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HEMATOQUECIA EN FASE DE RECUPERACIÓN EN

PACIENTE COVID-19 POSITIVO: REPORTE DE UN CASO
SANTIAGO PRADO OJEDA1

Corresponding Author: SANTIAGO PRADO OJEDA, santiago.prado01@usc.edu.co

1
Universidad Santiago de Cali, Medico Interno | santiago.prado01@usc.edu.co

Abstract

El brote del nuevo coronavirus (COVID19) empezó en Diciembre del 2019 en Wuhan, China; y
fue declarada como pandemia el 11 de Marzo de 2020 por el director General de la
Organización Mundial de la Salud (OMS), el doctor Tedros Adhanom Ghebreyesus. Los
coronavirus son un grupo grande de virus que circulan tanto en animales como en humanos y
que surgen en distintas épocas del año a nivel global, causando infecciones respiratorias agudas
que varían de leves a graves, siendo estos los síntomas mas obvios. Varios artículos
informativos sobre la enfermedad describen los síntomas gastrointestinales como importantes y
nos ayudan a orientar nuestro diagnostico, pero poca información se ha reunido sobre cuales
pueden ser las consecuencias a corto plazo de estas afecciones durante el curso de la
enfermedad. Se desconocen aun si repercusiones cómo la que tuvo este paciente son comunes o
por el contrario, son secuelas extrañas. En este reporte de caso, expongo un paciente masculino
de 29 años de edad sin ningún antecedente patológico, que cursa con síntomas
gastrointestinales fuertes acompañado de numerosas deposiciones ademas de, en dos ocasiones,
presentar hematoquecia y concomitantemente abundante sangrado, que no se asociaba a
ninguna otra patología en curso descartándose procesos neoplasicos o infecciones bacterianas
del tracto gastrointestinal. Se busca correlacionar los daños a nivel intestinal con las
alteraciones hepaticas y sobre la hemostasia para poder dar una explicación lógica a estos
hallazgos.

Keywords: Reporte de un caso, Nuevo coronavirus, Covid-19, Reporte de caso, Hematoquecia, Secuelas de
COVID19, Secuela, Hepático, Gastrointestinal, Hemostasia, Respuesta inflamatoria, Inflamación

Introduction

En la provincia de Hubei, en la ciudad de Wuhan, China, el día 31 de Diciembre de 2019 se detecto

por primera vez un nuevo coronavirus (COVID19).

Su primera vinculación con seres humanos fue en los mercados de animales vivos en el sur de China
(mariscos), lo que orientó a los investigadores sobre un posible origen zoonotico del virus. (1)(2)(3)

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La información que se tiene sobre las primeras evaluaciones epidemiológicas del virus describe que
en los primeros 425 casos confirmados se determino que el vinculo con el mercado de mariscos
alcanzaba un 55% antes del primero de Enero de 2020, y después de esta fecha solamente el 8% de
los casos tenían algún vinculo con el mercado, sugiriendo de esta forma la transmisión persona a
persona a mediados del fin de año de 2019. (3)

Los coronavirus son una amplia familia de virus del acido ribonucleico con envoltura; relacionado
estrechamente con el causante del síndrome respiratorio agudo (SARS-CoV) y del síndrome
respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV), << enfermedad descrita por primera vez en Arabia
Saudita en el año 2012, causante también de enfermedad respiratoria >>, el COVID19 es un
betacoronavirus desconocido con anterioridad perteneciente al subgénero de sarbecovirus de la
familia coronaviridae, ocupando el séptimo lugar de los coronavirus conocidos que afectan a los
seres humanos, con características similares a los coronavirus del SARS provenientes de los
murciélagos. (4)(5)(6)

La infección por coronavirus se puede presentar en cualquier persona y su sintomatología es diversa,

incluyendo síntomas respiratorios, gastrointestinales, neurológicos (pobremente descritos), entre
otros. Si bien se tiene evidencia de que la infección podría cursar con mayor repercusión en
pacientes con comorbilidades como hipertensión, diabetes, inmunosupresion o terapias oncológicas,
no se tiene claro aun cual es el verdadero motivo por el cual ocasiona la muerte en las personas,
dado que en pacientes sanos sin ninguna preexistencia también ha ocasionado desenlaces fatales.

Los sintomas se presentan después de un periodo de incubación medio de 5 días, siendo los mas
frecuentes fiebre, tos y dificultad para respirar. También puede verse acompañado de dolor
muscular, cansancio, fatiga, diarreas, dolores abdominales y vomitos.

Los sintomas gastrointestinales varian del 2% al 33% de los casos, de hecho, en el primer paciente
diagnosticado en USA con COVID19, la diarrea fue el síntoma predominante. Aproximadamente el
20% de los pacientes en Hong Kong tenia diarrea con una duración media de 3 días.

Se tiene conocimiento previo de que el coronavirus presenta una gran afinidad por el receptor de la
enzima convertidor de angiotensina 2 (ECA2), uniéndoselas mediante la proteína S. Estos
receptores se encuentran en superficies de células alveolares tipo 2 (AT2) y en células de la mucosa
oral, también en esófago, ileon, colon y vias biliares. Lo anterior, fue verificado mediante la
detección viral en muestras de biopsia y hechos, incluso en pacientes dados de alta. (7)

Sobre el compromiso hepático y de la hemostasia del paciente se tiene poca información. En este
reporte de caso, se cree que debido a esto se presentaron alargamientos en los tiempos de
coagulación, dando como resultado el cuadro clínico final del paciente. (8

Narrative

Se trata de un paciente masculino de 29 años de edad de raza blanca, medico de profesión, residente
en la ciudad de Bogotá, Colombia. No cuenta con ningún antecedente patologico ni consume ningún
medicamento diariamente, no sufre de ninguna enfermedad. Su estilo de vida en su gran mayoría es
saludable, practica deporte los fines de semana y entre semana ejercicio en gimnasio. Dieta

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balanceada, baja en grasas y azucares, alta en frutas y verduras, no tiene hábitos como alcoholismo,
drogadicción o tabaquismo. Ninguna alergia. Como antecedentes familiares, sus abuelos fallecieron a
temprana edad por lo cual no supone un informe dentro de esta narrativa, solamente su abuela materna
quien sufría de DMT2 y falleció hace 15 años. Su padre sufrió un IAM antes de los 50
años, hipertenso de base, controlado. Su madre y su hermano menor no sufren ninguna enfermedad.
Ningún antecedente oncológico o de otro Indole. Cuenta con un antecedente quirúrgico en su rodilla
derecha donde sufrió rotura de LCA, operado exitosamente hace 6 años.

El pasado 11 de Diciembre de 2020 asiste a una reunión con colegas, descrita por el, como una
reunión de carácter laboral que contaba con todas las medidas de bioseguridad, donde cree el que
contrajo la enfermedad.

Los síntomas inician el día 14 de Diciembre de 2020 con dolor ocular, para lo cual se automedica 1gr
de Acetaminofen VO y continua su día normalmente.

El día 15 de diciembre de 2020 relata que amaneció en buen estado general de salud pero en el
transcurso del día empezó a sentir escalofríos y malestar general, lo cual lo atribuyo a que la noche
anterior estuvo trabajando, así que no le dio mucha importancia. No consumió ningún medicamento.

Sobre el 16 de Diciembre y el 17 de Diciembre de 2020 continua con la misma sintomatología pero

con aumento en su temperatura, que se cuantifico en 37.9º, para lo cual tomó 1gr de Acetaminofen.

Continuo con la mejoría clínica y el 19 de Diciembre de 2020, sin ningún síntoma, asiste a un centro
de salud ubicado en el Oriente de la ciudad para realizarse el hisopado nasofaringeo. En la revisión
de síntomas por sistemas no refiere ningún síntoma. Al examen físico se encuentra un paciente en
buenas condiciones generales de salud, consciente, sin disnea, ingreso por sus propios medios.
Constantes vitales: Presión arterial: 120/70, frecuencia cardiaca: 78, frecuencia respiratoria: 15,
temperatura 36.9º, saturación de oxigeno: 98% sin ningún soporte de oxigeno. Resto del examen
físico normal.

Consiguientemente, los días 20, 21, 22 y 23 de Diciembre de 2020, y a la espera del resultado, cursó
con anosmia, sin ningún otro síntoma.

El día 24 de Diciembre de 2020 le entregan su resultado, dando POSITIVO para NUEVO

CORONAVIRUS (SARS-CoV-2). Desde aquel 24 de diciembre hasta el día 30 de Diciembre de
2020, no presento ningún síntoma, y se encontraba en buenas condiciones de salud. Hablamos que,
en este punto, se encuentra ya en resolución de la enfermedad, seis días sin ningún síntoma asociado
a los iniciales.

El día 31 de Diciembre de 2020, inicia con escalofríos, distensión abdominal, aumento del
peristaltismo y múltiples deposiciones diarreicas (aproximadamente 6).

El 1 de Enero de 2021 empieza con deposiciones diarreicas acompañadas de moco y abundante

sangre roja rutilante en dos ocasiones. Decide asistir al mismo centro de salud, consultando por la
sintomatología anteriormente descrita. Al examen físico se encuentra paciente en aceptables
condiciones, ingreso por sus propios medios, sin disnea. Constantes vitales: Presión arterial: 120/70,
frecuencia cardiaca: 84, frecuencia respiratoria: 16, temperatura 36.6º, saturación de oxigeno: 98%

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sin ningún soporte de oxigeno. A nivel abdominal se evidencia clara distensión con leve dolor a la
palpación en cuadrante inferior izquierdo. El resto del examen físico es normal. Dan ingreso, donde
el medico tratante orienta su diagnostico a una probable infección gastrointestinal de origen
bacteriano, por lo cual se le realiza un coproscopico. Al día siguiente le entregan el resultado; el cual
fue: Almidones: escasos, aspecto co: liquida, color co: café, eritrocitos co: 4-6 por campo, fibras
musculares: escasas, grasas neutras: escasas, microbiota bacteriana: muy aumentada, observación
copro: no se observan formas parasitarias en la muestra analizada, pH co: 7, restos vegetales:
escasos, sangre oculta: +.

Para este momento, el paciente no tenia ningún síntoma, no presento mas deposiciones
sanguinolentas, tampoco dolor abdominal. El medico tratante decidió no dar ninguna medicación, ya
que su hematoquecia se había autolimitado. Su diagnostico fue una secuela por infección de
COVID-19.

Diagnostics

DATE TYPE VALUE UNIT

2020-12-19 SARS-CoV-2 antigen detection - nasopharyngeal swab positive

Patient Perspective

"Debido a mi trabajo soy una persona que constantemente se encuentra expuesta a la contaminación
por el virus, pero de igual forma soy consciente de qué es algo que no puedo evitar y por lo tanto
debo convivir con ello, razón por la cual considero que este reporte de caso es importante ya que
aparte de ser trabajador de la salud soy una persona con un cuadro clínico bastante particular,
motivo por el cual me siento entusiasmado y a la expectativa de los resultados después de que el
caso se publique y más personas, sea cual sea su profesión tengan acceso a él. Debido a lo
anteriormente relatado ya que soy trabajador de la salud y médico de profesión supe que mis
síntomas eran característicos del COVID-19 mas no la presentación clínica después de la infección
motivo por el cual considero que este caso debe llevarse adelante y otorgue toda mi participación y
estuve dispuesto a aportar toda la información que necesito el médico interno que hizo este reporte
de caso para que así se tenga por escrito la presentación clínica del caso y posteriormente sea
revisada, estudiada y reportada más adelante por otros médicos o profesionales en el área de la
salud, abriendo las puertas a un mayor conocimiento de la enfermedad y de sus repercusiones más
importantes."

Discussion

Este reporte de caso tiene como finalidad estudiar las posibles causas u orígenes del cuadro clínico
presentado por el paciente, teniendo en cuenta las previas repercusiones por infección de COVID-19
documentadas en artículos de estudio tanto a nivel gastrointestinal como a nivel hepático,

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desencadenando a su vez desordenes en la hemostasia del paciente y en la cascada de coagulación,

siendo un punto importante.

Como antecedentes, se sabe que el virus del síndrome respiratorio agudo (SARS-CoV) y del
síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV), producen también síntomas
gastrointestinales intensos, pero no se registro ninguna hematoquecia en conglomerados académicos
o reportes de caso, reuniendo poca información sobre esta patología ya sea en presentación dentro
del curso natural de la enfermedad o como secuela de la misma. Claramente, en algún lugar del
mundo se pudo haber evidenciado, pero tal vez no fue documentado o el numero de casos para
evidencia no era tan significativo como para formar un reporte con renombre dentro de la
comunidad medica, dejándolo así como un aspecto aislado y de no mucha importancia.

El virus; al ingresar al organismo, usa la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2) que como
anteriormente se postula, se encuentra en gran cantidad expresada en áreas del tracto digestivo como lo
son esófago, estomago, ileon y colon, de hecho en mayor cantidad que en los pulmones, lo que sugiere
para nosotros un punto importante en el estudio. Al ingresar, afecta los enterocitos
produciendo alteraciones en la absorción y regulación de la mucosa intestinal, ademas, la proteasa
transmembrana serina 2 (TMPRSS2) juega un papel importante en donde libera la union virus-
receptor, facilitando la vía de entrada del virus al huésped desencadenando mas colonización. Cabe
resaltar que se presento también de manera significativa en el tracto gastrointestinal, replicando
dentro de ella nuevos viriones y liberándolos al colon. (9)

Hasta este punto, conocemos lo que el virus puede causar a nivel del colon y sus inmediatos,
barriendo a su paso la mucosa y microbiota intestinal que se encuentre, hallazgo importante en el
análisis de heces que se le practico al paciente en donde no se encontró ningún tipo de parasito,
polimorfonucleares ni leucocitos, descartando las posibilidad de infección parasitaria o bacteriana.
Podríamos pensar que, a este nivel, estaríamos hablando de una secuela importante de la
enfermedad, basándonos en la presentación clínica del evento, el cual fue autolimitado y no duro
mas de un día.

El compromiso hepático presentado por el virus se presenta entre el 14% y el 53% de los pacientes,
evidenciándose niveles alterados de ALT y AST, bajos niveles de albúmina y altos niveles de
bilirrubina. ECA2, quien juega un papel importante en la fisiopatologia del COVID19, abunda en el
endotelio a nivel hepatico y vía biliar. (7) Previos estudios sobre la expresión del receptor que se
encuentra en estas enzimas, evidencio que se encuentran en abundante cantidad y son afines a los
colangiocitos. (10)

Sabemos que, a nivel hepático, se sintetizan factores de coagulación importantes como el II, VII, IX y
X por la vía dependiente de vitamina K. Estos, en conjunto, forman el complejo de la protrombina, la
cual es una proteína del plasma sanguíneo que forma parte del proceso de coagulación, haciendo
reacción con una enzima que se vera también afectada, conocida como tromboplastina.

La respuesta inflamatoria del paciente, causada por la infección del virus, contribuye a alterar el
balance entre las propiedades procoagulantes y anticoagulantes del endotelio vascular. Cuando se
ocasiona daño y el endotelio vascular se encuentra comprometido, la enzima trombina,
perteneciente al factor activado II, empieza a trabajar, convirtiendo fibrinogeno en fibrina. (11)

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En este punto, tenemos claro que el compromiso gástrico se ve favorecido tanto por el compromiso
hepatico del paciente como por la respuesta inflamatoria desencadenada por lo anteriormente
descrito, pero aun falta un eslabón importante en todo este proceso, que son los trastornos en la
hemostasia.

Autores chinos han considerado que el tiempo de protrombina (TP) fue un poco mas largo en los
pacientes confirmados de COVID19 que ingresaron a la UCI y otros fallecidos. Se registro también,
que hubo una disminución de la antitrombina y un alargamiento del tiempo de tromboplastina
parcial (TPPA), lo cual nos orienta a que la coagulación dependiente de los factores de la vía
intrínseca se encuentra alterado, donde también se encontraba mas alterado en pacientes fallecidos o
en UCI que en pacientes prácticamente con ningún síntoma o totalmente asintomáticos, orientando a
los investigadores a que este podría ser un biomarcador de severidad en el curso de la enfermedad
por el virus. (1). Otra alteración documentada, pero sin mucha relevancia, fue la trombocitopenia.
Solamente el 5% de los pacientes infectados tuvo un recuento de plaquetas < 100.000/uL . La ISTH
(sociedad internacional de trombosis y hemostasia) recomienda determinar el TP en todos los
pacientes positivos, pero no el TPPA. (8)

Hasta donde sabemos, la hematoquecia no tiene ninguna relación estrecha dentro del curso de la
enfermedad ni tampoco como una secuela importante de la misma. Se hace importante énfasis en las
secuelas pulmonares, obviamente por ser los síntomas predominantes y clásicos de la enfermedad,
ademas de ser los que mas ponen en riesgo la vida del paciente. Creemos, que la mala absorción
conllevo a un deficit de la vitamina K, alterando consigo procesos de coagulación. Todo lo anterior,
sumado a los procesos inflamatorios y el resto de alteraciones propias de la enfermedad y lo
documentado a nivel gastrointestinal, pudo llevar a la hematoquecia autolimitada del paciente, que no
tuvo explicación lógica, mas que vincularla con una secuela por COVID-19.

Sumado a todo lo anterior, revisamos esquematizadamente varios reportes de caso a nivel global,
llamándonos la atención el caso de una paciente en Indonesia, quien acude al servicio de urgencias de
su zona residencial por presentar dolor torácico retroesternal que se irradiaba a epigastrico
ademas de sensacion de dificultad para respirar de 4 horas y media de evolución aproximadamente.
Ordenan una placa de tórax donde evidencian aumento de la marcación vascular, ángulo
costofrenico derecho embotado y opacidades periféricas bilaterales sugestivas de neumonía.
Posterior a lo anterior iniciaron tratamiento antibiótico.

Desde el dia del ingreso hasta el sexto día de tratamiento hospitalario, los síntomas
gastrointestinales fueron persistentes concomitante a estos y de lenta evolución los respiratorios
fueron mejorando, quejándose a ese momento solamente de tos seca intermitente, sin dificultad
respiratoria, con SaO2 de 96% y Fio2 del 21%. Sobre el séptimo día y con casi toda la
sintomatología resuelta, tuvo su primera evacuación intestinal, dando como referencia a que se vio
bastante afectada la mucosa gástrica, pero este paciente se vio afectado durante el curso natural de la
enfermedad.

Conjunto con lo anterior y lo evidenciado en nuestro reporte de caso, los síntomas gastrointestinales,
antes y durante de los síntomas cardinales de una infección por COVID19 como lo son los
respiratorios, pueden elevar la posibilidad de una fuerte sospecha de manera temprana en pacientes

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infectados previamente diagnosticados sea cual sea la forma de confirmarlo, aunque, como
anteriormente relatamos, es poco frecuente; en un estudio multicentrico en china, el dolor abdominal
general, la distensión, nauseas, vomitos y deposiciones diarreicas abundantes, solo ocurrieron en el 2%
al 3.9%de los pacientes infectados, respectivamente. (12)

Lo que la literatura ha indicado, es que el tiempo de la enfermedad se ha visto prolongada cuando

los pacientes tienen repercusiones gastrointestinales en comparación con los que no. Por lo
anteriormente relatado y teniendo en cuenta el caso anterior donde los síntomas intestinales fueron
el punto clave en la paciente, haciendo parte del transcurso natural de la enfermedad hasta su
posterior resolución, pensamos que nuestro reporte de caso es único hasta el momento, ya que
damos como sentado, que la naturaleza de la presentación clínica de nuestro paciente fue, como su
titulo lo dice, en fase de resolución.

Conclusion

Como conclusión, los síntomas gastrointestinales y las secuelas de este aparato tras la infección por
el virus han sido pobremente documentadas, dado que los síntomas mas importantes son los
respiratorios. Esperamos que mas adelante se documente mas información sobre casos como estos,
para tener mayor conocimiento frente a la enfermedad. Hacemos de este reporte de caso, un
acercamiento a la verdadera razón, explicada desde el punto de vista fisiopatologico, del por qué del
cuadro clínico presentado por nuestro paciente, llamándonos la atención que fue en su fase de
recuperación.

Acknowledgements

Agradecemos especialmente al paciente por brindarnos amplia información sobre su cuadro clínico y
ser tan especifico cronológicamente con los eventos ocurridos, sabemos que es muy importante tener
claro esta parte.

References

1. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel
coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497-506.

2. Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases
of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020;395(10223):507-13.

3. Li Q, Guan X, Wu P, Wang X, Zhou L, Tong Y, et al. Early transmission dynamics in Wuhan, China, of novel
Coronavirus-infected pneumonia. N Engl J Med. 2020;382(13):1199-207.

4. Zhu N, Zhang D, Wang W, Li X, Yang B, Song J, et al. A novel Coronavirus from patients with pneumonia in
China, 2019. N Engl J Med. 2020;382(8):727-33.

5. Lu R, Zhao X, Li J, Niu P, Yang B, Wu H, et al. Genomic characterisation and epidemiology of 2019 novel
coronavirus: implications for virus origins and receptor binding. Lancet 2020;395(10224):565-74.

7 of 10
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6. Ren L-L, Wang Y-M, Wu Z-Q, Xiang Z-C, Guo L, Xu T, et al. Identification of a novel coronavirus causing
severe pneumonia in human: a descriptive study: A descriptive study. Chin Med J (Engl). 2020;133(9):1015-24.

7. Parra Izquierdo V, Flórez Sarmiento CF, Romero-Sánchez MC, García del Risco F. Síntomas gastrointestinales
en la enfermedad por COVID-19 y sus implicaciones en enfermedad inflamatoria intestinal. Rev Colomb
Gastroenterol. 2020;35(Supl. 1):45-55.

8. Guías: COVID-19 y trastornos de la hemostasia. Parte 1 [Internet]. Empendium.com. [citado 28 de enero de

2021]. Disponible en: https://empendium.com/manualmibe/covid19/244298,guias-covid-19-y-trastornos-de-la-
hemostasia-parte-1

9. Choi M, Aiello EA, Ennis IL, Villa-Abrille MC. The RAAS and SARS-CoV-2: A riddle to solve. Hipertens
Riesgo Vasc. 2020;37(4):169-75.

10. León Gómez J, Gómez Aldana AJ, Tapias Mantilla ML. Implicaciones hepáticas en la pandemia por COVID-
19. Rev Colomb Gastroenterol. 2020;35(Supl. 1):30-6.

11. Páramo JA. Respuesta inflamatoria en relación con COVID-19 y otros fenotipos protrombóticos. Reumatol
Clin [Internet]. 2020; Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.reuma.2020.06.004

12. Azwar MK, Kirana F, Kurniawan A, Handayani S, Setiati S. Gastrointestinal presentation in COVID-19 in
Indonesia: A case report. Acta Med Indones. 2020;52(1):63-7.

Attachments

Coproscopico del paciente, donde se evidencia lo anteriormente relatado.

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Prueba COVID-19.

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Consentimiento informado.

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