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 ANAMNESIS
1. Datos de Identificación

- Lugar y Fecha: San Juan Capital 24/09/2021

- Nombre y Apellido: Marilen Antonella Márquez Rimolo
- Edad: 26
- Fecha de Nacimiento: 16 Dic 1994
- Domicilio: Calle Gral Acha 1455 Sur
- Tel: 2645124854
- Ocupación: Estudiante, ama de casa y niñera

2. Motivo de Consulta:
Dolor en el cuello (Cervicalgia), contractura de los músculos de la espalda, dolor lumbar que
empeoran con la actividad

3. Enfermedad Actual: ¿Dónde? ¿Cómo? ¿Cuándo?

La paciente estaba en el fondo de su casa estudiando, cuando empezó a correr viento zonda, lo
que ocasiono que un palo de madera golpeara su cuello del lado derecho, esto ocurrió hace 5 años.

4. Antecedentes Personales Patológicos:

- Enfermedades: NO
- Cirugías: Tabique y cornetes de la nariz
- Traumatismos: Desgarro de los músculos aductores de la pierna derecha, tendinosis del
tendón del supraespinoso, rectificación cervical y lumbar.

5. Antecedentes Familiares Patológicos:

Padre: cáncer de próstata
Madre: artritis, artrosis

6. Antecedentes personales no patológicos o Hábitos:

- Alimentación: saludable
- Actividad Física: gimnasio 3 veces a la semana
- Fuma: NO
- Alcohol: NO
- Medicación: A veces para el herpes
- Estupefacientes: NO

7. Historia del Trabajo: (Colocar sólo si la afección se relaciona con el puesto de trabajo)
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………………………………………………………………………………………………………..

8. Historia Psicosocial: (completada por un Psicólogo en caso de ser necesario)

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 BALANCE CLÍNICO

I) BALANCE MORFOSTÁTICO:

- Peso: 66,7 kg
- Talla: 1,75 mts
- Biotipo Constitucional: Mesomorfo

II) BALANCE CIRCULATORIO:

- TA: 136/87
- Pulso: 87
- Test de Klein: positiva +
- Maniobra de Maigne: positiva +
- Prueba de Adson: positiva +

III) BALANCE CUTÁNEO: (realizar la anatomía palpatoria local)

- Tipo y Localización de Dolor: dolor nociceptivo somático localizado por debajo de C1

- Coloración de la piel: Normal
- Textura de la piel: textura aterciopelada, suave y lisa
- Marque según corresponda:

Escalas de Dolor

Otros Síntomas:

- Náuseas: NO
- Vómitos: NO
- Cefalea: Si, cuando pasa mucho tiempo frente a la computadora y cuando duerme de costado
y boca abajo
- Migraña: Si
- Mareos: Si, cuando realiza movimiento brusco
- Vértigos: NO
- Parestesias: NO

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 IV) BALANCE DE LA MOVILIDAD:

GONIOMETRIA VALOR
INICIAL 5º SESIÓN FINAL
CUELLO NORMAL

Flexión 0º-40º 35° 37° 45°

Extensión 0º-50º 40° 45° 50°

Rotación Derecha 0º-80º 65° 70° 75°

Rotación Izquierda 0º-80º 75° 80° 80°

Lateralidad Derecha 0º-45º 30° 40° 42°

Lateralidad Izquierda 0º-45º 35° 40° 45°

ESTRELLA DE MAIGNE

Intensidad del dolor

l Media
ll Importante
lll Intensa

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 V) BALANCE FUNCIONAL:

Consignar las A.V.D. que están limitadas o manifiesta dolor al realizarlas:

- Vestimenta: NO
- Higiene: NO
- Marcha: NO
- Alimentación: NO
- Sueño/descanso: SI, cuando descansa del lado derecho aparecen dolores de cuello y cabeza
- Uso de smartphone/Tablet/pc: SI, cuando es por tiempo prolongado
- Ver televisión o leer: SI, cuando no adquiere una correcta postura

VI) BALANCE DE LA SENSIBILIDAD:

- Prueba de Compresión: genera mal estar y adormecimiento del 4° y 5° dedo derecho

- Prueba de Descompresión: genera alivio de los síntomas anteriores
- Exploración de la Sensibilidad: Leve disminución de la sensibilidad, en el movimiento de
compresión y lateralidad derecha.

VII) VALORACIÓN SEGMENTAL DEL RAQUIS CERVICAL:

Raquis Cervical Superior (colocar restricción)

C0 – C1 Restricción a la extensión

C1 – C2 Restricción a la lateralidad izquierda y rotación derecha

Raquis Cervical Inferior (colocar restricción)

C2 – C3

C3 – C4

C4 – C5 Restricción a la lateralidad izquierda/ derecha y rotación izquierda

C5 – C6

C6 – C7

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 VIII) VALORACIÓN DE PUNTOS GATILLO: (marcar los Activos y lateralidad)

Músculos Puntos ACTIVOS Lateralidad

SUBOCCIPITALES
ESCALENO ANTERIOR
ESCALENO MEDIO X Derecho / Izquierdo
ESCALENO POSTERIOR
ESCALENO MÍNIMO
ECOM X Derecho
ANGULAR DEL OMÓPLATO X Derecho
TRAPECIO SUPERIOR X Derecho / Izquierdo
ESPLENIO DE LA CABEZA

IX) ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:

 Consignar el tipo de estudio realizado y las observaciones: (Véase ANEXO 1 al 4).

Se realizó una:

⌕ Rx de columna cervical donde se observa de perfil ausencia de las curvaturas

normales (rectificación), de frente se aprecia una leve rotación derecha del cuerpo
vertebral de C4.

⌕ Rx de columna lumbar, de frente hay una leve concavidad derecha y de perfil una
disminución de la lordosis lumbar, con una minima horizontalizacion del sacro.

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 TRATAMIENTO
- Registrar las técnicas aplicadas en cada sesión y en observaciones la evolución y lo manifiesto por
el paciente.

1° SESIÓN – FECHA: 24 Septiembre 2021

TÉCNICAS APLICADAS:

✿ 25´de calor con lámpara infrarroja

✿ Se realizó 10´de masajes descontracturantes de los músculos escalenos, ECOM y trapecio

✿ Técnica de elastificación del ligamento nucal, elastificación trasversal suboccipital.

✿ 15´de movilización pasiva del cuello, con movimientos de flexo extensión, lateralidad y
rotaciones. Se realizan de forma muy suave intentando crear confianza en la paciente, de este
modo ayudamos a aumentar el rango de movilidad articular, acompañado de una ligera tracción
simultánea de manera manual.

✿ Búsqueda y tratamiento de los puntos gatillo

✿ Estiramientos de los músculos suboccipitales, escalenos, ecom y trapecio

✿ Se finalizó la sesión con tracción cervical

OBSERVACIONES:

La paciente llego con mucho dolor, y restricción de los movimientos de lateralidad y rotación de
ambos lados

Se le dio recomendaciones para la casa, sobre las posturas para

usar o estar frente a las pantallas, y el uso de una almohada más fina
para evitar la flexión excesiva del cuello

2° SESIÓN – FECHA: 25 Septiembre 2021

TÉCNICAS APLICADAS:

✿ 20´de calor con lámpara infrarroja

✿ Se realizó 10´de masajes descontracturantes de los músculos escalenos, ECOM, trapecio,

angular del omoplato

✿ Técnica de elastificación del ligamento nucal, elastificación trasversal suboccipital.

✿ Movilización pasiva del cuello, con movimientos de flexo extensión, lateralidad y rotaciones

✿ Movilización pasiva de la escapula, y elongación de los músculos angular del omoplato y

romboides. Estiramientos de los músculos suboccipitales, escalenos, ecom y trapecio

✿ Se finalizó la sesión con tracción cervical

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 OBSERVACIONES:

Hay una leve disminución del dolor en los movimientos de lateralidad y flexo extensión.

3° SESIÓN – FECHA: 27 Septiembre 2021

TÉCNICAS APLICADAS:

✿ 20´de calor con lámpara infrarroja

✿ Se realizó 10´de masajes descontracturantes de los músculos escalenos, ECOM, trapecio y

angular.

✿ Técnica de elastificación del ligamento nucal, elastificación trasversal suboccipital.

✿ Movilización activa asistida del cuello, con movimientos de flexo extensión, lateralidad y
rotaciones. Se le indica a la paciente que nos ayude en el sentido del movimiento que vamos a
realizar, es decir, que realice pequeñas contracciones y siempre intentando provocar la mínima
sensación de dolor.

✿ Movilización activa asistida de la escapula, y elongación de los músculos angular del omoplato y
romboides. Estiramientos de los músculos suboccipitales, escalenos, ecom y trapecio.

OBSERVACIONES:

Notable disminución del dolor, se ganó unos grados de rango articular en los movimientos de
flexo extensión, rotación y lateralidad.

4° SESIÓN – FECHA: 28 Septiembre 2021

TÉCNICAS APLICADAS:

✿ 15´de calor con lámpara infrarroja

✿ Se realizó 10´de masajes descontracturantes de los músculos escalenos, ECOM, suboccipitales,

trapecio y angular.

✿ Movilización activa del cuello, con movimientos de flexo extensión, lateralidad y rotaciones.

✿ Movilización activa de la escapula, y elongación de los músculos angular del omoplato y

romboides. Estiramientos de los músculos suboccipitales, escalenos, ecom y trapecio.

✿ Realizo ejercicio de gato bueno y gato malo (apoyando en las 4 extremidades, o posición de
gateo, con las manos y rodillas apoyados en el piso intente apoyar la barbilla en el pecho y forzar la
parte medio de la espalda hacia arriba. A continuación debe mirar hacia enfrente intentando
arquear la columna hacia abajo).

OBSERVACIONES:

Disminuyo el dolor, en una escala del 1 al 10 la paciente indico un 2. Solo hay molestia en
actividades prolongadas como pasar la escoba, y estar frente a la computadora.

Se le dio pautas de higiene postural ante las AVD.

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5° SESIÓN – FECHA: 29 Septiembre 2021

TÉCNICAS APLICADAS:

✿ 10´de calor con lámpara infrarroja

✿ Movilización activa del cuello, con movimientos de flexo extensión, lateralidad y rotaciones.

✿ Movilización activa de la escapula, y elongación de los músculos angular del omoplato y

romboides. Estiramientos de los músculos suboccipitales, escalenos, ecom y trapecio.

✿ Realizo ejercicio de gato bueno y gato malo. Trabajamos con una toalla enrollada para descansar
el cuello

OBSERVACIONES:

La paciente trabajo sin dolor, y no apareció en toda la sesión. Ganamos rango articular.

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ANEXO 1

L1

L3

L5

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ANEXO 2

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ANEXO 3

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ANEXO 4