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t. Aflo 2017 4. Numero d« rormul*rk>
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. Niimero da IdenliricaclAn Trlbul*rla (NIT | S. DV. 11. Apellidos y nombres o RazAn Sodfll

360526809 1 LAS. ELECTROMEDICINA S.A.S

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860062053 6 AGENCIA DE ADUANAS LIBREXPORT LIDA NIVEL 1 26 0475

29. NOmaro doojmanlo d» IdenllflcadAn 50. Apflllidos y nombiss

80222943 MLBUENA VALBUENA CESAR CAMILO

31. Clflno p2. Tlpo doclamcldn 33. Cod. 3*1.No.Formul>irio Anlorior 35 Arto - Mas - Die 36. Cod. Admdn. 37. DodaradAn d« Exporfaddn )8 AiV> - Mas - Dla 39. Cod. AdmiSo
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3omplemenlarlo Suplemenlarlo t meses •ago da la cuola de origan XXX
S 9018901000 C100 XXXX
xx xx XX XX 215
16 Forma de pago 39. Tipode 70. Cod. pals 71. Peso bruto kgs. dcms 2. Peso nefo kgs. dcms. p1 CAdigo 74. No. buMos p5. Swbparlidas 176. Cod. unldad p 7. Canlidad dcms.
la la Impodaddn mportadAn xxnpra 157.5 141 15 1
Inornerdal
I5.no
01
78.Vakx FOB USD
01 351
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Total a pagar con esta
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14. Valor aduana USD 55. Cddlgo reglslro
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17. Cod. ofldna 16. AAo 99 Programa No 10. CAd Inlemo del Produelo 6 0 0
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3 2017 XXXXXXXXXX 0 Total 0
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^asplodAnd^aTiwcanctesINolnici^aXscrteciAn da las mercandas s importer con to seAaladO an ei arancel do aduanas an la »vbparlida.Maj'ce!ajte^.lQStog. seriates v olrosl IS' e'-campo es insiilicienle. continue al respa Mode

isle lormulario)

0.0:0-358-17; SEGUNDO PARCIAL; REGISTRO DE IMPORTACIONES: 2192176'!, VIGENTE HASTA: 201R-03-22; FARRICA SHENZHEN MINDRAY BIO- MED!
CAT, ELECTRONICS CO., LTD CON DOMICILIO EN CHINA, MERCANCTA NUEVA; REGISTRO SANJTARIO TNV1MA: 2010EBC-0005463; VIGENTE HASTA: ?0?0
-03-31; EXPEDIENTE: 2001-1779. PRODUCTO DEFIBTLLATOR/ MONITOR, MARCA: MINDRAY; MODELO: BEMF.HEART D3; REF. 06SZB-PA001 A; PARTE MIIMF.
20: 0652B-PA0019; USO 0 DESTINO: EQUIPO PARA TRATAMTENTO TNICTAL DE LA FTBPTLACT6m VENTRICULAR Y LA TATTCARDTA VENTRICULAR EN PA
IIENTES QUE ESTAN SIN PULSO Y NO RESPONDEN PARA LA TERMINACION DE LA FIBRILACTON AURTCULAP. CANT. Ifi NNI DANES; PAtS DE OPTGF.N
CHINA; SERIALES: EL-73033860; EL-73033R61; EL-73033862; EL-73033863; EL-73033864; EW3033865^Lj^30a3jgonanga^
129 Fecha XXXX XX XX
127. Valor psgot snlerlorsi: 0 128 Redbo ofldal de paqo snlerior No. XXXXXXXXXXXXXXX

131. Espacio reservado uso eitclusivn Umslerio de Relaciones Fxleriores 13? No. Aceplacidn rteclaracion
I30. Espacio reservado DIAN. AcluackSn aduanara
islado de tevanla: Levanle automSIlco
332017000830618
To hay decteraddn posledor 133 Fehn 2017 06 08

1136 Nombre
35. Fecha funcionario responsahle
534. Levania No. 03201 7000649881 137.C.C No.

2017-06-08
-irma declarante 997. Espacio exclusive) para el sello 980. Pago Total $
de la entidad recaudadora 0
(Fecha efecliva de la Iransaccidn)
996. Espacio paia Numero autoadhesivo

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regislradora al dorso de esle lormulario 91003015949991
Fecha de Impresidn: 2017-06-08 13:23:45
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Ueclaraci6n de
Imporlacion
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105. ConlinuackSn descripcldn mercanclas (Inckiya niaica*. sedates y olios)

U6o; EL-73033867; EL-73033868; EL-73033869; EL-73033870; EL-73033871; EL-73033872; EL-73033873; EL-73033874; OTRO NUMERO: 120828
91; ESPEC1EICACIONES DE CORRIENTE: 100-240V 50/60 HZ 1.8-0.8A; •PARA SU NORMAL FUNCIONAMIENTO DE COMPONE DE: ELECTRODOS PARA DE
IFlBRiLADOR; REF. MR60; LOTE: 170313-0973; FECHA DE EXPXRAClON: 2020-03-13; OTRO NUMERO: 19005531500294; PARTE NUMERO: 0010-10-12
■I67>2EA*;GEL PARA ELECTRODOS; PARTE NUMERO: 0000-10-10775; EXTERNAL PADDLES- PALETAS EXTERNAS; REF. 0651-30-77001; SERIAL: DGB7
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1/3112968; DGB73112969; DGB73112970; DGB73112971; DGB73112972; CABLE ECG; MODELO: EV6201; PARTE NUMERO: 0010-30-42719; LOTE: 3
14488170304; CABLE 5 LATIGUILLOS; MODELO: EL6501B; PARTE NUMERO: 0010-30-42735; LOTE: 314488170303; CABLE PARA ELECTRODOS CON RES
1STENCIA DE PRUEBA; PARTE NUMERO; 115-006578-00; BATER1A LI-ION; SERIALES: DSH031703-00342; DSH031703-00043; DSH031703-00236; DS
1031703-00192; DSHD31703-00317; DSH031703-00102; DSH031703-00309; DSH031703-001B1; DSH031703-00217; DSH031703-00050; DSH031703-
J 0 0 4 7; DSH031703-00056; DSH031703-00044; DSH031703-00565; DSH031703-00569; MODELO: LI241001A; ESPEC1F1CACIONES DE CORRIENTE: DC
14.8V 3000MAH 44.4 WH; .REF: 022-000047-00; ROLLOS DE PAPEL PARA DESFIBRILADOR; PARTE NUMERO: A30-000001-*3EA*/DESCRIPCIONES MINI
"IAS BEGUN RESOLUCION 057 DEL 13 DE ABRIL DE 2015./XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
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