DECLARACIÓN DE CONTENIDO DE ALERGÉNOS Y OTROS INGREDIENTES

EN EL PRODUCTO, MATERIAS PRIMAS, MATERIAL DE EMPAQUE Y

PROCESOS.

Nombre del Proveedor Fecha:

Nombre Materia Prima:

De acuerdo a requerimientos, declaramos de manera explícita mediante el llenado del siguiente formulario, que los
ingredientes potencialmente alergenos no están incluidos en el producto. El análisis contempla Materias Primas,
Material de empaque, Formulación y Procesos, a lo largo de toda la cadena de producción y comercialización, de
modo de construir al control total de productos potencialmente alérgenos.

Proporción
Declaración
en Materia Declaración Riesgo de Incidencia
Grupo Alérgenos o Ingrediente de Uso
Prima Final de trazas (1)
(Sí/No)
(ppm o %)
Mantequilla No    
Caseinatos No    
Grasa de mantequilla No    
Queso No    
Leche fermentada No    
Leche y Productos Suero de leche No    
Lácteos (A1) Leche en polvo No    
Proteína de leche
hidrolizada No    
Lactoalbumina No    
Margarita No    
Chocolate de leche No    
Albúmina No    
Huevo en polvo No    
Huevo No    
Huevos y Ponche crema No    
Productos de Simplesse No    
Huevos (A2) Yema de huevo No    
Clara de huevo No    
Mayonesa No    
Merengue No    
Proteína hidrolizada de
soya No    
Soya y Productos de Soya No    
Gritz de Soya No    
Nueces de Soya No    
Soya y Productos Harina de Soya No    
de Soya (A3) Leche de Soya No    
Proteína concentrada de
Soya No    
Salsa de Soya No    
Tofu No    
Lecitina de Soya No    
(1) Debido a limpieza insuficiente por limitaciones técnicas o factores eventuales por contaminación cruzada entre
líneas o áreas de procesamiento separadas
 DECLARACIÓN DE CONTENIDO DE ALERGÉNOS Y OTROS INGREDIENTES
EN EL PRODUCTO, MATERIAS PRIMAS, MATERIAL DE EMPAQUE Y
PROCESOS.

Proporción
Declaración
en Materia Declaración Riesgo de
Grupo Alérgenos o Ingrediente de Uso
Prima Final Incidencia de trazas (1)
(Sí/No)
(ppm o %)
Salvado de trigo No    
Harina de trigo No    
Trigo (Gluten) (A4) Goma de Trigo No    
Pan No    
Espelta No    
Proteína de pescado No    
Pescado (A5) Otros derivados de
pescado No    
Crustáceos o productos Crustáceos o Derivados. No    
derivados (A6) Derivados de crustáceos No    
Maní sin sal No    
Maní sin grasa No    
Proteina Hidrolizada de de
Maníes/ Productos de maní No    
Maníes (A7) Pasta de maní No    
Aceite de maní No    
Mantequilla de maní No    
Mazapán No    
Almendra No    
Avellanas No    
Mazapán No    
Harina de nueces No    
Pistachos No    
Castañas No    
Nueces (A8)
Macadamia No    
Extractos de nueces No    
Aceite de nueces (a
excepción de BHT) No    
Nuez Moscada No    
Otras nueces No    

Elementos Sulfitos (SO2) (10

sensibilizantes ppm o mayores) No    
Amarillo N° 5 (Tartrazina) No    
Cúrcuma No    
Caramelo No    
Colorantes Naturales
Caroteno, onoto. No    
Antocianínas No    
Colorantes Artificiales   No    
(De usar, indique cuál   No    
usa)   No    

Grupo Alérgenos o Ingrediente Declaración Proporción Declaración Riesgo de

 DECLARACIÓN DE CONTENIDO DE ALERGÉNOS Y OTROS INGREDIENTES
EN EL PRODUCTO, MATERIAS PRIMAS, MATERIAL DE EMPAQUE Y
PROCESOS.

en Materia
de Uso
Prima Final Incidencia de trazas (1)
(Sí/No)
(ppm o %)
Propionatos No    
Acido Benzoico No    
Benzoato de Sodio No    
Nitritos y Nitratos No    
Sulfitos No    
Preservativos y
Dióxido de Sulfuro No    
Resaltadores de Sabor
Sorbatos No    
Nisina No    
Dióxido de Carbono No    
Glutamato Monosódico No    
Sulfitos No    
Acelsulfame k No    
Edulcorantes Aspartame No    
Otro: No    
Sésamo No    
Semillas
Girasol No    
Organismos
Genéticamente No
Modificados      
(1) Debido a limpieza insuficiente por limitaciones técnicas o factores eventuales por contaminación cruzada entre
lineas o áreas de procesamiento separadas.

Nombre y Firma del

Representante de la Empresa:
 
Cargo:
 
Sello: