cuadros. Como se
puede apreciar la diagonal tiene una sumatoria de 8 unidades lo
cual es correcto, sin embargo, al hacer el clculo horizontal de
los compartimientos superiores e inferiores hay una diferencia de
medio punto.
6 21/2 8 1/2?
2 /2
1
2 4 1/2?
Figura 19
33
Al hacer una y otra vez las correcciones, a travs del mtodo

iterativo o repetitivo, se llegar finalmente a un resultado muy
aproximado del valor real de atenuacin de cada uno de los com-
partimientos como se observa en la figura 20.
6 2 8
2 2 4
8
8 4
Figura 20
34
Mdulo I
En la figura 21 podemos ver la solucin final del clculo ite-

rativo en este caso. Se podr observar que existe un tejido ms
denso arriba a la izquierda y un mismo tejido de menor densidad
en el cuadro de arriba a la derecha y en los dos cuadros inferiores.
Esto permitir ubicar a los tejidos adentro del cubo en sus respec-
tivos compartimientos.
a=6 b=2
c=2 d=2
Figura 21 Solucin del clculo iterativo
Veremos ahora otro mtodo aritmtico para ejemplificar de la

manera ms sencilla, lo que desde el punto de vista matemtico
resuelve la computadora en matrices de gran nmero de cuadros.
Se pondr un ejemplo nuevamente de una matriz de 2 x 2 para
permitir un anlisis simple.
35
Si tenemos nuevamente un cubo con 4 compartimientos, en

este caso con 4 tipos diferentes de tejido a los cuales deno-
minaremos como a, b, c y d, como se observa en la figura
22, tendremos en este caso en particular, la suma de las ate-
nuaciones en el sentido horizontal es de 7 unidades para los com-
partimientos superiores y de 3 unidades para los compartimien-
tos inferiores. La diagonal arroja una suma de 5 unidades y la
suma de las atenuaciones en sentido vertical es de 4 unidades
para los compartimientos del lado derecho y 6 unidades para los
del lado izquierdo.
a b 7
c d 3
5
6 4
Figura 22
36
Mdulo I
Una vez obtenidos estos datos podemos calcular las atenuaciones

individuales de cada compartimiento, mediante la resolucin de
un sistema de ecuaciones lineales de primer grado.
Primeramente consideremos la
a+b=7 ecuacin a+b=7 a la que restare-
mos la ecuacin a+d=5 cambian-
a+d=5 do de signo a todos los trminos
de la ecuacin. Los pasos alge-
braicos correspondientes se esta-
blecen en la figura 23, donde se
aprecia que el resultado de la resta
es una nueva ecuacin, es decir,
a+b=7
bd=2. Por otra parte sabemos que
b+d=4 de tal manera que la suma
algebraica de este par de ecuacio-
-a-d=-5 nes arroja un resultado de 3 uni-
dades para el compartimiento b.
b-d=2
b-d=2
b+d=4
2b=6 b=3
Figura 23
37
Si se continan los clculos algebraicos, se llegar fcilmente a la

solucin buscada, como se puede observar en la figura 24 donde
los valores asignados para los diferentes compartimientos son de
4 unidades para el compartimiento a, de 3 unidades para el com-
partimiento b, de 2 unidades para compartimiento c y finalmente
de 1 unidad para el compartimiento d.
a=4 b=3
c=2 d=1
Figura 24
38
Mdulo I
Supongamos que la atenuacin corresponde a diferentes tejidos.

Pudiramos, en este ejemplo decir que en el compartimiento a
tenemos hueso, en el compartimiento b tejido slido de la gln-
dula heptica, en el compartimiento c grasa de un lipoma y
finalmente en el compartimiento d , nitrgeno. De esta manera
muy elemental, podemos comprender la forma bsica en que se
ubica a los tejidos por mtodos matemticos y porqu en las ma-
trices de gran nmero de cuadros como por ejemplo 256 x 256,
es necesaria la asistencia de una computadora para realizar los
clculos y poder ubicar, de manera matemtica, a los diferentes
tejidos del cuerpo humano.
Finalmente con el propsito de recalcar el mtodo iterativo, que

como ya se mencion fue el procedimiento inicialmente utilizado
en tomografa computada, pondremos un ejemplo que deber in-
tentar resolver el lector para familiarizarse con los mtodos de
ubicacin tisular.
En la figura 25 se plantea el siguiente problema: en un siste-

ma de emisin deteccin se obtienen atenuaciones, en una
matriz de 6 x 6 cuadros, en las lneas verticales, yendo de
izquierda a derecha, de 0, 2, 3, 4, 4, y 0. Estas atenuaciones estn
dadas por la suma de cada uno de los 6 componentes de las lneas
estudiadas en sentido vertical.
Al horizontalizar al sistema entrando de izquierda a dere-

cha se tienen, de arriba a abajo, atenuaciones de 0, 2, 3, 4, 4,
y 0. El lector deber inferir en donde est ubicado un supues-
to tumor cuya atenuacin por cuadro es de 1 unidad. Si no
existe tumor en algn cuadro de la matriz, la atenuacin ser 0.
Para facilitar la resolucin del problema, considrese que las
lneas verticales y horizontales de los extremos no presentan
atenuacin lo cual indica que no existe tejido tumoral en
los cuadros de la periferia.
39
Figura 25
Se recomienda intentar la solucin del problema que se describe

en la figura 25.
40
Mdulo I
La solucin del problema que se describe en la figura 25 lo

podemos ver en la figura 26.
Figura 26 Solucin del mtodo iterativo
41
Cmo es entonces que se ubica a los tejidos en ultrasonografa?
Hemos mencionado que la velocidad promedio del ultrasonido

que se transmite a travs del cuerpo humano es de aproximada-
mente 1540 m/seg. Supongamos que estamos realizando un exa-
men obsttrico y que el transductor est colocado sobre el vientre
materno y queremos medir el dimetro biparietal (dimetro que
va de un hueso parietal de la cabeza fetal al otro), para calcular la
edad gestacional.
Si la velocidad del sonido es de 1540 m/seg, se puede calcular

fcilmente el tiempo que tarda en ir y regresar una onda de ul-
trasonido si es reflejada a 1 cm de distancia. La onda de ultra-
sonido alcanzar 1 cm de profundidad en aproximadamente 6.5
microsegundos y tardar otro tanto en regresar al transductor de
tal manera que si una onda de ultrasonido tarda 13 microsegun-
dos en regresar es que ha sido reflejada a 1 cm de profundidad.
En el caso que estamos ejemplificando (ver figura 27) el eco que

se forma al reflejarse el ultrasonido en el hueso parietal proximal
que est a 5 cm de profundidad tardar 65 microsegundos (13 x
5) en alcanzar la superficie del transductor. Consideremos ahora
que un segundo eco alcanza al transductor despus de un retardo
de 65 microsegundos y un tercer eco tarda 195 microsegundos
en retornar. Podemos inferir que el primer eco procede del hueso
parietal cercano en tanto que el segundo eco procede de la lnea
media del crneo y finalmente el tercer eco proviene del hueso
parietal distal. El retardo de los ecos permite ubicar al hueso pa-
rietal proximal a 5 cm de la piel de la paciente, el hueso parietal
distal a 15 cm de profundidad y la lnea media a 10 cm de dis-
tancia.
42
Mdulo I
Transductor
Piel
5 cm
Cabeza fetal
Lnea media
Figura 27
43
Como se puede entender fcilmente, la distancia que existe

entre un hueso parietal y el otro es de 10 cm medida que co-
rresponde al dimetro biparietal. Si nosotros confrontamos esta
medicin con una tabla de edades gestacionales en funcin del
dimetro biparietal, podremos conocer la edad gestacional del
producto en cuestin. As, de manera muy simple se podr com-
prender la ubicacin de los tejidos por el mtodo de medicin del
retardo de los ecos en ultrasonografa.
44
Mdulo I
Exposicin de un caso clnico
Con el propsito de ejemplificar las ventajas,

limitaciones y complementariedad de la radiologa
convencional y la ultrasonografa expondremos un
caso prctico.
En los departamentos de rayos X y ultrasonografa

del Instituto Nacional de Perinatologa de la Ciu-
dad de Mxico, se estudi a una paciente de 15
aos con virilizacin , y los resultados fueron los
siguientes.
En la radiografa simple se encontr una masa cal-

cificada en el lado derecho de la regin plvica de
5 cm de dimetro aproximadamente. El resto de las
estructuras anatmicas del abdomen se mostraron
de aspecto habitual. El diagnstico de probabilidad
establecido fue de masa calcificada compatible con
fibroma ovrico derecho calcificado.
La paciente es referida a ultrasonografa donde se

encuentra una masa slida en el anexo izquierdo
45
compatible con tumor slido del ovario izquierdo.
La paciente es sometida a ciruga extirpndose sendos tumores

ovricos, uno del lado derecho y otro del lado izquierdo. Las pie-
zas quirrgicas son remitidas al laboratorio de Patologa donde
encuentran fibromas ovricos de aproximadamente 5 cm de di-
metro, el derecho de los cuales, tena mayor dureza que el iz-
quierdo al momento de seccionarlo.
Esto coincida con la presencia de calcificaciones al estudio de

rayos X.
Haciendo una evaluacin general de este caso uno se puede

preguntar porqu no fueron vistos los dos fibromas en el estu-
dio radiolgico simple del abdomen y porqu no fueron vistos
los dos tumores ovricos al ultrasonido. La razn de que slo
se viera el tumor ovrico derecho al estudio radiolgico es-
triba en que las calcificaciones permitieron su visualizacin
al tener un grado IV de atenuacin. El fibroma del lado iz-
quierdo no fue posible visualizarlo dado que los tejidos slidos y
los lquidos poseen el mismo grado de atenuacin y la lesin se
enmascara en el anexo izquierdo.
Al ultrasonido, sin embargo, fue visible la masa slida del lado

izquierdo pero no la del lado derecho donde las calcificaciones
ejercan un efecto semejante al gas intestinal provocando la re-
flexin del sonido, enmascarndose ahora el tumor anexial dere-
cho.
Se comprender que ambos estudios resultaron complemen-

tarios aunque esto fue comprendido de manera retrospec-
tiva, despus de la ciruga dado que los departamentos de
46
Mdulo I
rayos X y de ultrasonografa laboraban de manera indepen-

diente en la Institucin mencionada cuando se estudi el caso en
cuestin.
Como puede observarse, la ultrasonografa no excluye a la ra-

diologa convencional sino que simplemente la complementa.
Por esta razn es muy importante siempre considerar los funda-
mentos fsicos de ambos procedimientos para aplicarlos de mane-
ra racional.
Las figuras 28, 29 y 30, representan el caso de los fibromas ovri-

cos virilizantes que se acaban de analizar.
Figura 28
47
Figura 29
Figura 30
48
Mdulo I
Veremos a continuacin, las diferentes densidades radiolgicas y

su anlisis comparativo con la ultrasonografa. En las figuras 31,
32, 33, 34 y 35 se podrn ver respectivamente cmo se mani-
fiestan en estos dos diferentes procedimientos el gas, la grasa, los
lquidos y tejidos blandos, el hueso y calcificaciones y finalmente
los metales y materiales de contraste, que tienen los grados de
atenuacin del 1 al 5 que ya hemos descrito previamente.
Aire y Gas
RX
Negro (no hay atenuacin)
US
Ausencia de transmisin
Figura 31
Grasa
RX
Densidad intermedia Gas-Tejido blando
US
Negro, tipo lquido, algo turbio, sin reforzamiento posterior
Figura 32
49
Tejidos blandos y lquidos
RX
Blanco (indistintamente)
US
Tejido blando: Gris (puntillado difuso)
Lquido: negro
Figura 33
Hueso y calcificaciones
RX
Muy blanco
US
Ausencia de transmisin (sombra snica negra)
Figura 34
Metal y contraste
RX
Intensamente blanco
US
Ausencia de transmisin (sombra snica negra)
Figura 35
50
Mdulo I
Respecto a la grasa se podr observar que al ultrasonido adquiere

una tonalidad oscura, semejante a los lquidos con discreta turbie-
dad y sin lo que se conoce como reforzamiento posterior. Debemos
mencionar que existen diferentes tipos de grasa, con distinta im-
pedancia acstica pero en trminos generales la grasa se observa en
tonalidad oscura sin reforzamiento posterior como ya se mencion.
Para entender el concepto de reforzamiento posterior recurrire-

mos a la figura 36.
}
Transductor
10 dB Piel
10 dB
9 dB
9 dB
8 dB
8 dB
7 dB
7 dB
6 dB
6 dB
5 dB Glndula
5 dB heptica
4 dB
4 dB
3 dB
3 dB
2 dB
2 dB
1 dB
1 dB
0 dB
0 dB
Figura 36
51
Supongamos que estamos analizando la glndula heptica de un

paciente y aplicamos el transductor en la piel a nivel del hipocon-
drio derecho. Las ondas de ultrasonido emitidas por el transduc-
tor viajarn a travs de la glndula heptica sufriendo atenuacin
conforme avanzan en profundidad.
Supongamos ahora que las ondas de ultrasonido sufren una ate-

nuacin de un decibel (dB) por cada centmetro de profundidad
a travs del tejido heptico. Veremos que la intensidad de seal
original es de 10 decibeles y a los 10 cm de profundidad la inten-
sidad del sonido ser de 0 decibeles.
En los aparatos de ultrasonografa, se compensa esta ate-

nuacin por medio de un recurso que consiste en amplificar
los ecos obtenidos de la profundidad. El propsito es lograr que la
ecogenicidad de los tejidos estudiados sea homognea.
En la figura 37 podremos observar que la compensacin de la

atenuacin con un decibel cada centmetro de profundidad da la
posibilidad para mantener una ecogenicidad homognea (siempre
se tendr una intensidad de sonido igual a 10 decibeles).
52
Mdulo I
}
Transductor
10 dB Piel
10 dB
9+1 dB
10 dB
8+2 dB
10 dB
7+3 dB
10 dB
6+4 dB
10 dB
5+5 dB Glndula
10 dB heptica
4+6 dB
10 dB
3+7 dB
10 dB
2+8 dB
10 dB
1+9 dB
10 dB
0+10 dB
10 dB
Figura 37
53
En la figura 38 podremos ver la glndula heptica con la misma

ecogenicidad desde la piel hasta su cara posterior.
Figura 38
54
Mdulo I
En la figura 39 podremos apreciar el lbulo derecho de la gln-

dula tiroides con una adecuada compensacin de la superficie ha-
cia la profundidad, conservando una ecogenicidad homognea.
Figura 39
55
En la figura 40 donde no existe compensacin de los ecos pro-

cedentes de la profundidad no se obtendr ninguna informacin
de ellos yendo de un gris normal en la superficie hasta un negro
total en la profundidad.
Figura 40
56
Mdulo I
Todo lo anteriormente explicado tiene como propsito analizar,

cmo se puede diferenciar un tumor qustico de un tumor graso
(como sera un quiste de ovario vs. un teratoma ovrico con grasa
en su interior).
Si recurrimos a la explicacin de las atenuaciones al profundizar

las ondas de ultrasonido en los tejidos estudiados, podremos en-
tender el fenmeno conocido como reforzamiento posterior.
Supongamos que al revisar la regin plvica encontramos un

quiste ovrico como se demuestra en la figura 41. Podramos
notar un cambio sbito de la atenuacin esperada al paso del
sonido. En la figura se puede apreciar que en los primeros 2 cm
proximales el haz de ultrasonido sufre la atenuacin habitual con
la correspondiente compensacin de la intensidad de los ecos, sin
embargo, al pasar por el quiste ovrico el sonido ya no sufre ms
atenuacin desde los 3 cm hasta los 10 cm de profundidad. Esto
produce el efecto de reforzamiento posterior ya que el sonido
llega a la ltima capa de tejido a una intensidad de 18 decibeles,
es decir, prcticamente doble de la intensidad de seal del sonido
en la superficie.
57
}
Transductor
10 dB
10 dB
9+1 dB
10 dB
8+2 dB
11 dB
8+3 dB
12 dB
8+4 dB
13 dB
8+5 dB Quiste
14 dB Ovrico
8+6 dB
15 dB
8+7 dB
16 dB
8+8 dB
17 dB
8+9 dB
18 dB
8+10 dB
Reforzamiento posterior
(el sonido llega con una
intensidad de 18 decibeles)
Figura 41
Si se tratara de un quiste con grasa en su interior como es el caso

del teratoma ovrico, observaramos que a pesar de que la eco-
genicidad del quiste es muy baja parecida a lquido no se observa
el fenmeno de reforzamiento posterior ya que la grasa atena al
sonido prcticamente de la misma manera en que lo hace el teji-
do blando habitual. Esto puede verse en la figura 42 donde no
58
Mdulo I
}
Transductor
10 dB
10 dB
9+1 dB
10 dB
8+2 dB
10 dB
7+3 dB
10 dB
6+4 dB
10 dB Teratoma
5+5 dB
10 dB Ovrico
4+6 dB
10 dB
3+7 dB
10 dB
2+8 dB
10 dB
1+9 dB
10 dB
0+10 dB
Ausencia de reforzamiento posterior
Figura 42
existe reforzamiento posterior y esto permite diferenciar un

quiste con lquido en su interior y un quiste con grasa (terato-
ma ovrico). La tonalidad oscura de la grasa se debe a que su
impedancia acstica es slo un poco ms baja que la del agua
como se seala en la figura 4. Ms adelante, en otro apartado,
se insistir sobre las unidades de atenuacin y el reforzamien-
to posterior y por el momento slo diremos que la tonalidad
59
oscura casi siempre corresponde a lquidos con algunas excepcio-

nes como el caso que hemos ilustrado.
En la figura 43 se muestra el dispositivo para ajustar la curva

de compensacin ganancia tiempo en un equipo de ultrasono-
grafa.
CGT
Figura 43
60
Mdulo I
Casos Prcticos Mdulo 1
61
Mdulo I
En la figura 44
Se muestran tres radiografas toracoabdominales (a, b y c) de un

recin nacido donde se insiste en la imposibilidad de diferenciar
slidos y lquidos excepto por la forma y la posicin de las es-
tructuras. A los lados del corazn se observa la hipodensidad ra-
diolgica de los pulmones rodeando al corazn. Este ltimo tiene
densidad radiolgica igual al hgado.
63
64
Mdulo I
En la figura 45
Se puede apreciar la glndula heptica de un paciente adulto(a),

por ultrasonido, demostrndose con claridad el tejido slido de
tonalidad gris(b) y la venas suprahepticas ecolcidas, de tono
oscuro(c), dirigindose hacia la vena cava inferior(d).
65
66
Mdulo I
En la figura 46
Se muestra un estudio de histerosalpingografa con la cavi-

dad uterina opacificada(a). Ntese la densidad radiolgica de
la cavidad uterina con medio de contraste semejante a la den-
sidad radiolgica del espejo vaginal(b) (atenuacin grado 5). Se
puede demostrar tambin la luz de las trompas uterinas en toda
su extensin(c).
67
68
Mdulo I
En la figura 47
Se observa una radiografa oblicua anterior izquierda, donde se

resalta con el medio de contraste, el conducto endocervical(a), el
orificio interno del crvix(b) y la cavidad uterina(c). Tambin se
observan las trompas uterinas en toda su extensin con densidad
radiolgica grado 5(d).
69
70
Mdulo I
En las figuras 48 y 49
Se ejemplifica un estudio de histerosalpingografa de un caso de

tero bicorne. Se puede apreciar un solo cuello uterino(a), sin
embargo, existen dos cavidades de cada una de las cuales nace
una trompa uterina(b).
71
El contraste demuestra la luz del conducto endocervical, as

como las cavidades uterinas(c) y la luz de las trompas, de aspecto
filiforme(d).
72
Mdulo I
El siguiente caso que se presenta es de un estudio de urograma

excretor donde se pueden apreciar las diferentes densidades ra-
diolgicas.
En la figura 50
Se observan los sistemas colectores(a), los ureteros(b) y la ve-

jiga urinaria(c) opacificados con medio de contraste, es decir con
densidad radiolgica grado 5. El esqueleto tiene densidad grado
4 por lo cual los ureteros se pueden ver a su paso sobre las estruc-
turas esquelticas debido a su mayor densidad.
73
Tambin se observa en el lado izquierdo de la regin plvica la

densidad intermedia de tejidos blandos ubicados hacia la izquier-
da y que presumiblemente corresponde a tejido graso. Sobrepues-
to a este tejido graso(d) se observa el gas del intestino grueso
distal(e) con densidad radiolgica grado 1.
74
Mdulo I
En la figura 51
Se observa el mismo caso, con aumento del kilovoltaje (pe-

netracin de los rayos X), aprecindose con ms claridad la
imagen redonda ubicada en el centro y lado derecho de la
regin plvica(a) con densidad grado 2 tipo grasa. Esta lesin
75
presumiblemente corresponde a teratoma ovrico(b) (quiste der-

moide). En este caso al examen de ultrasonido se encontrar una
imagen ecolcida, con baja atenuacin del ultrasonido y sin re-
forzamiento posterior.
76
Mdulo I
En la figura 52
Se presenta un caso de hidrocefalia prenatal, donde se en-

cuentra acentuada dilatacin de los ventrculos laterales(a).
Se puede demostrar la lnea media densa que correspon-
de a tejido slido(b). El tejido cerebral, circundando a los
77
ventrculos cerebrales dilatados(c) es de un tono gris intermedio

uniforme. Este acmulo de lquido en los ventrculos laterales(d)
no sera visible al estudio radiolgico por la isodensidad de las
estructuras.
78
Mdulo I
En la figura 53
Se presenta una radiografa de abdomen oblicua anterior derecha

con el tero gestante sobrepuesto al hueso iliaco derecho(a).
79
Se aprecian las estructuras esquelticas del feto(b) aunque no es

posible determinar los tejidos blandos que se confunden con el
lquido amnitico, la pared del tero y la placenta.
80
Mdulo I
En la figura 54
Se puede ver el contorno del feto(a) despus de instilar me-

dio de contraste en la cavidad amnitica en un estudio actual-
mente en desuso, que recibe el nombre de fetoamniografa.
Al introducir medio de contraste en la cavidad uterina este se
81
adhiere a la piel del feto delineando con toda nitidez a los tejidos
blandos como se puede observar en la figura. Se puede apreciar
tambin el esqueleto fetal(b) con toda precisin. Las estructuras
visualizadas se pueden demostrar actualmente por ultrasonografa
sin la necesidad de mtodos invasivos como la fetoamniografa.
82
Mdulo I
En la figura 55
Observamos una imagen ecolcida(a), de tonalidad oscura por

la presencia de lquido y un septo(b) en forma de una banda
densa que cruza a la lesin qustica del ovario. En este caso
83
un estudio radiolgico slo mostrara una masa redonda de densi-

dad radiolgica 3 indistinguible de tejido slido o lquido.
84
Mdulo I
En la figura 56
Se ejemplifica un estudio radiogrfico de trax donde se muestran

focos neumnicos basales bilaterales(a). En este caso la ultra-
sonografa no aporta ningn dato ya que el sonido se refleja tanto
en el esqueleto de la parrilla costal como en el aire pulmonar.
85

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Mdulo I

Director Acadmico: Dr. Elpidio Jorge Berlanga Ramos

La ultrasonografa es un mtodo diagnstico

Es un mtodo no invasivo que permite diferen-

Esto permite la diferenciacin directa de los

Se ha dicho que la ultrasonografa es el este-

Es muy valiosa en la exploracin abdominal permitiendo la eva-

En el rea de urgencias, en los hospitales, permite diagnosticar de

El coste de los aparatos de ultrasonografa, como se menciona

El entrenamiento de los mdicos es, sin embargo, relativamente

La dificultad estriba en que es un mtodo operador-depen-

Los mdicos que son capaces de realizar diagnsticos por ultra-

La ultrasonografa es pues, un mtodo diagnstico que debe estar

Aporte del Ultrasonido a la

La expansin de este mtodo fue vertiginosa

Se poda obtener informacin sobre las dife-

pleuras, el mediastino, las costillas, las vrtebras, los tejidos blan-

No mucho tiempo despus se descubrieron medios de contraste

Los contrastes obtenidos del cuerpo humano, dependan no slo

Los pioneros de la Radiologa pronto se

En regiones tales como el crneo en que se obser-

dos proyecciones de la misma estructura anatmica a 6 gra-

La solucin ms eficiente para este problema se basa en el prin-

Chassis con placa radiogrfica

Se puede apreciar que al moverse el tubo de rayos X en arco,

Figura. 2 Ntese cmo la vescula biliar slo queda expuesta al

Figura. 3 Relacin entre el ngulo que describe el tubo de rayos

De esta manera se logr resolver la superposicin de imgenes y

El nombre de tomografa deriva del griego Tomos que significa

La superposicin de imgenes se intent resolver tambin con

El autor del proceso tomogrfico autntico fue el fsico parisiense

La diferenciacin de los tejidos blandos y del esqueleto, gracias

En efecto, hablando en trminos generales, podemos definir

De esta manera, se pueden distinguir las diferentes estructuras

Si nosotros quisiramos observar la presencia de un quiste en la

La utilizacin de medios de contraste fue un avance nota-

rayos X, a travs de la administracin pasiva de medios de con-

Una aplicacin particular del mtodo, fue la llamada opacifi-

Los requisitos indispensables para obtener un

1. Diferenciar a los tejidos.

En la Radiologa convencional, se pueden dife-

finalmente el metal y los medios de contraste. La ubicacin de

En ultrasonido, la diferenciacin de los tejidos se logra por la

(Se expresa en rayl x 10-5)

As, las distintas impedancias acsticas tisulares permitirn dife-

La ubicacin de las diferentes estructuras anatmicas en ultra-

De esta manera en un examen de ultrasonido podemos diferenciar

La ubicacin de los tejidos es ms compleja que lo sealado en la

Se analizarn a continuacin diferentes mtodos que han sido uti-

Como se puede ver en la figura No. 5 si tenemos una fuente lu-

Esto indica que se trata de dos cuerpos con semejante poder de

En el mtodo iterativo el procedimiento es el siguiente.

En la figura 6 se puede apreciar que si tenemos 4 diferentes

Si observamos la figura 7, al pasar los rayos X en forma ho-

En la figura 8 podemos observar la suma de atenuaciones de los

Supongamos ahora que el sistema emisor detector de ra-

Enseguida el sistema rota hasta adoptar una orientacin vertical,

Finalmente el sistema se desliza hacia la izquierda pasando los

As tenemos, en la figura 12, el valor de las atenuaciones de los

El programa de la computadora tiene ahora como tarea definir

Estos valores, sin embargo, no dan el resultado correcto en la

Como se puede apreciar en la figura 14 se asignan nuevos va-

Como se puede ver en la figura 15 los nuevos valores son de

De esta manera la computadora asigna nuevamente valores au-