REGISTRO

Código: JU-SSO-STD-042.F05 PERMISO DE AISLAMIENTO, BLOQUEO Y ETIQUETADO

Versión: 1

Fecha de elaboración: 09/12/2020 Área: Seguridad y Salud Ocupacional

LOTOTO Aprobado por:
Solicitado por: (Supervisor responsable de Trabajo) Trabajo: Fecha:
(Nombre y Firma)
Empresa: Supervisor Responsable del Trabajo por parte de Marcobre: Dueño del área: Descripción del trabajo:

Nombre:

AISLAMIENTO, BLOQUEO, ETIQUETADO Y PRUEBA DE AUSENCIA DE ENERGÍA (LOTOTO)

Etiqueta del Dispositivo Posición Aislamiento Verificación de Ausencia de Energía Auditoría
Hora del
Ítem Candado N° Dispositivos o Equipos Aislados de Aislamiento Código de Caja Abierto /
Bloqueo Cero
(TAG) Cerrado Nombre del Líder de Aislamiento Firma Aislamiento Bloqueo Nombre del Oficial de Bloqueo Firma
Energía

10

11

12

13

LOTOTO Liberado por:

N° CORRELATIVO
(Nombre y Firma)
Supervisor Responsable del Trabajo: