TUBERCULOSIS Y LEPRA

INTRODUCCIÓN

¿Qué es la tuberculosis?
La tuberculosis es una enfermedad causada por Mycobacterium tuberculosis, una bacteria que casi
siempre afecta a los pulmones, aunque puede afectar a cualquier órgano o tejido del cuerpo. Es
curable y prevenible. La tuberculosis se transmite de persona a persona a través del aire. Es
acidorresistente.

¿Qué es la lepra?
La lepra es una enfermedad infecciosa crónica causada por Mycobacterium leprae, un bacilo
acidorresistente con forma de curva. Afecta principalmente a la piel, los nervios periféricos, la
mucosa de las vías respiratorias altas y los ojos. La lepra es una enfermedad curable.

TUBERCULOSIS
GRANULOMA TUBERCULOSO

• Que es un granuloma primero de todo: Los granulomas parecen ser un mecanismo defensivo
que incentiva al cuerpo a "aislar" a los invasores extraños, como bacterias u hongos, para
evitar que se propaguen. Los granulomas se encuentran en determinados procesos
patológicos; es importante reconocer el patrón de los granulomas por el número limitado de
procesos que los producen. En presencia de una respuesta de linfocitos T persistentes frente
a determinados microbios, las citocinas derivadas de los linfocitos T son responsables de la
activación crónica de los macrofagos y la formación del granuloma.

• La tuberculosis es el prototipo de enfermedad granulomatosa provocada por una infección y

siempre se debería descartar como causa cuando se identifiquen granulomas. En esta
enfermedad, el granuloma se conoce como tubérculo.

• La infección por tuberculosis produce una respuesta de hipersensibilidad tardía con

formación de granulomas, que secuestran los bacilos e impiden su diseminación, pero
también ocasiona lesiones tisulares (necrosis caseosa) y fibrosis.

DESCRIPCIÓN DEL GRANULOMA

• Granuloma caseoso (tuberculo): foco de macrofagos activados (celulas epitelioides)

revestidos por fibroblastos y linfocitos, ocasionales células gigantes de Langans, zona con
necrosis central con material amorfo granular, recubierta de células histiocitarias (es un tipo
de células inmunitaria, destruye sustancias extrañas para proteger al cuerpo) con disposición
epitelioide; bacilos acidorresistentes. En algunos casos puede verse fibrosis y
calcificaciones.
RECONOCIMIENTO

El bacilo de Koch es el causante de la tuberculosis.

Se puede utilizar cualquier fijador, aunque se deben evitar los fijadores a base de alcohol porque
tiende a remover el material lipídico del bacilo volviéndolo no ácido- resistente.
La técnica para reconocimiento de este bacilo es Ziehl-Neelsen.

MÉTODO DE ZIEHL- NEELSEN PARA BK

Técnica:
1. Desparafinar e hidratar la lámina a investigar y un testigo positivo.
2. Fucsina de Ziehl filtrada sobre la lámina, calentando sobre la llama del mechero emitiendo
vapores durante 5 minutos; cuidar que no entre en ebullición. (el calor también favorece la
entrada del colorante al bacilo).
3. Dejar enfriar y enjuagar con H2O corriente.
4. Decolorar con ácido clorhídrico al 0,5% en alcohol 70 hasta que quede rosado palido.
5. Enjuagar con H2O corriente y luego H2O destilada.
6. Azul de metileno al 0,5% durante 2 minutos.
7. Lavar con H2O corriente, deshidratar y montar.

Resultados:
- Bacilos de Koch: ROJO BRILLANTE.
- Fondo: AZUL.
- Eritrocitos: ROSADO PÁLIDO.

Es dificultoso hacer entrar un colorante a través de la pared lipídica del bacilo, pero una vez que se
logra, el microorganismo es resistente a la pérdida de ese colorante cuando se lo trata de decolorar
con ácidos y alcoholes.
La técnica consiste entonces en forzar al colorante fucsina básica fenicada a entrar dentro de los
bacilos. El colorante que pueda haber coloreado otras estructuras es extraído con alcohol-ácido.
Fundamentos:
– En el segundo paso vemos la coloración con fucsina básica fenicada de Ziehl. Se cubre la
lámina con esta solución filtrada y se calienta hasta la emisión de vapores sin dejar hervir.
La solución del colorante contiene fenol que actúa como transportador de la fucsina y
facilita su solubilidad en los lípidos de la pared de los bacilos. El calor también favorece la
entrada del colorante al bacilo.
– El tercer paso consiste en dejar enfriar la lámina, lavarla y proceder a la decoloración de la
misma con una solución de HCl en alcohol hasta que la lámina quede prácticamente incolora
o rosado pálido. En este paso se decoloran todas las estructuras tisulares excepto algunas
que quedan de color rosa palido (ej: globulos rojos). El bacilo de Koch debido a su pared
lipidica resiste los efectos de la decoloración con alcohol-ácido y permanece teñido de rojo.
– Como paso final, se hace una coloración de fondo con azul de metileno acuoso para dar
contraste a la preparación.

Los bacilos se ven entonces como bastones delgados, a veces curvos, raramente ramificados,
aislados o agrupados en grumos de 2 a 5 micras de largo y 0,5 a 1 micra de ancho. Pueden presentar
gránulos intracitoplasmáticos que los hacen aparecer como fragmentados.

Pueden haber errores en esta técnica debido a la presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes no
patógenos, algunas drogas, etc.

Tenemos algunas técnicas más para identificar los bacilos de Koch, como el método de Kinyoun ,
método de Weiss, método de Biot o métodos fluorescentes.
 HEMATOXILINA- EOSINA

• En cortes histológicos teñidos con HE, las bacterias se colorean con hematoxilina pero
quedan muy enmascaradas dentro de los tejidos circundantes. Por lo tanto, esta técnica es de
escaso valor para detección e identificación bacteriana, salvo en casos en los que las
bacterias están en grandes cantidades, como por ejemplo en abscesos.

• Se necesitan entonces coloraciones especiales que enfaticen o destaquen a las bacterias sin
teñir, o tiñendo de manera distinta, los tejidos adyacentes.

DISTRIBUCIÓN DE BACILOS DE KOCH

La transmisión del bacilo tuberculoso ocurre

más frecuentemente por vía aerógena, a través
de microgotas que se producen y expelen al
toser, estornudar o aún al hablar. Partículas
con un diámetro de 1 a 5 m pueden atravesar
el tracto respiratorio superior, depositarse en
el pulmón, e iniciar la infección. Las
micobacterias pueden también causar
infección al ingresar al huésped a través de
micro lesiones cutáneas. Esta puerta de
entrada reviste importancia en la
contaminación accidental con M. tuberculosis
del personal médico, paramédico y de
laboratorio, aunque la mayor parte de los
casos de tuberculosis en los equipos de salud
se da por transmisión aerógena. El personal
que trabaja con bovinos también puede
adquirir M. bovis al manejar animales
infectados. Otra puerta de entrada es la
gastrointestinal, que cobra importancia
cuando se ingieren las micobacterias
presentes en materiales contaminados, como
en utensilios de mesa, o cuando se consumen productos no pasteurizados derivados de bovinos
enfermos.

La tuberculosis puede afectar a cualquier órgano, pero dado que la vía de ingreso más frecuente es
la inhalatoria, la presentación más habitual de la enfermedad es la pulmonar.

● Primera etapa: establecimiento. Las micobacterias inhaladas transitan a través del tracto
respiratorio superior y se depositan en el pulmón. Los macrófagos alveolares son las células
que inicialmente fagocitan a las micobacterias en un proceso en que intervienen una
variedad de receptores.

La estimulación de estos receptores induce la la fagocitosis de la micobacteria por

macrófagos alveolares células dendríticas y fagocitos derivados de los monocitos circulantes
que llegan al sitio de infección. El impacto de los respectivos ligandos bacterianos sobre
estos receptores producen en general la liberación de citoquinas e interleuquinas
proinflamatorias, especialmente IL-12. Los TLRs juegan un crucial papel en el
reconocimiento innato de componentes micobacterianos en el estadío inicial de la
tuberculosis.

Una vez fagocitadas, las micobacterias se alojan dentro de los fagosomas. Los sulfátidos de
la envoltura bacteriana y el amoníaco producido por la bacteria impiden la fusión de los
lisosomas con los fagosomas, por lo que las micobacterias no son atacadas y así pueden
replicarse dentro de los fagosomas. Aunque eventualmente algunos lisosomas llegan a
fusionarse con los fagosomas, la bacteria se protege del ataque de aquellos componentes
oxidantes antibacterianos cambiando el pH intrafagolisosomal también por liberación de
amoníaco. La inmunidad innata del hombre contra M. tuberculosis se pone de manifiesto
inicialmente en el sitio de infección a través de la actividad de un reducido número de
células NK que arriban al sitio de infección. Estas actúan contra fagocitos que han
internalizado micobacterias y que comienzan a expresar moléculas de superficie marcadoras
de activación. Pasados los 7 a 10 días desde el ingreso de la micobacteria al pulmón, lo que
ocurra luego dependerá de las características de la cepa de M. tuberculosis infectante, del
tamaño del inóculo y de la condición inmunitaria del huésped. Cepas poco virulentas, en un
inóculo de escasa magnitud, normalmente son eliminadas en este estadío y la infección es
abortada. Micobacterias de alta virulencia en un inóculo de mayor magnitud en un huésped
susceptible (sin inmunidad adquirida contra la micobacteria) no pueden ser contenidas y el
huésped no podrá detener la replicación intracelular de las micobacterias.

● Segunda etapa: replicación intracelular. Pasados los 7 a 10 días, M. tuberculosis continúa

su replicación intracelular evadiendo los mecanismos de defensa del huésped. Con el
tiempo, algunos macrófagos se destruyen por acción de las células NK, ya sea por
mecanismos de apoptosis o de citotoxicidad. Las micobacterias viables liberadas son re
captadas por otros macrófagos y por fagocitos derivados de monocitos. Estas células y
linfocitos T comienzan a acumularse en el sitio de infección debido a la liberación de IL-8 y
otros factores quimiotácticos liberados por macrófagos y fibroblastos. Como los macrófagos
inicialmente no se activan, no pueden degradar a las micobacterias y tanto ellos como las
células dendríticas fallan en la presentación antigénica.

Hacia el fin de la tercera semana de evolución de la infección, algunos macrófagos se

activan en la lesión primaria incipiente y, junto con las células dendríticas, ejecutan la
presentación de antígenos micobacterianos a los linfocitos T. Más quimiotácticos son
liberados y se observa una acumulación cada vez mayor de monocitos y linfocitos T en el
sitio de infección.
● Tercera etapa: diseminación. Un número de macrófagos activados se fusionan entre sí a
través de moléculas de adhesión, como ICAM-1 y forman células multinucleadas gigantes.
La formación de células multinucleadas representa visualmente una activa defensa del
huésped contra las micobacterias. Algunas micobacterias escapan del sitio inicial de
infección y migran hacia los ganglios linfáticos regionales, donde son recaptadas por otros
macrófagos. Vuelven a producirse en ese nuevo sitio ciclos de replicación micobacteriana y
ruptura celular y, al cabo de un tiempo, algunas micobacterias pasan a circulación para luego
ser capturadas por células fagocíticas tanto circulantes (monocitos) como de cualquier sitio
del organismo. De esta manera, las micobacterias se diseminan, cuando todavía no se han
generado niveles significativos de inmunidad adaptativa. En cada sitio donde unas pocas
micobacterias se establecen, comienza a formarse una nueva lesión. El grado de evolución
de las lesiones es independiente entre sí, debido a que los niveles de inmunidad adquirida
son todavía muy bajos o inexistentes. Al cabo de 3 a 4 semanas desde el comienzo de la
infección, ya existe un alto número de microlesiones en distinto estado de evolución,
semejantes a la lesión inicial del sitio del inóculo. En cada lesión, el reconocimiento de M.
tuberculosis por las células fagocíticas va conduciendo lentamente hacia la activación
celular y la producción de más citoquinas, que llevan a su vez a mayor activación celular y a
la producción de aún mayores cantidades de citoquinas dentro de un complejo contexto
regulatorio. Las cantidades relativas de estas citoquinas en el sitio de infección determinan
la magnitud de la reacción inflamatoria y la ulterior evolución de la enfermedad tuberculosa.

Las micobacterias que llegan a la circulación más frecuentemente alcanzan la región apical
pulmonar y en menor grado los riñones, áreas vasculares esqueléticas, epífisis óseas, sistema
nervioso central y ganglios linfáticos, donde por último generarán focos metastásicos. Todas
las lesiones progresan lenta pero irremediablemente, dado que durante las primeras semanas
de la infección el huésped no vacunado literalmente carece de defensa específica contra la
micobacteria tuberculosa. Hasta aquí el paciente puede permanecer asintomático o sólo
sufrir síntomas leves no específicos.

● Cuarta etapa: daño tisular. Al cabo de 4 a 6 semanas desde el ingreso de la micobacteria

tuberculosa y cuando la masa de linfocitos en presencia del antígeno es suficientemente
numerosa en el sitio donde la bacteria se replica activamente, comienzan a manifestarse los
efectos de la inmunidad adquirida contra antígenos micobacterianos. A medida que la
reacción inmune se hace más intensa, desde el punto de vista macroscópico, en el sitio de
infección se producen zonas de necrosis central rodeadas de una corona de células
mononucleares, a su vez rodeada de tejido fibroso inducido por otros factores liberados por
los macrófagos activados. La lesión aumenta de tamaño, la región central se necrosa y forma
un tubérculo blando característico. Este consiste en un granuloma de tamaño microscópico,
ricos en macrófagos, linfocitos y células epitelioides. En el centro del tubérculo, se
acumulan detritus celulares, micobacterias y productos de exudación, formando un
contenido de color blanquecino, con apariencia de queso blando. De allí el nombre caseum
que se da al material del tubérculo y de necrosis caseosa al proceso por el cual tal material se
forma.

LEPRA

● La lepra, denominada también enfermedad de Hansen, es una infección granulomatosa

crónica que afecta a los tejidos superficiales y los nervios periféricos del hombre, no es
hereditaria, endémica (Que afecta habitualmente) en muchos países.
● Producida por el Mycobacterium leprae, de período de incubación variable, generalmente 5
 y 9 años y cuyas manifestaciones clínicas e histológicas están dadas en forma de espectro
por la respuesta inmunológica del huésped ante el microorganismo invasor, siendo un
extremo del espectro la forma lepromatosa difusa y el otro extremo la forma limitada,
benigna, la lepra tuberculoide.
● Es un bacilo acidorresistente.
● Es un organismo parecido a un bastón, recto o ligeramente curvo con lados paralelos y
extremos redondeados.
● 5 a 8 micras de largo y 0,3 a 0,5 micras de ancho. Al igual que otras micobacterias se divide
por división binaria.
● Gram positivo.
● Este germen no ha podido cultivarse en medios artificiales ni tisulares, pero puede ser
propagado por algunos animales como el armadillo, el chimpancé y el ratón, lo que ha
facilitado estudios inmunológicos, genéticos y de tratamiento.
● Su diagnóstico es sencillo y su curación es posible si se diagnostica de forma precoz y se
trata de manera correcta. Si no es así, esta enfermedad puede causar graves lesiones y
mutilaciones, deformidades que han producido el rechazo de estos enfermos en todas las
sociedades desde tiempos bíblicos.

Clínica

Esta enfermedad presenta un amplio espectro de manifestaciones histológicas y clínicas dada la

gran variabilidad de la respuesta inmunitaria frente a la infección por M. leprae:

● Lepra precoz o indeterminada

Las lesiones de esta forma de lepra se limitan a la piel y se diagnostican durante la exploración
física de los contactos de pacientes con lepra conocida.

● Lepra tuberculoide

La lesión inicial de este tipo de lepra suele ser una mácula hiperpigmentada muy bien delimitada e
hiperestésica. Más adelante, esta lesión aumenta de tamaño por expansión periférica y sus bordes
adquieren un aspecto elevado y circinado o con circunvoluciones. A su vez, la zona central presenta
atrofia y depresión. Las lesiones son anestésicas y presentan pérdida de los órganos cutáneos
normales, como glándulas sudoríparas y folículos pilosos. La afección nerviosa puede causar atrofia
muscular, especialmente en los músculos de las manos y pies
Imagen 10x de H-E. Se observan macrófagos y linfocitos, en acúmulos alargados (flechas
negras) siguiendo el trayecto de las estructuras nerviosas (flechas blancas).

Tinción de Ziehl-Neelsen. Se observan múltiples BAAR principalmente extracelulares (flecha

negra) y algunos intracelulares formando agrupaciones denominadas “globi” (flecha blanca).
 ● Lepra lepromatosa

En esta forma las lesiones cutáneas son extensas y simétricas. Suele tratarse de máculas, nódulos,
placas o pápulas. Las localizaciones más frecuentes son la cara (mejillas, nariz, cejas), pabellones
auriculares, muñecas, codos, nalgas y rodillas. Es frecuente la pérdida de las partes laterales de las
cejas y, en estadios avanzados, la piel de la cara y de la frente presentan engrosamiento y
arrugamiento (facies leonina), mientras que los lóbulos de los pabellones auriculares aumentan de
tamaño y muestran un aspecto de péndulo.

Histológicamente las lesiones se caracterizan por la existencia de reacción granulomatosa difusa

con presencia de macrófagos, células espumosas (de Virchow o células de la lepra) y abundantes
masas intracelulares de bacilos que adoptan una morfología esférica (globos). En estos casos no se
observan células gigantes.

Histología

Se caracteriza por la presencia de un infiltrado macrofágico difuso con la presencia de una zona
subepidérmica indemne. Estos macrófagos tienen diferentes grados de vacuolización y están
repletos de grandes masas de bacterias que se diseminan por vía hemática o linfática y alcanzan a
todos los órganos, excepto pulmones y sistema nervioso central. En los granulomas lepromatosos
inmaduros se puede observar un granuloma macrofágico puro con escasa vacuolización. Los
nervios están infiltrados pero reconocibles. La carga bacilar es intensa. La reacción de Mitsuda es
persistentemente negativa. La reacción con antígeno soluble es negativa y las pruebas in vitro de
inmunidad celular están ausentes. Hay gran cantidad de Ac, los cuales se han detectado por
numerosos métodos I.F. indirecto, ELISA, etc.
CÉLULAS DE VIRCHOW

Técnica de WADE -FITE

Como el M.Leprae es un parásito intracelular , lo más probable sería encontrarlo en los macrófagos
situados alrededor de la red vascular subcapilar superficial de la piel.Los macrófagos perivasculares
presentan para este bacilo el inconveniente de ser zonas de máxima exposición a las defensas
inmunológicas, por lo que buscará localizaciones protegidas o menos expuestas tales como los
nervios superficiales donde la respuesta inmune es más lenta.

Fijación y Procesamiento:

No hay fijador ideal para piel con caso de lepra, se recomiendan los fijadores a base de Mercurio
por su preservación en detalles citológicos, sin reaccionar al colágeno.

TÉCNICA

1. Desparafinar en mezcla xilol-aceite en porción 2:1 (dos baños de 10¨min cada uno).

2. Escurrir las láminas y secar bien con papel de filtro.

3. Lavar con agua corriente durante 5 min.

4. Fucsina de Ziehl a temperatura ambiente 20 min.

5. Lavar con agua corriente.

6. Decolorar con H2SO4 al 5% hasta color rosa pálido.

7. Agua corriente 10 min.

8. Hematoxilina de Mayer 10 min.

9. Virado en agua corriente 10 min.

10. Secar las láminas con papel filtro y colocarlas en la estufa de 10 a 15 min.

11. Montar directamente en bálsamo sin pasar por xilol.

Resultados:

- Basilos de Hansen: ROJO BRILLANTE.

- Núcleos: AZUL VIOLETA.

DISTRIBUCIÓN DE BACILO DE HANSEN EN LAS LESIONES, MODOS DE

AGREGACIÓN DE LOS BACILOS

Bacilo de Hansen

TAXONOMÍA:

Orden: actinomycetales.

Familia: mycobacteriáceas.

Género: mycobacteria.

Es un organismo parecido a un bastón, recto o ligeramente curvo con lados paralelos y extremos
redondeados, de 5 a 8 micras de largo y 0,3 a 0,5 micras de ancho. Al igual que otras micobacterias
se divide por división binaria.

Si se realizan biopsias de piel, que mostró una inflamación granulomatosa en la dermis reticular.
Los granulomas estaban constituidos por macrófagos, sin caseificación y con infiltrado linfocitario,
perifocal. Se distribuyen, principalmente, alrededor de los vasos sanguíneos y también de filetes
nerviosos, con extensión de linfocitos al endoneuro.

Se caracteriza por la presencia de un infiltrado macrofágico difuso con la presencia de una zona
subepidérmica indemne. Estos macrófagos tienen diferentes grados de vacuolización y están
repletos de grandes masas de bacterias que se diseminan por vía hemática o linfática y alcanzan a
todos los órganos, excepto pulmones y sistema nervioso central.

La temperatura óptima para su reproducción está entre 27 y 33 °C, lo que explicaría su predilección
por las áreas más frías del cuerpo como son la piel, los nervios periféricos y la mucosa de la vía
aérea superior.

En la piel se encuentra preferentemente en los macrófagos, donde, en pacientes sin una respuesta
inmune celular, evita ser digerido por la célula, multiplicándose hasta formar grandes masas de
bacilos, que finalmente producen rotura de la membrana celular. En el tejido neural se ubica en las
células de Schwann, donde puede permanecer por largo tiempo sin estimular una respuesta inmune
(sitio de protección inmunológica)

Se cree que la diseminación ocurriría por vía respiratoria, de manera similar a la tuberculosis, ya
que la secreción nasal de los enfermos multibacilares no tratados contiene gran cantidad de bacilos.

Aparecen nódulos subcutáneos dolorosos e inflamados, generalmente en grupos. Cada nódulo tiene
una duración de una o dos semanas. El cuadro se suele acompañar de fiebre, adenopatía linfática y
artralgias.

Las lesiones cutáneas preexistentes muestran eritema y tumefacción, y pueden aparecer nuevas
lesiones. La llegada de linfocitos a las lesiones preexistentes continúa con edema.

A veces aparece el denominado fenómeno de Lucio, caracterizado por arteritis que se presenta en
casos de lepra lepromatosa infiltrativa difusa y no nodular. Se parece a otras formas de vasculitis
necrotizante.

Biopsia de piel que muestra infiltración por células mononucleares y agrupaciones de bacilos
acidorresistentes (en rojo). Coloración de Ziehl-Nielsen. En los frotis coloreados por
Ziehl-Nielsen se determinan el índice bacteriológico y el índice morfológico.