¿Usted está de acuerdo en otorgarnos su consentimiento informado y ser

parte de este estudio de investigación?

DOY MI CONSENTIMIENTO

NO DOY MI CONSENTIMIENTO

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 CUESTIONARIO: FACTORES ASOCIADOS AL NIVEL DE ANSIEDAD
DENTAL EN ADULTOS ATENDIDOS EN UNA CLÍNICA ODONTOLÓGICA
PRIVADA DE AREQUIPA, 2021

Por favor leer atentamente el siguiente cuestionario y responder de

manera verídica.

I. Factores asociados:

A) Factores sociodemográficos asociados

1. Genero.
( ) Masculino
( ) Femenino

2. Grupo Etario.
( ) Joven = 18 – 29 años
( ) Adulto = 30 – 59 años
( ) Adulto mayor ≥ 60 años

3. Estado civil
( ) Soltero/a
( ) Casado/a
( ) Divorciado/a
( ) Viudo/a
( ) Conviviente

4. Nivel Instrucción.
( ) Sin estudios
( ) Primaria
( ) Secundaria
( ) Superior (especificar en la pregunta 5)

5. Tipo de institución de egreso (solo si marco NIVEL DE INSTRUCCIÓN

SUPERIOR)
( ) Instituto particular.
( ) Universidad particular.
( ) Instituto nacional.
( ) Universidad nacional.

B) Factores clínicos asociados

6.¿Es usted fumador?

( ) Si
( ) No

7.¿Padece usted de Hipertensión Arterial (presión alta)?

( ) Si
( ) No
 8.¿Padece usted de Diabetes Mellitus?
( ) Si
( ) No

9.¿Padeció usted covid-19?

( ) SI
( ) No

II. Nivel de Ansiedad Dental

1. Si usted tuviera que ir al odontólogo mañana para una revisión, ¿cómo se

sentiría al respecto?
( ) Relajado, nada ansioso.
( ) Ligeramente ansioso.
( ) Bastante ansioso.
( ) Muy ansioso e intranquilo.
( ) Extremadamente ansioso (Sudado, taquicárdico, con sensación de
enfermedad grave.)

2. Cuando usted está esperando su turno en la sala de espera de la clínica

dental, ¿cómo se siente?
( ) Relajado, nada ansioso.
( ) Ligeramente ansioso.
( ) Bastante ansioso.
( ) Muy ansioso e intranquilo.
( ) Extremadamente ansioso (Sudado, taquicárdico, con sensación de
enfermedad grave.)

3. Cuando usted se encuentra en el sillón dental esperando mientras el

odontólogo prepara el taladro para comenzar a trabajar en sus dientes,
¿cómo se siente?
( ) Relajado, nada ansioso
( ) Ligeramente ansioso
( ) Bastante ansioso
( ) Muy ansioso e intranquilo
( ) Extremadamente ansioso (Sudado, taquicárdico, con sensación de
enfermedad grave.)

4. Imagínese que usted se encuentra en el sillón dental para realizarse una

limpieza dental y mientras usted espera, el odontólogo o higienista sacará
los instrumentos que serán utilizados para raspar sus dientes alrededor de
las encías, ¿cómo se sentiría?
( ) Relajado, nada ansioso
( ) Ligeramente ansioso
( ) Bastante ansioso
( ) Muy ansioso e intranquilo
( ) Extremadamente ansioso (Sudado, taquicárdico, con sensación de
enfermedad grave.)
5. Si a usted le van a inyectar con una aguja un anestésico local necesario para
su tratamiento dental ¿Cómo se sentiría?
( ) Relajado, nada ansioso
( ) Ligeramente ansioso
( ) Bastante ansioso
( ) Muy ansioso e intranquilo.
( ) Extremadamente ansioso (Sudado, taquicárdico, con sensación de
enfermedad grave.)