Curso Integrado Ciencias Médicas V - MED 312A

INCERTIDUMBRE CLÍNICA Y ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS:

¿Cómo sacarle provecho a las imágenes sin morir en el intento?

Dr. Francisco J. Garrido Cisterna

Profesor Asistente, Departamento de Radiología y Diagnóstico por Imágenes
Escuela de Medicina, P. Universidad Católica de Chile.

Los estudios de apoyo diagnóstico, como las imágenes o el laboratorio clínico, son
utilizadas por los clínicos para reducir la incertidumbre dentro del proceso diagnóstico. Sin
embargo, tampoco están exentas de sus propias fuentes de incertidumbre, las que muchas
veces son desconocidas por los médicos clínicos, quienes serán los usuarios de la
información obtenida para decidir una conducta con el paciente en particular.
La función de la radiología, en términos generales, es entregar nuevo conocimiento
acerca de la condición del paciente que permita guiar en su cuidado. La interpretación de
los estudios radiológicos son argumentos que se obtienen directamente a partir de las
imágenes, combinadas con generalizaciones sobre la experiencia previa, para llegar a
inferencias basadas en estas premisas (1).
La incertidumbre es conocida tanto por los clínicos como por los médicos radiólogos.
Sin embargo, son manejadas de forma diferente. Mientras los médicos radiólogos formulan
sus conclusiones en términos probabilísticos (“podría corresponder”, “es sugerente de”,
entre otros), los clínicos requieren hacer elecciones dicotómicas sobre el manejo de sus
pacientes (tratar o no tratar, por ejemplo), lo que crea una tensión en la comunicación entre
clínicos y radiólogos (1).
A continuación, se exponen fuentes de incertidumbre que pueden aparecer en el
proceso de solicitud de un estudio imagenológico y algunas recomendaciones para
sobrellevarlas.

1. Incertidumbre del clínico ante la solicitud de un estudio de imágenes.

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Desde su nacimiento con Roentgen a finales del siglo XIX, la radiología ha adquirido
un desarrollo vertiginoso y acelerado, con técnicas cada vez más complejas y sofisticadas.
Actualmente, en términos generales, las técnicas de imagen pueden agruparse en cinco
grandes grupos, como se demuestra en la tabla siguiente.

Modalidad Ventajas Desventajas

Radiografía Barato y rápido No es bueno para ver órganos
convencional Baja radiación internos (excepto: pulmón)
Hueso, pulmón y mama
Tomografía Rápido Caro ($$)
computada Gran resolución espacial Alta dosis de radiación
Disponible Usa contraste yodado (potencial
nefrotóxico)
Ultrasonido Barato y rápido Depende de la experiencia del
No irradia operador
Más barato que TC y RM Grasa y gas limita el estudio
Útil en poblaciones de riesgo ante
radiación ionizante
Resonancia Resolución de contraste Claustrofobia
magnética No irradia Marcapasos
Técnicas funcionales emergentes Caro ($$$)
Usa contraste (gadolinio)
Medicina Información funcional Pobre información anatómica
nuclear Radiación
Disponibilidad

Cortesía: Dr. Sanjeev Bhalla, Mallinckrodt Institute of Radiology, Washington University in Saint Louis.
Modificado por Dr. Francisco Garrido Cisterna.

Ante este escenario, el clínico debe ser capaz de seleccionar el mejor examen de imagen
que se permita resolver el problema clínico del paciente, teniendo en cuenta factores como
las preferencias del paciente, costo, disponibilidad y el rendimiento diagnóstico del estudio.
Además, existen riesgos asociados a la exposición a radiaciones ionizantes (radiografía,
tomografía computada y medicina nuclear) que, si bien son a bajas dosis, deben tenerse
presente sobre todo en aquellas poblaciones especiales más susceptibles: niños, mujeres
embarazadas y en edad fértil. A modo de conocimiento general, se presenta a continuación
una tabla que expone la dosis de radiación efectiva de un examen en particular y la
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equivalencia con la radiación natural de fondo (es la radiación que recibimos por el solo
hecho de vivir en la tierra, a partir de fuentes diversas).

Para ayudar al médico clínico se han desarrollado guías que permiten orientar la
elección de un estudio a partir de un problema clínico. Una de las más conocidas son los
ACR Appropriateness Criteria® (AC) del American College of Radiology, las cuales están
basadas en la evidencia (2) y se puede acceder a través de su sitio web:
https://www.acr.org/Clinical-Resources/ACR-Appropriateness-Criteria.
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Las recomendaciones de las guías de la ACR se expresan con una escala numérica de 1
a 9, donde 1 a 3 son “usualmente no apropiados”, 4 a 6 “podrían ser apropiados” y 7 a 9
“usualmente apropiados”.

Sin embargo, nunca dejará de estar disponible la ayuda del grupo de radiólogos locales
como interconsultores ante la duda de elección de un examen específico.

2. Incertidumbre del paciente ante el examen solicitado.

El mundo de la medicina es desconocido para la mayoría de las personas, lo que

genera miedo e incertidumbre. Los estudios de imágenes no escapan a ello, por lo que el
médico clínico que solicita el examen debe ser capaz de responder la mayoría de las
preguntas que el paciente podría tener sobre el estudio que le será practicado: cómo se
realiza, quiénes participan y qué cuidados debe tener antes y después del examen, entre
otros. Para ello, la Sociedad Chilena de Radiología (SOCHRADI) ha creado una sección de
información para pacientes que explica, en términos simples, las principales interrogantes
que puedan surgir sobre los principales exámenes imagenológicos realizados en nuestro
país (3): https://www.sochradi.cl/informacion-a-pacientes/
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3. Incertidumbre del radiólogo al producir un informe radiológico.

Veamos el siguiente ejemplo de un paciente que les corresponde atender en una

rotación de Medicina. El sistema de la ficha electrónica no está funcionando y el paciente
no aporta información relevante. Se presenta con esta radiografía de tórax frontal:

¿Cómo describiría este patrón radiológico?

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Esta radiografía fue informada como un foco de condensación en el lóbulo medio

(diagnóstico semiológico). Sin embargo, la imagen por sí sola no es suficiente para
establecer un diagnóstico etiológico. Es por ello que, para que el informe radiológico pueda
tener una real utilidad para el clínico, es importante que el médico referente entregue la
mayor cantidad de información relevante a considerar al momento de producir un informe
radiológico. Al volver a nuestro ejemplo, con la misma imagen podemos cambiar el
escenario, y el diagnóstico será diferente:

Escenario clínico Diagnóstico radiológico Diagnóstico clínico

Mujer de 48 años con tos y
fiebre hasta 39ºC desde
hace 3 días.
Mujer de 42 años con
historia de rinosinusitis
crónica y glomerulonefritis.
Hombre de 17 años con
trauma de alta energía.
Hombre de 51 años, en su
3º día post – operatorio,
con dolor pleurítico
derecho de inicio súbito.
Foco de condensación /
relleno alveolar en el lóbulo
medio.
Foco de condensación /
relleno alveolar en el lóbulo
medio.
Foco de condensación /
relleno alveolar en el lóbulo
medio.
Foco de condensación /
relleno alveolar en el lóbulo
medio.
presuntivo
Neumonía adquirida en la
comunidad.
Granulomatosis con
poliangeítis (ex –
enfermedad de Wegener).
Contusión pulmonar.
Infarto pulmonar
secundario a TEP agudo.
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Diferentes formatos de solicitudes de exámenes de imágenes y laboratorio clínico

utilizados en la Red de Salud UC Christus.

Veamos otro ejemplo: Hombre de 51 años, sin antecedentes mórbidos, consulta en

el Servicio de Urgencias del Hospital Sotero del Río por un cuadro de dolor abdominal de
inicio súbito, de carácter sordo, que se inició en la región epigástrica y que luego migró a
fosa ilíaca derecha. Ha tenido fiebre, cuantificada hasta 38,5ºC y dos episodios de vómitos.
¿Qué información le parece relevante consignar al momento de confeccionar una solicitud
de examen para este paciente en particular?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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Usted estará de acuerdo que la hipótesis diagnóstica es “Apendicitis Aguda”. La tabla

que se presenta a continuación hace referencia a los estudios imagenológicos de elección
para esta patología y contexto clínico, según las guías ACR (4)1:

Al escribir la hipótesis diagnóstica en la solicitud de examen es preferible utilizar

hipótesis específicas como “sospecha de apendicitis aguda”, por sobre otras opciones más
genéricas como “dolor abdominal en estudio” o incluso “obs. dolor abdominal”. Lo
importante es que su duda diagnóstica quede adecuadamente consignada en la solicitud de
exámenes, lo que posteriormente será confirmado o descartado con el examen solicitado.
Los informes radiológicos no están exentos de errores. Si bien la mayoría de ellos es
explicado por factores relacionados con el radiólogo, como pasar por alto el hallazgo que
está presente en la imagen (45% de los casos) o la satisfacción del hallazgo (22%), (consiste
en que éste fue olvidado al abandonar la búsqueda exhaustiva porque una anormalidad

1El LR de tomografía computada para el diagnóstico de apendicitis aguda es 13,3 -15,6 si es positivo y
0,09-0,06 si el examen es negativo.
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importante ya fue encontrada), existe un porcentaje de casos que se explica por factores
relacionadas con el médico referente: historia clínica incompleta o inadecuada, técnica o
estudio mal elegido y pobre comunicación con el clínico (el hallazgo relevante fue expresado
en el informe, pero no fue entendido por el tratante) (5).
Finalmente, no hay recordar que el radiólogo expresa su incertidumbre personal en
el informe radiológico, lo que muchas veces es pasado por alto por el médico clínico. La
utilización de frases como “sospechoso de”, “más consistente con” o “puede ser visto en
contexto de”, expresan grados de certeza variable en el informe radiológico. Un estudio
efectuado por Rosenkrantz et al. determinó que los clínicos entienden de diversas maneras
las expresiones utilizadas en el informe radiológico que se refieren a comunicación de
grados variables de certeza diagnóstica (6), lo que hace necesario una estandarización del
lenguaje utilizado en ellos.

4. Incertidumbre del clínico al recibir un informe radiológico.

Una vez que el paciente regresa con el informe radiológico a la consulta médica
existen caminos que el proceso de razonamiento diagnóstico puede tomar, tal como se ha
señalado durante el presente módulo:

Si el examen diagnóstico confirma la hipótesis diagnóstica y se ha cruzado el umbral

terapéutico, no es necesario la aplicación de nuevas pruebas. Por otra parte, si el estudio
realizado confirma la sospecha diagnóstica, pero, a juicio del clínico, no lo suficiente para
cruzar el umbral terapéutico, es necesario plantear una nueva estrategia para reducir la
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incertidumbre, que puede incluir la realización de otros estudios complementarios. Los

estudios de apoyo diagnóstico también pueden descartar la hipótesis diagnóstica,
quedando bajo el umbral de estudio adicional, y por lo tanto, no seguir estudiando esa
sospecha diagnóstica al paciente (7).

Conclusiones
1. La incertidumbre es inherente a toda actividad humana y la medicina no está ajena a
ello.
2. Los estudios de imagen se solicitan para confirmar o descartar la hipótesis diagnóstica,
no para “encontrar si tiene algo el paciente”.
3. El paciente tiene derecho a recibir información de lo que le van a hacer, lo que incluye
los estudios de imagen.
4. Los antecedentes aportados por el clínico ayudan a disminuir la incertidumbre del
médico radiólogo, y con ello el error.
5. La comunicación entre clínicos y radiólogos es clave para seleccionar y optimizar la
información susceptible de obtener en los estudios de imagen, y con ello utilizar de
forma adecuada los recursos existentes en el sistema de salud.

Referencias
1. Sistrom C. Inference and Uncertainty in Radiology. Acad Radiol. 2006;13(5):580–8.
2. ACR Appropriateness Criteria® | American College of Radiology [Internet]. [cited 2018 Sep 18]. Available from:
https://www.acr.org/Clinical-Resources/ACR-Appropriateness-Criteria
3. Información a Pacientes · SOCHRADI [Internet]. [cited 2018 Sep 18]. Available from:
https://www.sochradi.cl/informacion-a-pacientes/
4. ACR Appropriateness Criteria ® 1 Right Lower Quadrant Pain-Suspected Appendicitis [Internet]. [cited 2018 Sep
29]. Available from: https://acsearch.acr.org/docs/69357/Narrative/
5. Bruno MA, Walker EA, Abujudeh HH. Understanding and Confronting Our Mistakes: The Epidemiology of Error
in Radiology and Strategies for Error Reduction. RadioGraphics. 2015 Oct;35(6):1668–76.
6. Rosenkrantz AB, Kiritsy M, Kim S. How “consistent” is “consistent”? A clinician-based assessment of the
reliability of expressions used by radiologists to communicate diagnostic confidence. Clin Radiol. 2014
Jul;69(7):745–9.
7. Capurro N D, Rada G G. El proceso diagnóstico. Rev Med Chil. 2007 Apr;135(4):534–8.